ENSEÑANZA DE LA GERIATRIA EN LA ESCUELA DE MEDICINA

PEDRO PAULO MARIN LARRAIN*

* Profesor Auxiliar. Departamento de Medicina Interna. Jefe de Programa de Geriatría y Gerontología.

El número de personas de edad ha crecido rápidamente en casi todos los países del mundo. Los ancianos, con su tendencia presentar enfermedades físicas y mentales que pueden transformarse en enfermedades crónicas, muchas veces incapacitantes, significan un incremento en el gasto de la salud y un mayor uso de los recursos de salud y de los servicios sociales.

La mayoría de las subespecialidades en Medicina encuentran que una gran proporción de sus pacientes son ancianos y es esperable que esta tendencia aumente en los años venideros. Por lo tanto, es importante que todos los médicos y los profesionales de la salud sepan sobre el proceso de envejecimiento y sobre el diagnóstico y manejo de las enfermedades en los pacientes de edad. La Geriatría y la Gerontología son ahora enseñanzas esenciales de cualquier currículo de pregrado, aunque no son enseñadas en todas las Escuelas de Medicina.

Este trabajo fue extractado del informe emitido por la World Health Organization en 1983, en el cual se discute en detalle la enseñanza de la Geriatría y Gerontología en las Escuelas de Medicina. Los métodos para enseñarla varían ampliamente y dependen en gran parte de los recursos y del currículo disponible localmente. En este artículo describiré los principios generales, sin intentar detallar un programa específico de enseñanza.

¿Por qué Enseñar Geriatría?

La Geriatría ha sido definida como la rama de la Medicina Interna que se preocupa de los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales de las enfermedades en los ancianos. Esta definición es muy amplia y cubre, además del diagnóstico y tratamiento, los aspectos sociales y sicológicos de dichos pacientes y sugiere el uso de un equipo multidisciplinario de salud en el manejo de sus enfermedades. La función primaria de la Geriatría es el diagnóstico de las incapacidades que se han producido. El propósito es que, a través del tratamiento y de la rehabilitación, los pacientes mayores vuelvan a su estado previo y de este modo logren una máxima independencia para desenvolverse en la comunidad. También de importancia en la Geriatría es el cuidado de los pacientes en que el propósito anterior no es posible de lograr.

La Gerontología, en cambio, es la ciencia que estudia el envejecimiento. Puede ser desarrollada por científicos que pertenecen a diferentes áreas biológicas (bioquímicas, fisiólogos, sicólogos, sociólogos), como también por médicos. La Gerontología no se preocupa del cuidado de los pacientes, aunque en algunos países europeos se usan indistintamente los términos de Geriatría o Gerontología Clínica. La Gerontología puede ser enseñada como parte de un curso de Geriatría, ya que los que practican Geriatría deben por necesidad saber lo más posible de Gerontología. También puede ser parte de los ramos básicos y ser enseñado por fisiólogos u otros.

Cada vez es más claro que los médicos, salvo que sean pediatras y obstetras, van a encontrar una mayor proporción de pacientes de edad en su práctica diaria. No obstante, hasta hace pocos años la Geriatría no era incluida en los currículos de las Escuelas de Medicina. La Geriatría se ha desarrollado enormemente en los últimos 35 años y en muchos centros han comprendido que una Unidad de Evaluación Geriátrica es un recurso útil en la enseñanza de la Medicina.

Debido a esta toma de conciencia de la importancia de un buen cuidado de los ancianos, muchas organizaciones internacionales han recomendado un aumento de la enseñanza de la Geriatría. En 1976, The British Medical Association recomendó que cada Facultad de Medicina tenga una unidad académica para proporcionar la enseñanza de pre y postgrado de Geriatría (se recomiendan 40 horas mínimas de enseñanza en pregrado). The American Geriatric Society recomendó lo mismo en USA para los programas existentes de enseñanza en las Escuelas de Medicina.

En 1978, el United States Institute of Medicine y en 1980 el General Medical Council, recomendaron la inclusión de la Geriatría en el currículo de pregrado.

La Enseñanza de la Geriatría Actual

En Gran Bretaña se realizó un estudio en 1981 en 30 Escuelas de Medicina, en el cual se comprobó que el 93% de ellas enseñaban Geriatría, ya que desde 1972/1973 era obligatoria la enseñanza en pregrado. Los métodos de enseñanza incluían clases, reuniones tutoriales y clínicas en diferentes proporciones. Las horas de enseñanza en pregrado en promedio eran 69 horas (rango 6 a 171 horas).

En una encuesta a 126 Escuelas de Medicina en USA en 1978, sólo el 40% la enseñaba en los cursos de pregrado y el 33% de los cursos de postgrado; la duración de los cursos era de pocas semanas. El interés ha aumentado notablemente en los últimos años y actualmente la Geriatría en USA es reconocida como una subespecialidad y existen numerosos centros de formación e investigación académica.

Otra evidencia del aumento de interés en el cuidado de los pacientes de edad y de la enseñanza de la Geriatría es la aparición de capítulos sobre este tema en las últimas ediciones de Harrison’s Principles of Internal Medicine (desde 1983), Cecil – Loeb Textook of Medicine (desde 1982) y Oxford Textbook of Medicine (desde 1983).

Objetivos de la enseñanza de Geriatría

Los objetivos generales son similares a los de otros procesos de enseñanza; estos describen lo que el estudiante debiera ser capaz de realizar para demostrar que ha adquirido un nivel de conocimiento adecuado. Los objetivos permiten tanto a los docentes y alumnos estar en conocimiento de lo que se pretende con el curso y ser capaces de juzgar el progreso de la adquisición de dichos conocimientos.

Al revisar la literatura, encontramos que los objetivos propuestos por la Universidad de Belfast fueron analizados y discutidos por los especialistas en educación geriátrica europeos y actualmente son usados por diferentes Escuelas de Medicina en el mundo. Estos objetivos son:

Permitir que el estudiante aprenda:

1. La Epidemiología del envejecimiento y sus implicaciones.
2. El proceso de envejecimiento normal y sus relaciones con las enfermedades e incapacidades del anciano.
3. Las formas de presentación de las enfermedades en el anciano.
4. La evaluación de las incapacidades.
5. Los fundamentos del manejo de los pacientes de edad.

• El valor y las limitaciones de los procedimientos de investigación médica.
• El uso apropiado de los fármacos.
• Rehabilitación.
• Cuidados del paciente con enfermedades crónicas.
• Cuidados del “paciente terminal”.
• El valor del trabajo en equipo multidisciplinario.

6. La finalidad, medios que se disponen y organización de una Unidad de Geriatría.
7. El rol, disponibilidad y organización de los servicios de la comunidad que prestan ayuda a los ancianos.
8. La prevención de la pérdida de independencia en el diario vivir en el anciano.

Al final del curso el estudiante debería:

1. Ser capaz de evaluar los aspectos físicos, mentales, sociales y funcionales del paciente de edad.
2. Ser capaz de distinguir el proceso normal de envejecimiento de las manifestaciones de las enfermedades.
3. Ser capaz de construir un plan de manejo para los problemas identificados, haciendo uso apropiado de los recursos médicos y paramédicos disponibles en el hospital y en la comunidad.
4. Conocer los principios y prácticas del cuidado ambulatorio crónico en los pacientes con enfermedad irremediable y el cuidado del paciente moribundo.
5. Conocer la organización del cuidado del paciente anciano en el hospital y en la comunidad y los servicios de apoyo disponibles.
6. Conocer los propósitos y funciones de los diferentes miembros del equipo multidisciplinario que participa en el cuidado del paciente.
7. Ser capaz de comunicarse con el paciente de edad.
8. Tener una actitud de optimismo en el cuidado del anciano.

Posición de la OMS

En abril de 1983, se realizó un Seminario Internacional sobre la enseñanza de Geriatría patrocinada por la World Health Organization y el resumen de sus conclusiones es el siguiente: 1. Las actitudes hacia el anciano en la población general y en algunos miembros del equipo de salud son a veces contraproducentes y negativos.

Es una experiencia común en los docentes de Geriatría que enseñar a los estudiantes el cuidado del anciano causa un profundo y positivo cambio en la actitud previa, al observar éstos los efectos favorables que se logran con el adecuado manejo de las enfermedades e incapacidades del paciente.

2. La población de edad está creciendo rápidamente y como resultado de ello cada vez habrá más pacientes de edad. Es esencial que todos los que participan en el cuidado de los pacientes conozcan los cambios que se producen con la vejez, para un mejor manejo.

3. Los cambios normales de la vejez deben ser diferenciados de los efectos de las enfermedades. Los profesionales de la salud deben estar alertas al diagnóstico precoz de dichas enfermedades y tratarlas correctamente. La prevención y el manejo de la incapacidad es el mayor factor en la promoción de la salud en los ancianos.

4. Hay un número de hechos propios en la presentación de las enfermedades en los ancianos, incluyendo que generalmente tienen múltiples enfermedades y sintomatologías no específicas. Además, presentan una disminución de sus reservas y una mayor dificultad en mantener su homeostasis, resultando muchas veces en una enfermedad más grave y una lenta recuperación, que conlleva a un cuidado crónico o a una rehabilitación prolongada.

5. Los ancianos usan un tercio de los fármacos que se venden anualmente. Los efectos colaterales de las drogas son causa importantes de problemas en los ancianos. El uso de múltiples fármacos, dosis inadecuadas, automedicación y falta de adherencia a lo prescrito son hechos importantes en la administración de tratamiento en los ancianos y deben ser discutidos y entendidos por todos los que manejan a dichos pacientes.

6. Dado que la incapacidad es común, la rehabilitación juega un papel muy importante. La evaluación del grado de incapacidad, la estimación del potencial de rehabilitación, la identificación de problemas específicos en el paciente y el conocimiento de cuándo y cómo usar el equipo de rehabilitación, son atributos importantes del médico que trabaja con ancianos. Los objetivos de rehabilitación en los ancianos pueden diferir a veces de los de pacientes más jóvenes.

7. El manejo del paciente de edad se logra de mejor forma en una Unidad de Evaluación Geriátrica, con la cooperación de un equipo multidisciplinario de salud, que debe mantener una buena comunicación entre sus miembros y conocer los límites de cada uno.

8. Se piensa comúnmente que comunicarse con el anciano es difícil. Pueden haber problemas que alteren la comunicación, como sordera, dificultad en el lenguaje o confusión. También hay factores educacionales y culturales que pueden ser una barrera en la comunicación. Pero muchas veces esto es superable y los estudiantes logran una comunicación adecuada al realizarla en diferentes etapas de la enfermedad. La familia juega un papel importantísimo en el aporte de datos y en el cuidado del paciente.

9. Es necesario recordar que los ancianos tienen los mismos derechos que todas las personas, ya que a veces los ancianos prefieren vivir independientes pero con riesgo. Esto debe ser aceptado y es preferible a que vivan totalmente protegidos, pero restringidos en su libertad. Desafortunadamente, todos los sistemas diseñados para mayor cuidado, proporcionan menor libertad individual.

10.La mayor parte del cuidado de los pacientes de edad, incluyendo a los muy ancianos, ocurre en la comunidad y es realizado por familiares. Es importante intentar ofrecer una variedad de servicios de apoyo a los que lo requieran y un equipo multidisciplinario, que debe actuar en cooperación y en comunicación entre sí.

11.Aunque la rehabilitación para lograr la independencia del paciente es el gran objetivo de la Geriatría, no siempre es posible lograrlo en todos, por lo tanto hay que ofrecer un adecuado cuidado y apoyo posterior. El cuidado continuo es otra de las funciones importantes de la Geriatría y los objetivos de este cuidado son diferentes de otros tipos de tratamientos hospitalarios.

12.La muerte es inevitable y ocurre más comúnmente en ancianos, por lo que el cuidado del paciente terminal es algo necesario de enseñar dentro de la educación médica.

Programa de Enseñanza en Geriatría

Docentes. Idealmente debería ser enseñada por docentes entrenados en Geriatría. Así ha sido entendido y practicado internacionalmente. Es así, como en la actualidad existen Departamentos de Geriatría en varias Escuela de Medicina. No es difícil, en general, encontrar docentes para la enseñanza de la Geriatría en una Facultad que tenga un fuerte Departamento de Medicina Interna.

Pero en general, el conocimiento de Geriatría es escaso entre los médicos, por lo que se han desarrollado en USA programas de entrenamiento para practicarla y para enseñar a los médicos de la Facultad de Medicina que estén interesados.

Departamento o Unidad de Geriatría. Para la efectiva enseñanza de Geriatría es ideal contar con un departamento encargado. Si éste debe ser independiente o ser una Unidad Docente dentro del Departamento de Medicina Interna depende de las circunstancias locales. Hay dos principios importantes a tener en cuenta: el primero, es que se debe mantener un estrecho contacto con los otros miembros de otras unidades académicas, particularmente Medicina Interna y Psiquiatría. El segundo, es que el Jefe del Programa de Geriatría debe tener la suficiente autoridad y autonomía para diseñar sus programas de educación. La Unidad debe contar con la subestructura necesaria para poder enseñar, investigar, etc. Debe formar a futuros docentes en esta área, que está creciendo día a día.

Instalación de una Unidad de Evaluación Geriátrica. La Geriatría es esencialmente parte de la práctica médica. Si bien es cierto que es mucho lo que se puede aprender de los libros y conferencias sobre el tema, lo más importante es la experiencia clínica que se gana con tratamiento de dichos pacientes. Por lo tanto, la enseñanza de Geriatría es esencialmente practicada al lado del paciente. Puede ser útil contar con unidades en hospitales no docentes, donde los estudiantes se entrenan en tomar historias y en la realización del examen físico. También es importante, aunque a veces difícil de lograr, que los estudiantes vean o visiten en sus casas a personas de edad para así lograr una visión de los problemas prácticos que tienen gran mayoría de personas que viven independientemente.

Métodos de Enseñanza de la Geriatría. Existe una gran variedad de métodos. Enumeraré aquí sólo algunos de ellos: • Conferencias o clases magistrales.

• Enseñanza en grupos pequeños, que es muy recomendada en general.
• Enseñanza al lado del enfermo.
• Enseñanza con ejemplos que simulan una situación clínica; también los hay computarizados y uno más novedoso llamado “Aging Game”, donde se les entregan 230 cartas a los estudiantes, con diferentes tópicos de Gerontología y Geriatría para discutir.
• Audio-visuales, como vídeocintas.
• Libros y manuscritos.

En la mayoría de las Escuelas de Medicina de Gran Bretaña, el curso de Geriatría se realiza en el 4 año de la carrera, ya que en ese momento los estudiantes saben algo de Medicina, Patología y Farmacología y no están con la presión de los exámenes finales del 5 año. También tiene clases de Gerontología en los primeros años. Se ha sugerido que enseñarla precozmente es mejor, ya que los estudiantes no habrán desarrollado una actitud negativa hacia los ancianos con sus múltiples enfermedades.

Además, en algunas escuelas hay cursos electivos de Geriatría en el 5 año.

Conclusiones

Porque la práctica de la Medicina en el futuro verá que se incrementan el número de pacientes de edad con sus acompañantes incapacidades, la educación médica debe orientarse hacia una enseñanza del manejo de los problemas de los pacientes y no tanto hacia los diagnósticos. Quizás uno de los objetivos más importantes de la educación médica será producir un aumento en el interés en el manejo de las enfermedades crónicas y un cuidado apropiado de dichos pacientes.

Referencias escogidas

1.- BROCKLEHURST J C. Geriatric Medicine in Britain: the growth of a speciality. Age Ageing 1997; 26: 5-9.

2.- Report of the working Party of the Royal College of Physicians of London. Medical Care of the Elderly. Lancet 1977; 1092-5.

3.- AGATE J. The practice of Geriatrics., William Heinemann Medical Books, London, 1963.

4.- BRIGGS R S J. Historical overview: definitions and aims of Geriatric Medicine. En: Principles and Practice of Geriatric Medicine (3° ed) Ed: Pathy MSJ. John Wiley &Sons Ltd, London UK 1998; 1-6.

5.- BUTLER R N. Care of the aged in the United States En: Texbook of Fillit HM. Churchill Livingstone, London UK 1992; 980-92.

6.- HAZZARD W R. The practice of Geriatric Medicine. En: Principles of Geriatric Medicine Ed. Andres R, Bierman E L, Hazzard W R. Mc Graw- Hill, N York, USA 1985; 3-5.