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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO CECILIA ALBALA BREVIS*
* Profesor Titular, Instituto Tecnológico de Alimentos. Universidad
de Chile.
El envejecimiento de la población chilena, producido por la notable
disminución de la fecundidad y mortalidad infantil y general, es
una característica demográfica que adquiere cada vez mayor
importancia en el país.
Los ancianos representan un segmento creciente de la población
nacional que está requiriendo y utilizando una proporción
cada vez mayor de los recursos de los sistemas de salud. Las proyecciones
para el año 2000, basadas en el censo de 1982, indicaron que las
personas mayores de 65 años constituirían el 6,7% de la
población chilena (1.027.000 personas), lo cual significaba un
aumento de 15,5% respecto a 1985. El proceso de envejecimiento de la población
chilena ha sido más rápido que el proyectado, pues ya en
1995 la población estimada de mayores de 64 años alcanzaba
al 6,4% de la población (907.191 personas) y el grupo de 80 años
y mayores constituía el 1,14% de la población total.
El envejecimiento se asocia con un progresivo deterioro biológico
y aumento de problemas de salud, resultantes de la interacción
de factores genéticos y ambientales, que incluyen estilos de vida,
hábitos alimentarios, actividad física y presencia de enfermedades.
Todos los individuos muestran cambios relacionados con la edad. Al mismo
tiempo existe una gran variabilidad dentro de la población anciana
en lo que se refiere a correspondencia entre edad cronológica y
fisiológica.
La nutrición juega un papel muy importante en el envejecimiento,
a través de la modulación de cambios en diferentes órganos
y funciones del organismo asociados a este proceso.
La nutrición también juega un papel importante en el desarrollo
de enfermedades crónicas asociadas a edad, como enfermedades cardiovasculares,
hipertensión arterial, diabetes, obesidad, cáncer y osteoporosis.
El estado nutricional de los ancianos está determinado por los
requerimientos y la ingesta; ellos a su vez son influenciados por otros
factores, como la actividad física, los estilos de vida, la existencia
de redes sociales y familiares, la actividad mental y psicológica,
el estado de salud o enfermedad y restricciones socioeconómicas.
Cualquier evaluación del estado nutricional, por lo tanto, debe
incluir información sobre estos factores, con el objeto de entender
la causa de posibles deficiencias, diseñar las intervenciones correctivas
y evaluar su eficacia.
Requerimientos nutricionales
El envejecimiento produce cambios fisiológicos que afectan la
necesidad de muchos nutrientes esenciales. No obstante, incluso la última
edición (1989) de las recomendaciones nutricionales diarias de
los Estados Unidos (RDAs) continúa proporcionando guías
sólo para el grupo de 51 años y más, a pesar que
existen diferencias importantes entre los requerimientos de un individuo
de 60 años y los de 70, 80 ó 90 años.
Los requerimientos energéticos declinan con la edad en asociación
con la pérdida de masa magra y la disminución de la actividad
física. La ingesta energética disminuye más aún
en los más ancianos, a causa de incapacidades que limitan su actividad
física.
La carencia de patrones de referencia y puntos de corte ajustados por
edad para valores antropométricos, bioquímicos y clínicos
dificulta una adecuada evaluación nutricional de los ancianos.
Sed y requerimientos de agua
El agua es uno de los nutrientes más importantes requeridos
para la man tención de la homeostasis en ancianos, debido a su
papel esencial en la regulación del volumen celular, el transporte
de nutrientes, la remoción de desechos y la regulación
de la temperatura. Es por ello que la pérdida de agua tiene profundas
consecuencias sobre la salud de este grupo.
Se sabe que el agua corporal total disminuye con la edad; al nacimiento
el agua corporal total alcanza a 80%, disminuyendo lentamente a medida
que pasan los años hasta llegar a cifras entre 60 y 70% en ancianos.
La homeostasis del agua depende primariamente del balance entre ingesta
y pérdida, regulado a través de la sed, la hormona antidiurética
y la función renal.
En lo que se refiere a función renal, se ha demostrado una
disminución de la filtración glomerular promedio de 0,75
ml/min por año, como asimismo una disminución del flujo
sanguíneo renal, una disminución de la masa renal y una
disminución y retardo de la diuresis.
La sed es el principal mecanismo de control de la ingesta de agua.
Tanto la sed como la secreción de ADH son controlados por osmorreceptores
hipotalámicos sensibles a la deshidratación celular, por
barorreceptores ubicados en los vasos sanguíneos torácicos
y por el sistema reninaangiotensina.
La deshidratación celular y la hipovolemia producida por la
pérdida de volumen extracelular son los dos principales estímulos
de la sed. Está demostrado que aun en ancianos sanos con concentraciones
plasmáticas de sodio y osmolaridad alta, la sed está disminuida,
lo que puede constituir un serio problema en caso de enfermedad. La
pérdida de agua tiene múltiples implicancias en la mantención
de la salud y el tratamiento de las enfermedades. La disminución
de agua corporal contribuye a elevar la concentración de medicamentos
por kilo de peso, lo cual tiene un potencial efecto tóxico en
pacientes deshidratados. El agua actúa como buffer térmico
en la protección contra la hipertermia e hipotermia. Debido a
que los ancianos tienen disminuida la sudoración y la respuesta
termoregulatoria, están en riesgo de perder la regulación
homeotérmica y por lo tanto tienen dificultad para controlar
la osmolaridad en situaciones de cambios extremos de la temperatura
ambiental. Estas condiciones se agravan por la reducción de la
sed que presentan los ancianos y muchas veces por problemas en la obtención
de líquido. Ello obliga a anticipar la necesidad de agua en el
anciano.
Requerimientos vitamínicos
Existen ciertas evidencias que avalan un aumento de las recomendaciones
en el anciano: • La demanda metabólica de vitamina B6 para
mantener en forma adecuada la tolerancia a la glucosa y la función
cognitiva son mayores que lo establecido anteriormente.
• Las vitaminas B6 y E pueden mejorar la respuesta inmune deteriorada
con la edad.
• La disminución con la edad de la secreción gástrica
de ácido reduce la habilidad del intestino para absorber vitamina
B12 y ácido fólico.
• Un aumento en el status de vitaminas B6, B12 y/o folato, confiere
protección contra elevación de homocisteína (factor
de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, depresión
y ciertos déficit de la función neurocognitiva).
• El envejecimiento disminuye la capacidad de la piel para sintetizar
vitamina D.
• Se ha demostrado que ancianos sanos con niveles elevados de
vitaminas C, E y b-caroteno tienen menor riesgo de cáncer,
cataratas y enfermedades cardíacas.
• La deficiencia marginal de zinc es común en ancianos
y se puede relacionar con síntomas tales como disminución
de la agudeza gustativa, letargo mental, y retardo en la cicatrización
de las heridas.
Respecto de la suplementación con vitaminas, estudios sobre
el estado nutricional de ancianos en Europa y EE UU sugieren que los
niveles de B6, B12 y folatos a menudo son deficitarios. Por otra parte,
la dieta de los ancianos, a menudo restringida en frutas y verduras
frescas, se beneficia mucho con el agregado de un polivitamínico.
El aporte de vitamina E, otro importante antioxidante también
debe ser monitoreado cuidadosamente. La suplementación con vitaminas
y minerales puede mejorar la inmunidad y disminuir las infecciones en
el adulto.
Nutrición y calidad de vida
Además de suplir energía y nutrientes esenciales, la
nutrición juega un importante papel como modalidad terapéutica
en el tratamiento de muchas de las más importantes enfermedades
crónicas del anciano. Por ejemplo, en el caso de la diabetes
coexistente con obesidad, aun una moderada reducción de peso
puede mejorar la tolerancia a la glucosa, la hiperlipidemia y la hipertensión,
con la consecuente reducción en la dosis y número de medicamentos.
El papel de la nutrición en relación a la enfermedad
no se puede disociar de un estilo de vida saludable, que incluye ejercicio
y conducta alimentaria, con especial énfasis en mejorar la calidad
de vida, la cual depende fundamentalmente de la movilidad y la función
mental, que deben ser preservadas con el objeto de mantener la independencia
y el contacto social.
La promoción de la movilidad requiere una ingesta mínima
de calcio de 1.000 mg/día y ejercicio regular. La mantención
de la función mental requiere una adecuada ingesta de vitaminas
B12 y tiamina y un adecuado balance entre macronutrientes.
Restricción energética y longevidad
Experimentos en animales muestran que la restricción energética
aumenta la longevidad y hay alguna evidencia que este concepto también
podría ser aplicado en humanos. Si ello es así, la subnutrición
del anciano podría ser una adaptación fisiológica
al proceso de envejecimiento. Si embargo, se debe ser muy cuidadoso
al definir y aplicar este concepto, porque al indicar dietas con baja
densidad energética no se debe descuidar el aporte de las principales
vitaminas y micronutrientes, como asimismo un adecuado balance entre
macronutrientes.
Evaluación del estado nutricional
De acuerdo al planteamiento inicial, la evaluación del estado
nutricional debe incluir preguntas sobre independencia funcional y actividad
física, como asimismo evaluar patrones de alimentación,
ingesta de energía y nutrientes, antropometría y algunos
parámetros bioquímicos como hemoglobina y hematocrito, albúmina
sérica, lípidos plasmáticos y niveles plasmáticos
de algunas vitaminas.
Métodos antropométricos
Aunque los mayores atractivos de la antropometría son su simplicidad,
su uso generalizado y la existencia de datos que se toman en forma rutinaria,
debe considerarse que las mediciones aisladas son de limitado valor.
Si bien estas mediciones se obtienen con relativa facilidad, ellas
son difíciles de evaluar considerando que la función y
problemas de salud asociados son aún materia de debate en ancianos.
Más aún, es posible que las medidas antropométricas
no aporten una estimación adecuada de la composición corporal,
debido a la centralización e internalización de la grasa
corporal por la redistribución del tejido adiposo desde el tejido
celular subcutáneo hacia áreas internas y centrales, que
ocurre con la edad.
Sin embargo, las medidas antropométricas son esenciales como
información descriptiva básica. En el anciano la necesidad
de tener datos exactos se hace cada vez más importante a medida
que un número mayor de personas alcanzan una edad avanzada y
no hay disponibles estándares de referencia apropiados.
Las mediciones antropométricas mínimas que deben hacerse
en el anciano son peso, talla, pliegues tricipital, subescapular y suprailíaco,
circunferencias de brazo, cintura y caderas y diámetros de muñeca
y rodilla. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables,
muy útiles para obtener un cuadro general del estado nutricional
de los ancianos.
Una de las combinaciones de variables antropométricas de uso
más generalizado es el índice de masa corporal (IMC),
que se usa con mucha frecuencia en estudios nutricionales y epidemiológicos
como indicadores de composición corporal o para evaluar tendencias
en estado nutricional.
Parámetros bioquímicos
Hemoglobina y hematocrito. La prevalencia de anemia encontrada
en estudios europeos (SENECA) y norteamericanos (NHANES II) es muy similar
y alcanza valores entre 5% y 6% respectivamente, usando los patrones
de referencia OMS (Hb < 130 mg/dl para hombres y <120 mg/dl para
mujeres). Respecto al hematocrito, la mediana para hombres es 46% y
44% en los mismos estudios, con rangos entre 37 y 53 para percentiles
2,5 y 97,5. En mujeres estos valores alcanzan cifras de 41% y 42% con
rangos de 35 a 50% para los mismos percentiles.
Albúmina. Aunque la albúmina sérica
no es un indicador muy específico ni muy sensible del status
de proteínas, aparece como un muy buen indicador de estado de
salud en este grupo de edad. Diversos estudios de ancianos viviendo
en la comunidad y con buena capacidad funcional muestran una muy baja
prevalencia de albuminemias bajas (< 35mg/dl) o muy bajas (<30
mg/dl), en contraste con lo que ocurre con ancianos institucionalizados
o enfermos.
Perfil lipídico. Los factores de riesgo que predicen
enfermedad coronaria en adultos y adultos jóvenes parecen hacerlo
igualmente en ancianos. Más aun, se ha observado que la mejoría
o corrección de factores de riesgo cardiovascular en los ancianos
disminuye su riesgo de enfermar y morir por esta enfermedad.
En población anciana es frecuente encontrar valores de colesterol
total superiores a 200 mg/dl, como también valores de colesterol
de HDL inferiores a 40 mg/dl y de triglicéridos superiores a
150 mg/dl. Ciertamente no todos ellos son candidatos a terapia, sin
embargo, el primer paso es hacer un análisis crítico de
su riesgo coronario y de su salud en general. En pacientes con alto
riesgo coronario pero plenamente funcionales, el tratamiento de la hipercolesterolemia
puede ser tan útil como los tratamientos para corregir la hipertensión
o el tabaquismo.
Areas de intervención nutricional en el anciano
Una vez identificados los problemas nutricionales, es necesario diseñar
intervenciones para combatirlos. El análisis de diferentes estudios
en grandes poblaciones ha permitido identificar intervenciones tendientes
a mejorar o restablecer un adecuado estado nutricional en los ancianos.
Es así como se han determinado seis áreas en que se recomienda
intervención.
Servicios sociales. Tendientes a ayudar a los ancianos a obtener,
preparar e ingerir una dieta adecuada.
Salud oral. Puede afectar profundamente la ingesta alimentaria,
la calidad de la dieta y la socialización.
Salud mental. Juega un papel central en la motivación
y habilidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
Uso de medicamentos. Puede afectar las necesidades nutricionales,
algunas funciones relacionadas con la nutrición o interactuar
con nutrientes. Considerando la gran cantidad de ancianos que ingiere
medicamentos, se debe poner especial interés en este punto.
Educación y consejo nutricional. En ancianos puede ser
tremendamente útil en el cambio hacia dietas y estilos de vida
más sanos.
Suplementación nutricional. Este tipo de intervención
se debe considerar en grupos de individuos con necesidades nutricionales
especiales o en situación socioeconómica que no le permita
acceder a una dieta adecuada.
Todas estas áreas de intervención se orientan a la obtención
y uso adecuado de los alimentos con el objeto de mejorar la calidad
de vida de los ancianos en términos sociales y biológicos.
Conclusión
La nutrición es un importante factor que contribuye a la salud
y habilidad funcional en el anciano. La investigación ha demostrado
que la mejor manera de retardar y aun revertir los efectos del envejecimiento
y las enfermedades degenerativas asociadas a edad, es a través
de ejercicio físico y de una dieta nutritiva y balanceada.
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