“El justo crecerá como una palmera, se alzará como un cedro del Líbano...
En la vejez seguirá dando fruto
y estará lozano y frondoso
para proclamar que el Señor es recto
y en Él no hay injusticia”
Salmo 92(91)

La inmovilidad es un síndrome que deteriora de manera significativa la calidad de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas causas, que deben ser siempre estudiadas a fin de hallar factores corregibles, y asimismo debe ser tratada como un problema médico relevante en la atención del paciente mayor.

Las formas de presentación de este síndrome son variadas según la causa subyacente. Existen pacientes que estando en condiciones de movilidad total caen abruptamente en inmovilidad, como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares encefálicos o traumatismos incapacitantes. Otros muestran un deterioro progresivo, ya sea desde una situación de movilidad total o parcial por alguna enfermedad crónica, como es el caso de la osteoartrosis, las enfermedades neoplásicas, la insuficiencia cardíaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson. Algunos cursan con fenómenos episódicos que ceden totalmente, como en las enfermedades autoinmunes o neuropatías de origen hidroelectrolítico, o episodios que van disminuyendo progresivamente la capacidad motriz, como las caídas a repetición o las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinésico especializado.

Las estadísticas muestran que hasta un 20% de los adultos mayores de países en vías de desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran en estado de postración. En Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran postrados.

Etiología

Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicológicos (Tabla 1). Además, con el paso de los años se producen una serie de cambios fisiológicos que contribuyen a disminuir la movilidad (Tabla 2).

Tabla 1. Enfermedades y condiciones que contribuyen a la inmovilidad

Musculoesqueléticas

Osteoartrosis extremidades inferiores
Fracturas extremidades inferiores
Artritis inflamatorias
Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo
Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus).
Polimialgia reumática.

Neurológicas

AVE
Enfermedad de Parkinson
Neuropatía periférica
Deficiencia de vitamina B 12
Espondilosis cervical
Estenosis espinal
Demencia
Hidrocefalia normotensiva

Cardiovasculares

Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad coronaria
Vasculopatía periférica
Miocardiopatía hipertrófica

Pulmonares

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedades pulmonares restrictivas

Otras

Ceguera
Enfermedad sistémica grave
Caquexia
Diabetes

Factores psicológicos

Depresión, desesperanza
Desamparo Temor a las lesiones
Falta de motivación
Ganancias secundarias por la discapacidad

Causas ambientales y iatrogénicas

Inmovilidad forzada
Obstáculos físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.)
Falta de apoyo social
Efectos colaterales de las drogas.


Tabla 2. Alteraciones fisiológicas asociadas a disminución de la movilidad en el adulto mayor

Sensoriales
Disminución sensibilidad propioceptiva y parestesias
Tiempo de reacción lento
Disminución de los reflejos correctores


Motoras
Pérdida de masa muscular
Disminución de las contracciones voluntarias máximas

Cardiovasculares
Alteraciones de los barorreceptores
Disminución de la capacidad aeróbica máxima

La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, malnutrición, alteraciones de electrólitos, anemia, desórdenes neurológicos o miopatías. La causa más común de rigidez es la osteoartritis, pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, la gota y pseudogota también ocurren en este grupo etáreo. La polimialgia reumática no debe ser pasada por alto en pacientes con rigidez y dolor, particularmente si la cintura pélvica y hombros están afectados y existen síntomas sistémicos asociados.

El dolor, ya sea del hueso, articulaciones, bursa o músculo, puede inmovilizar al paciente. Mención aparte constituyen los problemas en los pies, ya que son extremadamente frecuentes; el calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones.

La alteración del equilibrio y el temor a las caídas son causas de inmovilidad muy frecuentes. El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurológicas, ansiedad, hipotensión ortostática o hipotensión postprandial, así como drogas, y puede ocurrir después de un prolongado reposo en cama.

Condiciones psicológicas, como ansiedad severa, depresión o catatonia pueden producir o contribuir a la inmovilización. También es destacable que la condición de postración puede tener algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser más atendidos y contar con apoyos económicos extras.

Consecuencias

Son múltiples las limitaciones que causa la inmovilidad.

Sociales. Destacan las pérdidas del empleo, de actividades esparcimiento, de relaciones sociales, de la capacidad cuidar a terceros y de autocuidado.

Psicológicas. Puede haber depresión, temor a las caídas, pérdida del control e incapacidad aprendida.

Físicas. Puede conducir a caídas, incontinencia, pérdida de fuerza y capacidad aeróbica, alteraciones metabólicas (disminución de glucosa, balance negativo de calcio y nitrógeno), úlceras por decúbito, contracturas y trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Tratamiento

Manejo de la inmovilidad

Además del tratamiento de todos los factores identificados como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un kinesiólogo debería siempre ser considerada, pues él se encargará tanto del entrenamiento y rehabilitación física del paciente, como de ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las camas, sillas de altura apropiada, etc.).

El peligro del reposo prolongado en cama debe ser reconocido y evitado, por lo que en los pacientes hospitalizados se debe propiciar el manejo kinésico continuo, evitar el uso excesivo de drogas como neurolépticos y benzodiacepinas y la adecuada habilitación de infraestructura pensada en el adulto mayor.

Manejo de complicaciones específicas

Ulceras de decúbito. Son una grave complicación de la inmovilidad y están frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto grado mortalidad. La presión mecánica, maceración y fricción predisponen a su desarrollo. También se han identificado otros factores que contribuyen a la génesis de las úlceras, como la alteración cognitiva, la incontinencia fecal o urinaria y el estado general del paciente, en cuanto a nutrición y gravedad de sus enfermedades de base.

En los hospitales de pacientes agudos en EEUU, la tasa de úlceras de decúbito varía entre un 3 a 14%, mientras que en hospitales de media estadía y nursing homes va entre un 10 a 35% al ingreso de los pacientes.

El manejo del dolor producido por las úlceras es muy importante, ya que contribuye a una mejoría más rápida y cooperación más activa del paciente. La adecuada terapia nutricional, con una ingesta calórico- proteica óptima y un balance nitrogenado positivo son fundamentales para la recuperación del paciente. Si bien no ha demostrado que mejore significativamente la curación de estas úlceras, el aporte de otros nutrientes, como vitamina C y zinc generalmente se recomienda por ser inocus en dosis habituales.

El que exista una multiplicidad de terapias tópicas no hace sino demostrar que ninguna es claramente mejor que otra. El debridamiento quirúrgico puede ser requerido cuando la úlcera es muy profunda.

La prevención requiere una cuidadosa atención a cada factor de ries- Tabla 2. Alteraciones fisiológicas asociadas a disminución de la movilidad en el adulto mayor Sensoriales Disminución sensibilidad propioceptiva y parestesias Tiempo de reacción lento Disminución de los reflejos correctores Motoras Pérdida de masa muscular Disminución de las contracciones voluntarias máximas Cardiovasculares Alteraciones de los barorreceptores Disminución de la capacidad aeróbica máxima go. Para pacientes debilitados se han utilizado colchones especiales, ya sean de aire o agua, estáticos o con cambios de presión.

Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis. Los ejercicios graduados y deambulación temprana son efectivos aun en los pacientes con más años y más frágiles. A nivel del músculo esquelético se produce una reducción de la cantidad de ATP y glicógeno celular, la velocidad de degradación proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento de las miofibrillas disminuye. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos pacientes, la cual se revierte con el ejercicio.

Acortamientos y retracciones musculares. Estas pueden ser evitadas por la temprana instalación de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al paciente inmóvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se puede producir acortamiento de los músculos isquiotibiales en 90 o más de rodillas; es necesario agregar ejercicios de extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma progresiva.

Trombosis venosa. Tiene especial interés, por la altísima morbi-mortalidad que acarrea. La presencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar puede darse en pacientes por el solo hecho de estar inmóviles y en mucho mayor medida en aquellos que tienen factores congénitos condicionantes para estas enfermedades (déficit de proteína C activada por mutación del Factor V de Leyden, mutación 20210 del gen de protrombina, déficit de proteína C y S, déficit de antitrombina III, etc). Las medidas para evitar estas complicaciones, junto al ejercicio físico, son la utilización de heparina profiláctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de extremidades inferiores.

Incontinencia urinaria y fecal. Es frecuente que estos pacientes sufran incontinencia fecal secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incontinencia urinaria por fecaloma. Por lo tanto, debe realizarse tacto rectal frente a la sospecha de este cuadro y manejarse una dieta rica en fibra, líquido abundante y uso de prokinéticos, para prevenir la aparición de constipación y sus consecuencias.

Referencias escogidas

  1. BERGSTROM N, BRADEN B. A prospective study score risk among elderly. JAGS 1992; 40: 747-58.
  2. MAROTTOLI R, BERKMANN L F. Decline in physical function following hip fracture. JAGS 1992; 40: 861-66.
  3. SILLIMAN R. The social and functional consequences of stroke for elderly patients. Stroke 1987; 18: 200-3.
  4. HARPER C M, LYLES Y. Physiology and complications of bed rest. JAGS 1988; 36: 1047-54.