El primer canciller del imperio alemán, Otto von Bismarck (1871),
figura en la historia de la seguridad social como su fundador. Durante
la segunda parte de sus 19 años de gobierno inició un seguro
de accidentes para la tercera edad, además de un modelo de medicina
socializada. A partir de estas reformas se empezó a construir la
seguridad social para los trabajadores durante la revolución industrial.
Las áreas básicas de protección que se desarrollaron
fueron la vejez y la invalidez, la sobrevivencia de viudas e hijos, el
desempleo y también la salud.
Debe notarse que ya a mediados del siglo 19 se establecieron autoridades
nacionales de salud pública en Inglaterra, Francia, Alemania y
los Estados Unidos de América. Ello impulsó el uso del análisis
estadístico para organizar el enfrentamiento de los problemas de
salud y se pudo investigar las condiciones sanitarias en localidades y
hogares en riesgo. También se organizaron los servicios hospitalarios
materno-infantiles, lo que permitió iniciar el registro de los
nacimientos.
En el siglo 20, la salud pública en el ámbito mundial
ha debido considerar que los servicios de salud son un pilar importante
en la estructura social de un país. En consecuencia, una de sus
tareas prioritarias ha sido la organización de los servicios de
salud, puesto que el Estado asumió su responsabilidad en este sentido
y los nuevos descubrimientos han debido hacerse accesibles a toda la población,
como instrumento de equidad social.
A inicios de este mismo período, las condiciones de saneamiento
ambiental mejoraban en Europa y los Estados Unidos, pero las condiciones
sociales se habían deteriorado, aumentando los problemas de salud
en los grupos de menores ingresos. Por ello, muchos líderes sociales
en el mundo, incluyendo los de Chile, promovieron la responsabilidad social
del Estado en la salud de la población. Emergieron también
las organizaciones internacionales en el campo de la salud, como la Oficina
Sanitaria Panamericana, que se creó en 1902 y que en 1949 se constituyó
como la oficina regional para las Américas de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), pasando a llamarse Organización Panamericana
de la Salud (OPS), organismo que ha establecido progresivamente lineamientos
políticos y técnicos en el ámbito del adulto mayor
como respuesta a los cambios demográficos y epidemiológicos
regionales y mundiales.
Sin embargo, la creciente crisis de los sistemas de financiamiento de
la seguridad social en el mundo hicieron que se estudiaran y aplicaran
reformas en la mayoría de los ámbitos que involucran la
seguridad de las personas, en particular aquellas relacionadas con los
aspectos previsionales y gradualmente en materias de salud, entre otras.
En ese sentido, la evolución de las características de
la atención en salud en Chile también ha estado marcada
por fenómenos universales. La revolución científica
y tecnológica que ocurrió particularmente después
de la segunda guerra mundial aceleró la aparición de nuevos
descubrimientos en el diagnóstico y la terapéutica médica.
Al mismo tiempo, los costos de la atención médica han tendido
a aumentar notoriamente. Por otra parte, los problemas de falta de equidad
en el acceso se han agudizado en países de muy diferente orientación
política y realidad económica.
El informe “Invertir en Salud” del Banco Mundial destaca como
problemas actuales de los servicios de salud la asignación equivocada
de recursos, la desigualdad en el acceso, la ineficiencia en el gasto
y la explosión de los costos. Define algunas recomendaciones en
el ámbito político-económico, como son el fomento
de políticas de crecimiento económico de los países,
aumentando el ingreso percápita y la disminución de las
tasas de desempleo, aumento del nivel de educación general, mejoramiento
del gasto público en salud con mayor énfasis en programas
de intervención comunitaria de nivel primario, así como
financiamiento y prestación de un conjunto de servicios clínicos
básicos que deben dar respuesta a las características y
condiciones epidemiológicas de cada país.
Además, establece la necesidad de mejorar la gestión de
los servicios estatales a través de la descentralización
en materias administrativas y presupuestarias, promoviendo la diversidad
y competencia. Por otra parte, recomienda incentivar la generación
de sistemas de seguros privados y públicos para enfermedades catastróficas
y para aquellas no abarcadas por el conjunto de servicios básicos
que dan los planes.
Organización del Sistema de Salud
Chile destaca en el contexto americano por la provisión de servicios
sociales. La Caja de Seguro Obrero Obligatorio se fundó en 1924
y contó con atención médica desde 1930. Otras Cajas
de Previsión para empleados se organizaron entre 1920 y 1940.
En 1946 se creó el Servicio Nacional de Salud (SNS) en Inglaterra,
mientras que en Chile esto ocurrió en 1952. Como al SNS accedieron
los obreros e indigentes, los empleados fueron incorporados organizadamente
a la seguridad social en salud a través del llamado Servicio
Médico Nacional de Empleados (SERMENA) en 1967.
En los años 80 se crearon dos sistemas de salud en Chile y
se suprimió la separación empleados y obreros para su
acceso. Aparecieron las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).
Esto se dió bajo la nueva tendencia mundial de crear y optimizar
el uso de recursos en una mezcla pública - privada, orientada
a incentivar la diversidad y la competencia entre estos sectores, a
fin de lograr mayor eficiencia, mayor calidad de los servicios y mayor
satisfacción de los consumidores.
Durante los años previos a la fundación de las ISAPRE,
los grupos de ingresos medios (empleados) fueron subsidiados por SERMENA
en sus costos de atención, aunque ellos también cotizaban
por ello (no se ha hecho el cálculo de ese subsidio). Cuando
el subsidio se hizo muy bajo y además se produjo el incremento
explosivo de costos por el acceso a nuevas tecnologías, se hizo
evidente la necesidad de contar con seguros.
Los seguros de salud permiten teóricamente proteger a los enfermos
con el apoyo financiero de los sanos, a través de la diversificación
aleatoria del riesgo. Hoy en día existe consenso en que la naturaleza
privada o pública de los seguros no es requisito para lograr
este objetivo, sino que el diseño de los mismos es la clave para
lograrlo.
Esta reforma de los 80 se planteó como un mecanismo de combinar
la entrega de prestaciones de salud a la población con niveles
de ingreso suficientes y diferente a la seguridad social, que concentraría
a los grupos pobres o empobrecidos que requieren apoyo del Estado.
En Chile el sector público atiende a 64% de la población
con medicina curativa y da cobertura a 100% de la población para
los llamados programas públicos con externalidades, como es el
caso del Programa Ampliado de Inmunizaciones y otros. Las ISAPRES, que
están encargadas de la administración privada del seguro
obligatorio de salud, cubren cerca de 25% de la población. El
porcentaje restante pertenece especialmente a los servicios de las fuerzas
armadas y particulares.
Las encuestas de opinión pública en Chile han revelado
que las poblaciones adscritas a ambos subsistemas de atención
se manifiestan inseguras y descontentas en su sistema, particularmente
por las dificultades de acceso y por los costos no cubiertos por el
seguro en determinadas circunstancias.
Características socioeconómicas de la población
en la tercera edad
Los cambios demográficos y epidemiológicos del país
adquieren gran importancia en la asignación de recursos para
financiar el sistema de salud chileno. Aunque estos aspectos se desarrollan
más extensamente en otro artículo de este mismo Boletín,
conviene agregar los siguientes datos, especialmente socioeconómicos:
• Las proyecciones de población adulta mayor para el
año 2010 son que por cada 100 menores de 15 años habrá
50 personas mayores de 60 años y más y en el 2034 tendrán
una relación 1 a 1.
• Del total de la población de Chile, 10% corresponde
a adultos mayores de 60 años, destacándose una mayor
concentración de mujeres (56,2%), respecto de hombres, situación
explicada por la mayor esperanza de vida. Un 81,8% de ellos vive en
sectores urbanos y sólo 18,2 % en sector rural.
• La mayor vulnerabilidad por ingresos y pobreza está
centrado en los sectores rurales. Es necesario destacar que en los
últimos diez años la pobreza en este grupo mayor de
60 años ha descendido de 22,6% a 13,7%. Otro indicador de riesgo
de vulnerabilidad es el nivel de analfabetismo que llega a 17% en
este grupo de edad.
• Un 47,5% se encuentra casados o conviviendo. La proporción
de hombres casados es de 66,2% mientras que en las mujeres 50,1% son
viudas y 31,6% casadas; 25% de los jefes de hogar tiene 60 años
y más.
• Ha habido un incremento de la participación en la
fuerza de trabajo de este grupo: 22,8% de los mayores de 60 años
está ocupado y en la actualidad un 8% de varones y 5% de mujeres
están económicamente activos.
Desafíos de las ISAPRES en la tercera edad
Por los antecedentes expuestos, las necesidades, expectativas y demanda
por servicios de salud de estos grupos crecerán sustancialmente
en el futuro. Se proyecta un incremento de los costos de los servicios
de salud en nuestro país de 13% para año 2000 y 38% para
el año 2030, como consecuencia del comportamiento de la morbilidad
y mortalidad más frecuente del adulto.
Aunque la reforma de los sistemas de salud es un proceso permanente,
la gran mayoría de los países latinoamericanos la están
planteando actualmente como una prioridad para enfrentar los problemas
indicados, especialmente las desigualdades de acceso existentes.
Las ISAPRES se crearon como empresas privadas (con y sin fines de
lucro) con el propósito de administrar la cotización obligatoria
para la salud a través de la oferta de variados planes para sus
afiliados, asumiendo que las personas tendrían mayor libertad
de elección para optar por un sistema u otro.
Entre sus principales características, destaca que las personas
pueden optar por asignar su cotización obligatoria al sector
público o al privado. El porcentaje mínimo de las remuneraciones
destinadas a financiar las prestaciones de salud es igual, cualquiera
sea la opción elegida. Son reguladas por ley, inicialmente por
FONASA y desde 1990 por la Superintendencia de ISAPRES.
Respecto a su organización, se crearon aquellas abiertas, que
podían ser con o sin fines de lucro, y las cerradas, que son
manejadas por personal de las empresas a las que pertenecen. Estas últimas
tienen infraestructura pequeña y no tienen fines de lucro, constituyendo
una proporción mínima del sistema.
Después de 20 años de creadas y con los evidentes cambios
en la composición etárea de la población, además
del incremento de demanda de servicios y del uso de tecnología
médica más compleja, empiezan a aparecer algunas debilidades
del sistema que deben ser resueltas. Estas son especialmente las exclusiones
de acceso a las ISAPRES por diferentes motivos, generalmente asociados
al incremento de la edad y los problemas de cobertura financiera en
las enfermedades catastróficas.
Los problemas de salud tienden a aumentar con el paso de la edad,
lo que implica un aumento de la prima o reducción de la cobertura
del plan de salud de la ISAPRE, cuando se produce el nuevo contrato
anual. Además, estos beneficiarios mayores aumentan notablemente
los costos de su atención, así como el gasto privado de
los hogares, entendido como el gasto directo del bolsillo para la compra
de bienes y servicios de salud. Muchos de ellos migran a FONASA. Ello
significa que, estimativamente, 85% de los adultos mayores de 65 años
están en el sector público, en comparación a un
64% que opta por FONASA en la población general.
Por tanto, la seguridad social del sector público debe hacerse
cargo de parte importante de este grupo social, que tiene características
heterogéneas. Se está implementando actualmente el Programa
de Salud del Adulto Mayor en el Ministerio de Salud, para dar respuesta
a una demanda creciente de prestaciones de salud en el sector público
para este grupo etáreo.
Soluciones en marcha
Diferentes autores que han analizado el sistema de salud chileno coinciden
en que las ISAPRES hasta ahora no cubren adecuadamente las enfermedades
catastróficas ni aseguran suficientemente para la tercera edad.
La propuesta más destacada para este grupo de edad la está
implementando desde hace poco la Asociación de ISAPRES. Se trata
del reaseguro de carácter obligatorio para las enfermedades catastróficas,
que dictaminó la Superintendencia de ISAPRES. Los beneficiarios
sólo pagan en esos eventos un deducible máximo equivalente
a dos sueldos, con un piso de 60 UF y un tope de 126 UF. Este beneficio
adicional es de cobertura universal y obligatoria. No discrimina a las
personas enfermas y a los ancianos.
Este reaseguro tiene un costo entre 1.000 y 1500 pesos/mes por cotizante.
Si este beneficio adicional de cobertura en enfermedades catastróficas
funcionara en términos aceptables para una mayoría de
beneficiarios (primas estables con pocas variaciones esperables, atención
satisfactoria, etc.), los problemas para los menores de 65 años
tienen una salida. Sin embargo, los costos de la salud para los mayores
de 65 años todavía podrían ser muy altos para muchos,
especialmente porque los fármacos no están incluidos en
los planes privados que se ofrecen. Este reaseguro podría también,
teóricamente, impedir el alza de las primas en los planes básicos
por riesgos presentes. Este aspecto deberá evaluarse próximamente.
Las ISAPRES también están empezando a proponer otras
soluciones para la tercera edad para reducir las primas. Una de ellas
tiene un plan que premia la estadía prolongada (10 años)
en la misma institución con primas de menor costo en la tercera
edad. Además, tiene actividades preventivas de enfermedades del
adulto a partir de los 40 años, que son requisito para apoyar
el financiamiento del plan básico de la tercera edad.
Otras propuestas para la seguridad social en salud
Dado que la equidad en la financiación es una meta de los sistemas
de salud, es necesario evaluar si los cambios en marcha referidos al
reaseguro logran proteger contra el riesgo financiero de los hogares.
Todos los hogares debieran pagar una proporción equitativa de
acuerdo a sus ingresos. La equidad en la financiación abarca
dos aspectos fundamentales:
a) La mancomunión de los riesgos de los sanos y los enfermos.
b) La distribución del riesgo entre los distintos niveles de
ingreso.
Con las contribuciones de los que están sanos se paga la atención
de los enfermos. Se evita así una doble carga: la enfermedad
y sus costos financieros. La premisa de la equidad significa una contribución
mayor de quienes tienen más. Se trata de prevenir el empobrecimiento
financiero de los hogares cuando tienen un enfermo.
Esta meta ha sido propuesta por el Banco Mundial y recientemente por
la Organización Mundial de la Salud. Mientras Chile lo intenta
por su propio camino, otros países siguen otras vías.
Por ejemplo, Suiza ha establecido una cotización igual para jóvenes
y adultos mayores; además, los sectores de mayor ingreso pagan
más para obtener beneficios extras sobre un programa básico
muy completo. Existen limitaciones para los costos médicos.
La reforma holandesa consideró que los costos aumentan por
las nuevas tecnologías y por el envejecimiento de la población;
pero además el modo de pago era contrario a la eficiencia y a
la calidad. Por ello, establece un fondo recaudador central que asigna
a los seguros un presupuesto anual fijo basado en capitación
(ajustado por edad, sexo, etc.). Este fondo central permite combinar
todos los riesgos (por edad, características sociales, riesgo
en salud) reuniendo todos los aportes al sistema que la sociedad ha
acordado, para luego distribuirlos equitativamente. También controla
los paquetes básicos de sus dos sistemas, asegurando a la tercera
edad. Esto permite controlar los gastos de acuerdo a las posibilidades
del país. Además, el sistema de facturación a los
especialistas ya no es a través de pago por servicio, sino que
por grupos de población o pacientes atendidos. El estado delega
la planificación, la “tarificación”, la gestión
y el control de calidad a los aseguradores y proveedores privados, mientras
se reserva la dictación de normas y el control general de costos.
Esto es lo que se ha llamado cuidado administrado (managed care) en
que participan como proveedores tanto el sectores público como
el privado.
Estados Unidos subsidia sólo la mitad de los costos totales
en el cuidado de la salud para la tercera edad. MEDICARE es esencialmente
universal para los mayores de 65 años y dado que tiene copagos
importantes, la mayoría de sus beneficiarios tiene un seguro
suplementario voluntario para reducirlos. Otros sujetos mayores de 65
años (14% del total en 1997) se han afiliado a organizaciones
privadas de salud administrada (HMOs) con el mismo objetivo. El subsidio
para tratamiento con fármacos es prácticamente inexistente.
MEDICARE ha revolucionado el acceso a la atención de salud de
la tercera edad y de los discapacitados. Ha contribuido francamente
a la mejoría de sus niveles de salud y de su expectativa de vida
en los últimos treinta años, además de reducir
claramente su pobreza.
No debiera olvidarse la creación de otros servicios para responder
a las necesidades y mejoramiento de la calidad de vida de los adultos
mayores, como es el desarrollo de sistemas domiciliarios de cuidado,
de administración de alimentos, centros de cuidado ambulatorio
para adultos mayores y casas de reposo, que deben estar incluidos en
el posible rediseño de sistemas de financiamiento de toda la
seguridad social.
