La correcta prescripción de fármacos en el anciano tiene la mayor importancia, dado que este grupo etáreo está frecuentemente polimedicado y la frecuencia de reacciones adversas (RAM) es elevada. Por ejemplo:

  • Entre 65 y 90% de los ancianos consumen algún medicamento (OMS).
  • En Inglaterra los adultos mayores consumen el doble de fármacos respecto de la población general y alrededor de 10% de los ingresos hospitalarios a unidades geriátricas son motivados por RAM. Entre un 25% a 50% comete errores en la administración de medicamentos, cifras que aumentan al incrementarse el número de fármacos prescritos.
  • Estudios de fármaco vigilancia en hospitales han establecido una relación lineal entre edad y frecuencia de RAM, las que aumentan a 25% en adultos mayores de 80 años hospitalizados. En sujetos entre 20 a 29 años dicha frecuencia es de 3%.
  • Las RAM son la forma más frecuente de enfermedad iatrogénica en adultos mayores. La edad avanzada predispone a RAM.

Existen factores farmacológicos y no farmacológicos que determinan la eficacia y seguridad de un tratamiento en el anciano.

Factores no farmacológicos

  • Reconocimiento de la necesidad de atención por parte del paciente o sus cuidadores.
  • Presentaciones atípicas de la enfermedad en el AM, omisión de síntomas, quejas múltiples y vagas.
  • Coexistencia de múltiples enfermedades (físicas y psicológicas) que interactúan en forma compleja y dificultan el diagnóstico.
  • Dificultades en la adhesión al tratamiento debido a defectos en órganos de los sentidos y alteraciones cognitivas.
  • Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y económicos.
  • Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por distintos médicos y por automedicación. Pareciera ser que un grupo importante de ancianos modifica las dosis de fármacos de acuerdo a sus síntomas, fenómeno que requiere mayor estudio para su correcta interpretación.

Factores farmacológicos

Se refieren a modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas al envejecimiento.

Modificaciones farmacocinéticas

Absorción. La absorción de fármacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos estudios demuestran que es el parámetro farmacológico menos afectado. Algunos factores asociados a estos cambios son: • Menor acidez gástrica.

  • Disminución de la superficie de absorción.
  • Retardo en el vaciamiento gástrico.
  • Movilidad intestinal disminuida.
  • Presencia de fármacos concomitantes que interfieren en su absorción.

Distribución. Se han demostrado varios cambios en la composición corporal en el anciano que pueden afectar la distribución de fármacos en los distintos compartimientos del organismo. Existe reducción de la masa magra, aumento del tejido adiposo y reducción del agua corporal total (10 a 15%). Esto significa que fármacos liposolubles, como diazepam y clorodiazepóxido tienen un mayor volumen de distribución. Por el contrario, aquellos hidrosolubles, como digoxina, tienen un volumen de distribución reducido. De no producirse cambios en el aclaramiento plasmático del fármaco, los cambios en el volumen de distribución producen variaciones proporcionales en la vida media de eliminación.

También se observa reducción de los niveles de albúmina plasmática que determina un aumento de la fracción libre de fármacos tales como cimetidina y furosemida. Para aquellos fármacos que se unen ampliamente a proteínas y cuya fracción libre se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reducción del margen terapéutico con mayor riesgo de toxicidad.

Se ha señalado que los factores anteriores probablemente tengan real importancia en la administración aguda de fármacos, no así en tratamientos crónicos en los cuales el aclaramiento renal y hepático son determinantes en los niveles plasmáticos alcanzados.

Aclaramiento renal. Entre los cambios fisiológicos que tienen lugar en el riñón se observa disminución del flujo sanguíneo renal, de la filtración glomerular y de la excreción tubular.

Los estudios efectuados demuestran una disminución variable de la velocidad de filtración glomerular entre 35 a 40% a los 70 años respecto de sujetos de 20 años. Estos hechos adquieren relevancia en la utilización de fármacos de margen terapéutico estrecho, entre los cuales es importante mencionar aminoglucósidos, atenolol, digoxina, litio, cimetidina, clorpropamida y procainamida.

En todos ellos, la dosificación debe ser ajustada estrictamente de acuerdo a estas alteraciones. Para efectuar este ajuste puede estimarse el aclaramiento de creatinina de acuerdo a la siguiente fórmula:

Aclaramiento de creatinina =
(140 – edad) x peso corporal (kg)
-------------------------------------------
72 x creatinina sérica (mg/dl)

El resultado debe multiplicarse por 0,85 en el caso de mujeres.

Aclaramiento hepático. Algunos de los cambios fisiológicos hepáticos asociados a la edad son disminución del flujo sanguíneo hepático, del número de células hepáticas y de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes.

Se dispone de evidencia respecto a que las reacciones Fase I (óxidoreducción e hidrólisis) pueden encontrarse afectadas en sujetos de edad avanzada. En cambio, las reacciones Fase II (conjugación con glucorónido, sulfato o acetato) no se ven alteradas en estos grupos. Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos fármacos y del efecto de primer paso. Según estudios recientes, la disminución de la actividad enzimática estaría más bien condicionada por patología intercurrente que por efectos de la edad. La disminución del flujo sanguíneo hepático secundaria a insuficiencia cardiaca también influye en la capacidad de metabolización de fármacos.

Ente los medicamentos que deben ser vigilados más estrictamente debido a la reducción de su aclaramiento hepático se encuentran benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepóxido, alprazolam), quinidina, propranolol, lidocaína, nortriptilina, amitriptilina, carbamazepina, teofilina y tolbutamida.

No parece existir una diferencia significativa respecto de la inducción e inhibición enzimática del metabolismo por otros fármacos en el anciano, cuando se compara con la población más joven.

Farmacodinamia Aun cuando se requiere de mayores estudios, existe ya evidencia de diferencias en la respuesta a fármacos entre jóvenes y ancianos. Estas diferencias no sólo tienen relación con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos, sino también con la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostáticos del individuo.

Con relación a estos últimos, podemos señalar la mayor tendencia a hipotermia producida por alcohol, neurolépticos y antidepresivos tricíclicos, entre otros, así como la hipotensión postural, inducida por antihipertensivos, neurolépticos, benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos.

Fármacos con acción sobre el sistema nervioso central, tales como sedantes y tranquilizantes pueden entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia de caídas. Con respecto a la afinidad y sensibilidad de receptores, se ha señalado la disminución de respuesta de receptores beta adrenérgicos tanto frente a fármacos agonistas (isoproterenol) como antagonistas (propranolol).

Reacciones adversas a farmacos

Conviene recordar que se puede describir al menos dos tipos de reacciones adversas:

Tipo A: por acentuación de una reacción farmacológica conocida, por lo tanto predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicación digitálica, excesiva sedación por el uso de hipnóticos.

Tipo B: idiosincrásicas, es decir, no predecibles, sin relación con la dosis y por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo A. Entre ellas

se cuentan alergias, polineuropatías, anemia aplástica.

En la Tabla 1 se muestran ejemplos importantes de reacciones advesas en adultos mayores. Como se puede observar, las RAM en adultos mayores a menudo exhiben un patrón diferente, atípico e inespecífico, destacando incontinencia urinaria, depresión, intranquilidad, confusión, síntomas extrapiramidales, constipación y caídas.

Tabla 1.
Ejemplos de reacciones adversas a farmacos en adultos mayores*

   
Antiinflamatorios Irritación gástrica
Hemorragia crónica
Anticolinérgicos Estreñimiento
Retención urinaria
Delirio
Antihipertensivos Hipotensión
Bloqueadores de canales de calcio Menor contractilidad cardíaca
Diuréticos Deshidratación
Hiponatremia
Hipopotasemia
Incontinencia
Digoxina Arritmias
Antidepresivos tricíclicos Efectos anticolinérgicos
Hipotensión postural
Taquicardia
Conducción cardiaca prolongada
Sedación
Alteraciones cognitivas
Sedantes e hipnóticos Sedación excesiva
Trastornos de la marcha
Delirio

* Adaptado de Kane R, Ouslander J, Abrass I. 1997 Farmacoterapia. Geriatría clínica,
Tercera Edición capítulo 14: 313-42.

Como principio general, se debe considerar siempre como posible RAM la aparición de síntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a algo previsto.

Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra cripciones”). Un ejemplo ilustrativo se muestra en la Figura 1.
Paciente con dolor crónico y tendencia a inmovilidad

Uso de analgésicos narcóticos (codeína)

Constipación

Fecaloma

Pseudodiarrea asociada a fecaloma

Uso de antidiarreicos (loperamida)

Cascada de desastres
Figura 1. Ejemplo de una cascada de prescripciones en un anciano con resultados desastrosos.

Uso de Psicofarmacos

Numerosa evidencia apoya el hecho de que los fármacos psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, sedantes e hipnóticos) se encuentran entre los más y peor utilizados en los adultos mayores. Algunas recomendaciones pueden orientar la utilización más racional de fármacos psicotrópicos en este grupo son:

  • Antes de atribuir un síntoma psicológico a una enfermedad psiquiátrica, hay que considerar la existencia de enfermedades sistémicas que lo causen. Lo anterior obliga a una evaluación médica cuidadosa antes de prescribir un psicotrópico.
  • Evaluar la posibilidad de una interacción inapropiada entre el paciente y el (los) cuidador (es) que pueda originar el comportamiento anormal (agitación, agresividad). En este caso debe privilegiarse la intervención ambiental no farmacológica dirigida a la modificación de los factores causales dela alteración, por ejemplo educación de los cuidadores.
  • Considerar la presentación atípica de las enfermedades psiquiátricas en el anciano, tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depesión. Esto hace aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del caso lo requiera.
  • Privilegiar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farmacológico: cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de apoyo, ergoterapia, entre otras. Estas alternativas permitirán retardar o al menos disminuir la necesidad de fármacos en el paciente.
  • Se hace indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos a utilizar en un paciente dado, considerando cuidadosamente las características del paciente (fragilidad) y los riesgos del fármaco.
  • Debe evaluarse la respuesta al tratamiento en forma cuidadosa, a fin de realizar los cambios que se estimen oportunos y evitar de este modo reacciones adversas y daño en la funcionalidad y calidad de vida del paciente.
  • Iniciar el tratamiento con las dosis mínimas útiles e incrementarlas progresivamente si fuera necesario

Referencias escogidas

  1. KANE R, OUSLANDER J, ITAMAR A. Farmacoterapia. En: Kane R, Ouslander J, Abrass I eds. “Geriatría Clínica” 3° Edición Mc Graw Hill, 1997; 313-32.
  2. VALENZUELA E. Prescripción de Fármacos en El Anciano. En: Pontificia Universidad Católica de Chile. Colección Teleduc “Gerontología Básica” Lecturas Complementarias 1999; 159-62.
  3. SWIFT C. Clinical Pharmacology and Therapeutics. En: Pathy J. ed. “Principles and Practice of Geriatric Medicine”3° Edición Willey, 1998; 251- 62.
  4. ROCHON P, GURWITZ J. Drug Therapy. Lancet 1995; 346: 32-6.
  5. COHEN J S. Avoiding adverse reactions: Effective lower dose drug therapies for older patients. Geriatrics 2000; 55: 54- 64.
  6. FERNER R, ARONSON J K. Medication errors, worse than a crime. Lancet 2000; 355: 947-8.
  7. ROCHON P, GURWITZ J H. Optimizing drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997; 315: 1096-9.