Las neumonías son enfermedades potencialmente muy graves, aunque curables si las decisiones clínicas se toman oportuna y adecuadamente. Durante los últimos años se han publicado trabajos de revisión e investigación que han demostrado objetivamente las limitaciones del examen clínico para diagnosticar una neumonía. Estos trabajos son aún poco conocidos, lo que junto a una peligrosa tendencia a sobreestimar la capacidad de los hallazgos radiográficos para predecir el agente causal de una neumonía, puede determinar que las decisiones clínicas no siempre sean oportunas y adecuadas.

En este artículo se revisan los resultados de los estudios mencionados, de los que se puede concluir que debemos ser más cautelosos en la interpretación de los hallazgos clínicos y radiográficos tanto en pacientes con sospecha de neumonía como en los con diagnóstico confirmado.

Diagnóstico generico de neumonia

Definiciones

Las neumonía.k.neumonÌa;s .k.neumonitis; son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso que comprometen el territorio alveolar. Por lo tanto, el elemento fundamental para el diagnóstico es la comprobación de que el territorio alveolar se encuentra afectado.

El fenómeno inflamatorio puede comprometer predominantemente los espacios alveolares o el intersticio, pudiendo o no incluir las vías aéreas. Según esta ubicación anatómica, las neumonías producen diferentes manifestaciones clínicas y radiográficas.

Aspectos radiográficos

Neumonías alveolares.k.Neumonías alveolares;. Se caracterizan por la presencia de una zona relativamente extensa del pulmón cuyos alvéolos están rellenos con exudado inflamatorio. La lesión se inicia generalmente en un foco periférico, que se extiende centrífugamente por los poros de Kohn, sin respetar límites segmentarios. La imagen radiográfica en estos casos es la de una condensación homogénea, que no respeta los límites de los segmentos pulmonares, aunque puede comprometer todo un lóbulo. Debido a que las vías aéreas suelen estar permeables y rodeadas de tejido pulmonar condensado, ellas se contrastan y se hacen visibles, constituyendo una condensación con broncograma aéreo.

En los pacientes con enfisema, el aspecto radiográfico de este tipo de neumonía cambia, ya que los espacios aéreos de mayor tamaño no se llenan completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen radiográfica de condensación no homogénea - no segmentaria. Este tipo de lesión se observa con mayor frecuencia en fumadores mayores de 40 años, los que pueden o no haber desarrollado síntomas atribuibles a su enfisema pulmonar.

No es raro observar una leve disminución de volumen del pulmón afectado; si ésta es marcada, se debe descartar lesiones obstructivas del bronquio. El volumen pulmonar puede estar aumentado en casos de neumonías muy exudativas. Si bien este fenómeno es más propio de neumonías por Klebsiella, también se observa en las por neumococo, que en la comunidad son mucho más frecuentes.

Bronconeumonías.k.Bronconeumonías;. En este tipo de infección existen de partida múltiples focos que se ubican preferentemente en las vías aéreas finas. Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos que las rodean. La imagen radiográfica es la de condensaciones pequeñas en focos múltiples. Cuando la condensación es más extensa, ella puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesión triangular con su vértice dirigido hacia el hilio pulmonar. En estos casos habitualmente no existe broncograma aéreo, ya que la vía aérea no se contrasta, por estar rellena con exudado inflamatorio.

Excavación. Tanto las neumonías con relleno alveolar como las bronconeumonías pueden evolucionar hacia la excavación, la que suele adoptar la forma de una gran cavidad dentro de una condensación, constituyendo un absceso pulmonar. Si las cavidades están parcialmente rellenas con líquido, se observa un nivel hidroaéreo en su interior. También pueden verse múltiples pequeñas cavidades, lo que se denomina neumonía necrotizante.

Derrame pleural. Con frecuencia variable según el agente causal, se puede producir un derrame pleural. Si éste se debe sólo a la alteración de los mecanismos de producción y absorción de líquido pleural, se emplea el término derrame paraneumónico simple. Un derrame paraneumónico complicado es aquel en que se produce invasión del líquido por los microorganismos causales, el que puede evolucionar hasta un empiema pleural libre u organizado. La diferenciación entre los diferentes tipos de compromiso pleural se hace mediante el análisis del líquido, aunque puede sospecharse por las características radiográficas. Este importante tema ha sido tratado en un número reciente del Boletín de la Escuela de Medicina, por lo que no será discutido en detalle.

Neumonías intersticiales.k.Neumonitis intersticiales;. El fenómeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, con escasos focos de exudado intraalveolar. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular y/o nodular. A diferencia de las neumonías alveolares y de las bronconeumonías, en las intersticiales rara vez se produce excavación. En la neumonía por M pneumoniae este patrón suele encontrarse antes de pasar a un patrón con relleno alveolar y también durante la fase de resolución de la neumonía.

Examen clínico

Los síntomas generales y locales, propios del compromiso infeccioso del pulmón son numerosos y bien conocidos, por lo que no los analizaremos en este lugar.

Las alteraciones morfológicas descritas previamente permiten comprender los hallazgos usuales del examen físico. En las neumonías alveolares suele haber un síndrome de condensación pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisión de la voz y respiración soplante en la auscultación, además de crepitaciones. La presencia e intensidad de los hallazgos semiológicos depende del tamaño de la condensación, de su proximidad a la pared torácica y puede ser enmascarado por derrame pleural o enfisema pulmonar.

En las bronconeumonías y neumonías intersticiales es menos probable encontrar signos de condensación pulmonar evidentes, por lo que sólo se suelen auscultar crepitaciones en las zonas afectadas.

Considerando la importancia del tema, es curioso que existan pocos datos respecto a la utilidad del examen clínico en la detección de neumonías. Metlay y cols efectuaron en 1997 una revisión sistemática de la literatura. Los autores no encontraron ningún síntoma o combinación de síntomas cuya presencia permita afirmar una neumonía con seguridad.

Tampoco encontraron un signo vital o combinación de signos vitales cuya presencia o ausencia permita afirmar o descartar fehacientemente la presencia de neumonía. En enfermos con síntomas respiratorios que consultaron en atención primaria, la mejor combinación diagnóstica fue frecuencia respiratoria <30, frecuencia cardiaca <100 y temperatura <37,8ºC, que bajó la probabilidad de neumonía a 1%, en comparación al 5% de prevalencia de neumonía en el total de los estudios analizados.

Respecto al examen físico del pulmón, el estudio demostró que la presencia de algunos de los signos clásicos de condensación permitieron predecir con certeza el diagnóstico de neumonía, pero esos signos se presentaron con baja frecuencia, por lo que su utilidad real fue escasa en el total de los grupos analizados.

El empleo de combinaciones de síntomas y signos permitió mejorar la predicción de neumonía. Uno de estos modelos emplea los siguientes factores predictores: ausencia de asma, temperatura >37,8ºC, frecuencia cardiaca >100, disminución del murmullo pulmonar y crepitaciones. La presencia de 3-4 y 5 de estos factores aumenta la probabilidad de tener neumonía a 10%, 25% y 50%, respectivamente, lo que implica que, en las mejores condiciones, en la mitad de los enfermos el diagnóstico hubiera sido erróneo en ausencia de radiografía de tórax que confirmara el compromiso alveolar.

Recientemente Whipf y cols estudiaron la sensibilidad y especificidad del examen físico en 52 pacientes adultos con infección respiratoria, en 24 de los cuales un radiólogo comprobó el compromiso alveolar. La mayor parte de estos pacientes eran fumadores o tenían comorbilidad respiratoria. Los autores compararon los resultados radiográficos con los del examen físico obtenidos por tres examinadores experimentados independientes, que desconocían la anamnesis y los resultados de la radiografía.

El estudio demostró que el examen físico aislado tuvo una sensibilidad de 47 a 69% y una especificidad de 58 a 75% para el diagnóstico de neumonía. El acuerdo entre observadores en los hallazgos del examen pulmonar fue muy variable, excepto para la presencia de crepitaciones y sibilancias. Aunque el protocolo no estaba diseñado para ello, los autores encontraron, además, que los hallazgos del examen físico eran variables en el tiempo.

En conjunto, las investigaciones demuestran que la historia y el examen físico tienen una limitada capacidad para predecir o descartar la presencia de compromiso alveolar y que sus hallazgos son interpretados en forma poco consistente por diferentes observadores, lo que además no tiene relación con el grado de entrenamiento clínico.

Predicción del agente causal

Patrón radiográfico

La revisión de la literatura muestra que los radiólogos son muy cautos respecto a la capacidad de la radiografía de tórax para predecir el agente causal de una neumonía.

Tew y cols estudiaron la capacidad de 6 radiólogos para identificar la etiología en 31 casos de neumonías con diagnóstico de certeza, 16 bacterianas y 15 no bacterianas. Sólo en 29% de los casos se observó un acierto y concordancia en todos los radiólogos, mientras que en el 16% de los casos hubo error en todos los radiólogos. Los especialistas con mejores y peores resultados acertaron en el 68% y 49% de los casos, respectivamente, cifras cercanas a las que se obtendría por azar.

Un trabajo clásico al respecto es el de Macfarlane y cols, quienes compararon los hallazgos radiográficos de 196 pacientes con neumonía: 49 por Legionella pneumophila, 91 por Streptococcus pneumoniae, 46 por Mycoplasma pneumoniae y 10 por Chlamydia psittaci. Los autores no encontraron ningún patrón específico para los agentes causales, aunque el derrame fue más frecuente en la neumonía bacterémica, las adenopatías se observaron sólo en la neumonía por micoplasma y el deterioro radiográfico fue más frecuente en las neumonías por legionella y neumococo (bacterémica). La resolución radiográfica también mostró algunas diferencias, siendo más rápida para micoplasma.

En la Tabla 1 se han resumido los diferentes patrones radiográficos que se observan en las neumonías causadas por los microorganismos más frecuentes en neumonías adquiridas en la comunidad. En ella se ha incluido también al Mycobacterium tuberculosis, debido a que en nuestro país la infección pulmonar por este microorganismo siempre debe ser considerada en el diagnóstico diferencial.

El análisis de la tabla muestra que un determinado patrón radiográfico es causado por múltiples microorganismos y que, a su vez, un mismo microorganismo puede causar varios patrones radiográficos diferentes.

De lo anterior puede concluirse que el hallazgo de un patrón radiográfico determinado no permite predecir con certeza el agente causal. Este criterio va en contra de la opinión de clínicos experimentados, especialmente en lo referente en su capacidad de diagnosticar neumonía por S pneumoniae. Sin embargo, en la interpretación de sus aciertos debe considerarse que en el caso de un agente que causa alrededor del 60% de las neumonías existe una elevada probabilidad de acertar, independientemente del patrón radiográfico. Además, el diagnóstico etiológico de certeza es infrecuente, por lo que generalmente se carece de un goldstandard para evaluar objetivamente la certeza del diagnóstico.

No obstante lo anterior, algunos patrones demuestran algún grado de especificidad, como el de nódulos múltiples, que si bien se observa con escasa frecuencia, tiene su origen en diseminaciones hematógenas de infecciones por S aureus y Gram negativos. El patrón de compromiso reticulonodular difuso, por su parte, está asociado a neumonías por virus, micoplasma y P carinii. Además, en la toma de decisiones clínicas resulta útil considerar que la excavación del pulmón probablemente nunca se observa en neumonías por neumocococo, micoplasma, clamidia y virus, aunque sí en infecciones mixtas de éstos con otros agentes.

Neumonías típicas y atípicas

El concepto de neumonías atípicas comenzó a ser empleado en 1938, cuando Reimann describió 11 casos de pacientes con leve disfonía, dolor faríngeo, fiebre elevada, curso clínico bifásico de tres semanas de duración aproximadamente, compromiso bronquial y pulmonar, escasos signos de condensación, expectoración escasa. En algunos casos hubo tos muy intensa, cianosis, disnea, signos de compromiso extrarrespiratorio y el derrame pleural fue poco frecuente. Todos los pacientes se recuperaron y no fue posible demostrar los agentes conocidos en la época, virus influenza o C psittaci.

Un síndrome basado en los síntomas y signos descritos inicialmente se comenzó a usar extensamente, atribuyéndole como etiología algunos virus, micoplasma y posteriormente C pneumoniae.

La capacidad del conjunto de síntomas y signos clínicos y radiográficos para predecir el agente causal ha sido estudiado en varias oportunidades. Por ejemplo, Farr y cols publicaron en 1989 una investigación basada en 441 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, en los cuales se había demostrado fehacientemente la etiología neumocócica en 142 enfermos, micoplama en 73, otras en 78, quedando 148 pacientes sin causa conocida. Se demostró que la capacidad de predicción del síndrome fue de 77,3% para micoplasma y sólo 44,8% para neumococo.

Conclusiones

El conjunto de los datos presentados revela que los hallazgos clínicos son poco confiables, tanto para afirmar y especialmente para descartar la presencia de neumonía en enfermos con infecciones del tracto respiratorio. Lo anterior nos debe llevar a concluir que es necesario interpretar con suma cautela los resultados del examen clínico y que la única forma de diagnosticar con certeza el compromiso alveolar es mediante una radiografía de tórax.

Del conjunto de la información también se puede concluir que si bien los síndromes de neumonías típicas y atípicas existen y pueden separarse en grandes grupos de pacientes, ellos tienen un importante grado de superposición en cuanto a etiologías, lo que impide que puedan ser empleados con seguridad para tomar decisiones terapéuticas en el caso individual.

Las recomendaciones de la American Thoracic Society y las de la Socidad Chilena de Enfermedades Respiratorias, adaptadas de la anterior, sugieren emplear estos síndromes sólo para sospechar micoplasma, clamidia y legionella, agregando macrólidos cuando en síndrome de neumonía atípica está presente.

Las limitaciones del examen clínico, de la radiografía y de los exámenes microbiológicos serán consideradas en la discusión de las recomendaciones de manejo de los enfermos con neumonía adquirida en la comunidad en otro artículo de esta monografía.

Referencias escogidas

  1. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278: 1440-5.
  2. Whipf JE, Lipsky BA, Hirshman JV, Boyco EJ, Takasugi J, Peugeot RL and Davis CL. Diagnosing pneumonia by physical examination. Relevant o relic? Arch Intern Med 1999; 159: 1082-7.
  3. Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or non bacteria pneumonia. Accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977; 124: 607-12.
  4. Fraser and Pare´s Diagnosis of Diseases of the Chest. Fourth Edition. WB Saunders Corp. 1999, Philadelphia.
  5. Macfarlane JT, Miller AC, Roderick Smith WH, Morris AH and Rose DH. Comparative radiographic features of community acquired legionnaires disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia and psittacosis. Thorax 1984; 39: 28-33.
  6. Farr BM, Kaiser DL, Harrison BDW and Connolly CK. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989; 44: 1031-1035.
  7. Niederman MS, Bass JB, Campbell JD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, Marrie TJ, Sarosi GA, Torres A and Yu VL. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assesment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1291-97.
  8. Consenso nacional en neumonías del adulto adquiridas en la comunidad. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Rev Chil Enf Respir 1999; 15: 71-104.