Las neumonías encabezan la lista de las enfermedades que más muertes causan en Chile (ver artículo "Neumonía adquirida en la comunidad: epidemiología y conceptos generales" en este número del Boletín). Esta situación sugiere que el manejo de las neumonías en nuestro país puede mejorar, especialmente si se considera que otros indicadores de salud muestran que nuestra estructura de mortalidad es similar a la de países más desarrollados.

Durante los últimos años se han producido numerosos avances en el conocimiento de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), lo que ha conducido a una mayor racionalidad en su manejo y, consecuentemente, a la proposición de guías clínicas.

En primer lugar analizaremos algunas temas generales que afectan el manejo de estos pacientes. En seguida revisaremos la guía de manejo propuesta por la (American Thoracic Society) ATS, que fue adoptada con algunas modificaciones por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. También revisaremos la guía propuesta recientemente por la Infectious Diseases Society of America (IDSA), que utilizan preferentemente los infectólogos y que tiene muchas similitudes pero también algunas diferencias con la de los neumólogos.

Sobre esta base, en otros dos artículos de esta monografía haremos recomendaciones para el manejo de los pacientes con neumonía en la atención ambulatoria y en el hospital, respectivamente.

Agentes causales

Aunque el número de microorganismos que pueden afectar al pulmón alcanza varias decenas, la Tabla 1 muestra que los agentes causales de las NAC son relativamente poco numerosos. Estudios prospectivos, que incluyen una batería con múltiples exámenes microbiológicos, han demostrado que alrededor de un tercio de los casos son causados por neumococo y que otro tercio es debido a un grupo misceláneo, en el que destacan hemófilus, virus y micoplama. Incluso en estos estudios detallados, en el tercio restante de los enfermos no es posible identificar el agente causal. Datos indirectos permiten presumir que muchos de estos casos sin causa identificada se deben a neumococo o microorganismos anaerobios, ya que responden a las terapias antibióticas usuales.

TABLA 1. ETIOLOGIA DE LAS NAC*

NEUMOCOCO:		37%
DESCONOCIDO:		32%
OTROS:		31%
	Haemophilus:		10%
	Virus:		5%
	Gram (-):		4%
	Legionella, Micoplasma:		3%
	Otros:		>3%
*(cifras aproximadas)

En nuestro país no existen trabajos extensos respecto a la etiología de las NAC, que hayan documentado que los agentes causales sean los mismos encontrados en las investigaciones norteamericanas o europeas. Sin embargo, el examen de los estudios bien efectuados en diferentes partes del planeta, incluida Sudamérica, son coincidentes en los agentes causales más frecuentes, lo que sugiere que las normas foráneas pueden ser aplicadas a nuestro país, de la misma manera como se ha venido haciendo hasta ahora.

El único microorganismo que muestra variaciones regionales importantes es Legionella pneumophila, lo que es esperable, ya que para que se produzca la infección se requieren condiciones epidemiológicas dependientes del ambiente. En Santiago se han efectuado estudios de antecedentes inmunológicos de infección por Legionella en adultos y en niños, que revelaron cifras de seroprevalencia similares a las de países en que las neumonías por este agente tienen importancia significativa; también hay en Chile varios casos de legionellosis publicados, lo que demuestra que debemos incluir a este microorgansimo entre los agentes causales de NAC. También existen datos que sugieren que la incidencia de neumonías por virus, micoplasma y Chlamydia pneumoniae son similares a las de otras regiones del planeta.

Letalidad

Las neumonías son enfermedades de alta letalidad si no se efectúa un tratamiento antibiótico apropiado y oportuno. La Figura 1 muestra datos de un estudio que comparó la letalidad de la neumonía neumocócica bacterémica registrada en 384 pacientes antes del empleo clínico de la penicilina, con la observada en 298 pacientes tratados con este antibiótico. Se demostró que, sin tratamiento, las muertes comenzaban a ocurrir desde en primer día del diagnóstico, llegando aproximadamente al 5% al recer día, aumentando posteriormente en forma abrupta, hasta llegar a más del 80% a las tres semanas. También se puede observar que la penicilina sólo modificó esta historia natural desde el quinto día de tratamiento, limitando la letalidad a cifras del orden de 15%. A nuestro juicio estas observaciones tienen importantes implicancias en el manejo clínico.

• Las neumonías tienen alta letalidad, incluso con tratamiento específico.
• Para disminuir las muertes por esta enfermedad es necesario efectuar el diagnóstico lo más precozmente posible. A esto pueden colaborar campañas educacionales y facilitar la consulta de urgencia.
• Los enfermos más graves mueren precozmente a pesar de un tratamiento antibiótico apropiado. Por lo tanto, si nos proponemos mejorar su pronóstico, es fundamental pesquisar a los enfermos con signos de gravedad para darles un apoyo precoz mediante cuidados intensivos, que les permita sobrevivir el tiempo suficiente para que los antibióticos actúen.
• Existen datos, concordantes con la historia natural mencionada, que demuestran que el retraso de más de 8 horas en el inicio del tratamiento antibiótico aumenta significativamente la letalidad. Por lo tanto, ningún motivo (traslados, falta de camas, tomar muestras, hacer exámenes, etcétera) justifica postponer el inicio del tratamiento antibiótico más de 8 horas, lapso en que se ha demostrado un aumento del riesgo de muerte.
• El riesgo de dejar sin cobertura antibiótica a un agente causal es muy alto, especialmente en los enfermos más graves. Por ello, el tratamiento inicial debe cubrir todos los agentes probables. Nunca debe emplearse monoterapia con un antibiótico que no cubra en forma adecuada al neumococo (por ejemplo aminoglicósidos, quinolonas antiguas), que es el agente más frecuente.

Diagnóstico de neumonía

La fiebre, calofríos, tos, expectoración, puntada de costado y disnea son los hechos anamnésticos clásicos de neumonía. Sin embargo, numerosos trabajos demuestran que en un paciente en particular frecuentemente pueden faltar varios de estos elementos, por lo que se necesita un alto grado de sospecha para plantear el diagnóstico en los pacientes con presentaciones incompletas, lo que es especialmente válido en ancianos.

El examen físico es inespecífico hasta en la mitad de los pacientes (ver artículo "Limitaciones del examen clínico y de la radiografía de tórax en el diagnóstico de neumonía en adultos" en este número del Boletín). Debido a las limitaciones del examen clínico, el hallazgo de lesiones pulmonares en la radiografía de tórax es el único método clínico que permite confirmar objetivamente y en todos los pacientes, el compromiso alveolar definitorio de neumonía.

Diagnóstico diferencial

En casos en que se demuestra alteraciones radiográficas, es necesario descartar otras causas de lesiones pulmonares, las que se enumeran en la Tabla 2. La más importante de ellas es la tuberculosis pulmonar, que en nuestro país debe ser investigada metódicamente mediante baciloscopias de expectoración en todos los pacientes con lesiones pulmonares, independientemente del patrón radiográfico. Las otras enfermedades mencionadas en la Tabla 2 generalmente se sospechan por algunas particularidades clínicas, que no discutiremos aquí, o por la falta de respuesta al tratamiento antibiótico. En estos casos se debe consultar los especialistas respectivos. Considerando la gravedad de la neumonía, en los casos en que existen dudas diagnósticas se suele iniciar un tratamiento antibiótico empírico mientras se demuestra la causa del infiltrado pulmonar.

TABLA 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS NAC

CAUSAS FRECUENTES Tuberculosis pulmonar Edema pulmonar TEP Cáncer bronquial Neumonía aspirativa CAUSA INFRECUENTES Neumonías por oportunistas Neumonitis actínica Toxicidad pulmonar por drogas Linfangiosis carcinomatosa Neumonía eosinofílica Bronquiolitis obliterante (BOOP) Vasculitis pulmonar

Estudio microbiológico

Una revisión más detallada del tema se presenta en el artículo "Diagnóstico etiológico de las neumonías adquiridas en la comunidad" de esta monografía. La búsqueda del agente causal se puede realizar en sangre, expectoración, líquido pleural, así como también mediante estudios serológicos. El empleo muestras obtenidas por métodos invasivos no se justifica por su baja relación costo-beneficio.

El examen más importante es el estudio de expectoración, sobre cuya utilidad existe alguna controversia. En la realidad, este examen bien efectuado es muy útil en el enfoque terapéutico racional e indispensable para la vigilancia epidemiológica. Los problemas en su empleo son atribuibles más a la forma de obtener y procesar la muestra que a causas inherentes al estudio. En primer lugar, hasta un tercio de los enfermos no produce expectoración, incluso con apoyo kinésico. Por otra parte, y lamentablemente, el manejo de las muestras con frecuencia es inadecuado. El rendimiento diagnóstico del cultivo de expectoración es afectado por la tardanza en procesar las muestras y por el uso previo de antimicrobianos, que incluso con una dosis puede negativizarlo.

Resistencia a penicilina

La temida la resistencia a penicilina ya existe en nuestro país. Hay datos que muestran cifras de resistencia completa del orden de 15%, la que aún es inferior a la observada en otros países, donde llega a más del 20%. Esto implica mayor precaución en el empleo y en la elección de dosis de penicilina y ampicilina. Este tema se describe con detalle en el artículo "Resistencia a antibióticos: consecuencias en el manejo de los pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad" en este Boletín.

Estimación clínico-radiográfica del agente causal

La creencia de los clínicos de que es posible hacer un diagnóstico etiológico sobre la base de los hallazgos clínico-radiográficos tiene una sustentación débil (ver artículo "Limitaciones del examen clínico y de la radiografía de tórax en el diagnóstico de neumonía en adultos", en este número del Boletín). Los aciertos en el diagnóstico de la etiología neumocócica se pueden explicar porque este agente es muy frecuente. Existen numerosas publicaciones que demuestran que si bien existen algunas diferencias en el modo de presentación clínico y radiográfico de las infecciones causadas por diferentes agentes, existe una gran sobreposición, por lo que las decisiones terapéuticas no se deben basar sólo en el modo de presentación ni en la radiografía de tórax, sino en resultados de estudios microbiológicos o en normas basadas en estudios epidemiológicos.

Laboratorio general

Los exámenes generales se solicitan con diferentes propósitos. Por una parte ayudan el la evaluación objetiva de la gravedad, al medir el compromiso funcional (gases en sangre, nitrógeno ureico). Por otra, pueden proporcionar elementos para sospechar algunos agentes, como la hiponatremia y alza de LDH sobre 700 U/ml en infección por Legionella pneumophila, y trombocitopenia extrema en infección por Hantavirus. Los parámetros inflamatorios certifican dicha actividad en el organismo, lo que según su magnitud permite una orientación parcial sobre posibles etiologías. Leucocitosis con neutrofilia, desviación a la izquierda y proteína C reactiva elevada, orientan a patología bacteriana, siendo especialmente frecuente en neumonías neumocócicas. Finalmente, otros exámenes pueden efectuarse para evaluar la comorbilidad.

Evaluación de la gravedad

La evaluación objetiva de la gravedad es la herramienta clínica fundamental para tomar una de las principales decisiones en el manejo de estos pacientes, si hospitalizar o manejar en forma ambulatoria. Existen datos suficientes en la literatura que demuestran que si se estratifican apropiadamente los enfermos por criterios de gravedad, el tratamiento ambulatorio es al menos tan seguro como el intrahospitalario. El manejo ambulatorio tiene varias ventajas respecto al intrahospitalario:

• No separa al enfermo de su familia.
• Reduce la probabilidad de sobreinfección por microorganismos intrahospitalarios.
• Reduce en forma muy importante los gastos de salud.

Los criterios empleados para evaluar la gravedad de un enfermo están basados en estudios epidemiológicos en grupos numerosos de pacientes, los que han identificado factores asociados con mayor probabilidad de muerte. La Tabla 3 muestra los principales factores de riesgo de muerte, que se emplean como criterios de hospitalización.

TABLA 3. FACTORES DE RIESGO EMPLEADOS
PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION

CLINICA	LABORATORIO
Edad > 60 años Comorbilidad Sospecha de aspiración Compromiso estado mental F. Respiratoria > 30 rpm Presión AS <90 mmHg Presión AD <60 mmHg Cianosis T° > 38,5°C Diseminación extrapulmonar	BUN > 20mg/dl Leucocitos < 4.000 ó > 30.000 Hematocrito < 30% Pa O2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg Compromiso Rx multilobar, excavación o derrame pleural.

Duración del tratamiento antibiótico

No existen estudios controlados que hayan abordado este problema, por lo que las indicaciones empleadas habitualmente están basadas en opiniones de expertos. La neumonía neumocócica se debería tratar con antibióticos hasta completar al menos 3 días sin fiebre. Las neumonías que causan necrosis del parénquima pulmonar (S aureus, P aeruginosa, Klebsiella pneumonia y anaerobios) deberían tratarse por al menos dos semanas. Las neumonías por micoplasma y clamidia deberían ser tratadas por dos semanas, lapso que podría acortarse en el caso de emplear azitromicina, que tiene una vida media tisular más larga.

Prevención

Considerando la interrelación existente entre influenza y neumonía bacteriana, es recomendable la vacunación anual contra la influenza en los grupos de mayor riesgo, incluyendo al personal de salud. La vacunación polivalente contra 23 cepas de neumococo disminuye la incidencia y la gravedad de la neumonía en inmunocompetentes, por lo que debería indicarse en pacientes con mayor riesgo, especialmente los que ya han tenido un episodio de neumonía.

Clasificación de la ATS

La clasificación de la ATS utiliza los siguientes factores, que sirven para identificar cuatro grupos, que sirven en la toma de decisiones.

• Edad. La edad avanzada es uno de los factores de riesgo independientes más importantes. Convencionalmente el límite elegido fue de 60 años.
• Necesidad de hospitalización. Es una de las decisiones más importantes y debe ser tomada sobre la base de una estimación objetiva de la gravedad, basada en los criterios de la Tabla 3.
• Enfermedades concomitantes. La Tabla 4 muestra las enfermedades concomitantes más frecuentes que implican un mayor riesgo de letalidad por neumonías y una mayor probabilidad de algunos agentes etiológicos que obligan a ampliar el espectro de la terapia antibiótica empírica. Cualquier otra enfermedad que implique una alteración importante del estado general también debe ser considerada.
• Neumonía de gravedad extrema. Los pacientes más graves deben hospitalizarse en una unidad de cuidados intensivos y en ellos se debe cubrir más agresivamente los agentes causales probables.

TABLA 4. COMORBILIDAD EN NEUMONIAS

EPOC Neoplasias Insuficiencia cardiaca Enfermedad hepática crónica Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus Estado post esplenectomía Alcoholismo y desnutrición Bronquiectasias

De la combinación de estos factores se definieron los cuatro grupos que se muestran en la Tabla 5.

TABLA 5. Clasificación de las neumonias adquiridas en la comunidad segun la ATS

	GRUPO 1	GRUPO 2	GRUPO 3	GRUPO 4
Edad	< 60 Años	> 60 Años*	Cualquiera	Cualquiera
Comorbilidad	NO	SI *	SI o NO	SI o NO
Necesidad hospitalizar	NO	NO	SI	SI
Gravedad extrema (UTI)	NO	NO	NO	SI
* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

GRUPO 1. Pacientes de 60 años o menos, sin comorbilidad y sin necesidad de hospitalización por gravedad. Los agentes causales más probables en este grupo se muestran en la Tabla 6. Manejados en forma ambulatoria, estos pacientes tienen altas probabilidades de curar y una probabilidad de muerte baja.

GRUPO 2. Pacientes mayores de 60 años o con comorbilidad, pero sin necesidad de hospitalización por gravedad. Los agentes causales más probables en este grupo se muestran en la Tabla 6. Existe controversia respecto a la existencia real de este grupo, ya que depende en gran medida de los criterios de hospitalización locales. En las zonas donde existe un déficit de camas para hospitalizar, es más probable que se manejen en forma ambulatoria enfermos de mayor edad o con patología agregada, lo que probablemente ocurre en algunas áreas de nuestro país.

GRUPO 3. Pacientes de cualquiera edad que requieren hospitalización, pero no están graves como para ser internados en UCI. Corresponde a la mayoría de los enfermos que se hospitalizan por neumonía. Los agentes causales más probables en este grupo se muestran en la Tabla 6.

GRUPO 4. Pacientes de cualquiera edad que requieren hospitalización en UCI por una neumonía grave. La distinción respecto al Grupo 3 se basa, además de algunas diferencias en los agentes causales, en la necesidad de identificar positivamente a los enfermos más graves, que requieren de hospitalización en intensivo, ya que su letalidad es muy alta.

TABLA 6. ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS

GRUPO 1	GRUPO 2	GRUPO 3	GRUPO 4
S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae	S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus	S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus C. pneumoniae Polimicrobiano Legionella	S. pneumoniae Virus resp. Gram (-) M. pneumoniae Legionella
Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos
Gram (-) Legionella S. aureus M. tuberculosis	Legionella M. catarrhalis M. tuberculosis	M. pneumoniae M. catarrhalis M. tuberculosis	H. influenzae M. tuberculosis

Clasificación de la IDSA

Estas recomendaciones de manejo están basadas en consideraciones similares a las anteriores. Por ser más recientes, recogen la experiencia con las nuevas flluoroquinolonas, recomendando ampliamente su uso. La clasificación de la IDSA es muy simple de aplicar a nivel extrahospitalario, pero algo más compleja en el intrahospitalario, pues requiere calcular un puntaje. Tiene la particularidad de estar basada en extensos estudios de pacientes con NAC y ha sido validada posteriormente en al menos dos trabajos de investigación.

CLASE I. Son los pacientes con neumonía con menor riesgo de muerte y pueden ser identificados en forma simple en el ambiente ambulatorio. Son pacientes caracterizados por:

• 50 años o menos.
• Sin comorbilidad importante en las siguientes 5 áreas; neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o renal.
• Signos vitales normales o levemente alterados, sin compromiso de conciencia.

CLASES II A V. Los enfermos que no cumplen con los criterios de la Clase I deben ser estudiados con un conjunto de exámenes. A la edad, comorbilidad, alteraciones del examen físico y de los exámenes de laboratorio se les asigna un puntaje que permite clasificar a los pacientes según riesgo creciente (Tablas 7 y 8), lo que sirve para decidir conductas.

TABLA 7. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS
EN LA COMUNIDAD SEGUN LA IDSA

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE	PUNTAJE
Edad Hombre Mujer	n de años n de años - 10
Residencia en hogar de ancianos	10
Comorbilidad Neoplasia Hepatopatía Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal	30 20 10 10 10
Examen físico Alteración de conciencia Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg Temperatura mayor de 40 o menor de 35 C Pulso mayor de 125 lpm	20 20 20 15 10
Hallazgos de laboratorio y Rx pH arterial menor 7,35 Nitrógeno ureico mayor de 30 mg/dl Sodio menor de 130 mEq/L Glucosa mayor de 250 mg/dl Hematocrito menor de 30% Pa O2 menor de 60 mmHg Derrame pleural	30 20 20 10 10 10 10
TOTAL

TABLA 8. CASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGUN LA IDSA. PUNTAJES, LETALIDAD ESPERADA Y RECOMENDACION DE HOSPITALIZACION

CLASE	PUNTAJE	Letalidad esperada %	Recomendación de manejo
I	-	0,1	Ambulatorio
II	70 ó menos	0,6	Ambulatorio
III	71 - 90	2,8	Ambulatorio u hospitalización corta
IV	91 - 130	8,2	Hospitalizar
V	130 ó más	29,2	Hospitalizar

Referencias escogidas

1. Austrian R, Gold J. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. Ann Intern Med 1964; 60: 759-76.
2. Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community acquired pneumonia with implication for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990; 69: 307-16
3. Niederman MS, Bass JB Jr, Campbell GD, et al. Guideline for the initial management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26.
4. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Consenso nacional en Neumonías del Adulto Adquiridas en la Comunidad. Rev Chil Enf Respir 1999; 15; 71-105.
5. Bartlett J, Breiman R, Mandell L, File T. Community-Acquired Pneumonia in Adults: Gidelines for management. Clin Infect Dis: 1998; 26: 811-838
6. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM. Practice Guidelines for the management of Community-Acquired pneumonia in Adults. Clin Infec Dis 2000; 31: 347-82.

LEYENDA

Figura 1. Evolución de la letalidad por neumonía neumocócica bacterémica en 384 pacientes sin tratamiento antibiótico y en 298 pacientes tratados con penicilina. Reconstruido con datos de Tilghman y Finland. Arch Intern Med (Chicago) 1937; 59: 602, citados en la referencia 1.