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Hoy se sabe que si los pacientes se estratifican apropiadamente por criterios de gravedad, el tratamiento ambulatorio es al menos tan seguro como el intrahospitalario. El manejo ambulatorio tiene varias ventajas respecto al intrahospitalario:
La limitación de recursos tecnológicos en la atención ambulatoria obliga que estas decisiones tan trascendentes deban ser efectuadas, en la enorme mayoría de los casos, sobre la base de recursos clínicos básicos, que suelen ser los únicos disponibles en ese ámbito. En este artículo emplearemos las dos clasificaciones que se usan con frecuencia en nuestro país, la de la American Thoracic Society (ATS), que fue adoptada con algunas modificaciones por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, y la más reciente de la Infectious Diseases Society of America (IDSA). Los fundamentos de estas clasificaciones se muestran en el artículo "Clasificaciones y bases para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" en este número del Boletín. Es necesario recordar que las sugerencias de manejo aquí expuestas son normas generales que no reemplazan el criterio clínico que debe aplicarse a cada paciente en particular. Decisiones inicialesEl médico de atención primaria debe conocer la real capacidad del examen clínico corriente, así como los datos epidemiológicos más importantes que hagan posible contestar las siguientes preguntas:
Dado que el inicio del tratamiento antibiótico no debe demorarse más de 8 horas en un enfermo con sospecha de neumonía, el uso de exámenes de laboratorio para apoyar estas decisiones sólo se justifica si se dispone de resultados precisos e inmediatos. Cuando éstos están disponibles, es posible tomar decisiones con mayor grado de confianza. En la realidad, sin embargo, esta situación es excepcional en nuestro país, ya que la mayor parte de los centros de asistencia primaria carecen de radiología o ésta es insuficiente. La posibilidad de obtener otros exámenes es también limitada. Indicaciones generales de manejoAntes de decidir enviar a un paciente con neumonía a tratamiento domiciliario, es necesario estar seguro que el enfermo cuenta con las condiciones culturales, económicas y de apoyo social que aseguren que éste recibirá efectivamente el tratamiento antibiótico, que será cuidado apropiadamente y que estará en condiciones de volver a consultar oportunamente si no mejora o se agrava. Si estas condiciones no se cumplen, es preferible hospitalizar al paciente. Las indicaciones generales son reposo, hidratación adecuada, control de signos vitales y volver a control médico a los 5 a 7 días. El paciente y sus familiares deben recibir instrucciones precisas respecto a consulta de urgencia en caso de persistir la fiebre después de 48 horas o si hay agravación de los síntomas. Manejo ambulatorio de pacientes sin gravedadEstos pacientes corresponden al Grupo I de la ATS o Clase I de la IDSA (ver Tablas 1, 2 y 3). El Grupo I ATS corresponde a pacientes de menos de 60 años, sin comorbilidad (EPOC, cáncer, bronquiectasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, enfermedad hepática crónica, estado post esplenectomía, alcoholismo y desnutrición) y sin signos de gravedad para considerar hospitalización. En la Tabla 4 se muestran los factores de riesgo que deben ser considerados para decidir la hospitalización. Los más importantes, que aparecen en negrita en la tabla, son la frecuencia respiratoria sobre 30 respiraciones por minuto, la hipotensión arterial bajo 90 mmHg sistólica y 60 mmHg diastólica, el nitrógeno ureico elevado y el compromiso de conciencia. La Clase I IDSA es más simple de definir, y corresponde a pacientes de 50 años o menos, sin comorbillidad en 5 áreas (cáncer, enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o renal) y signos vitales normales o con leves alteraciones (Tablas 2 y 3). En la atención ambulatoria de estos pacientes se dan dos tipos de situaciones: Pacientes con certeza diagnóstica. La certeza del diagnóstico de neumonía puede haber sido alcanzada mediante el conjunto de una historia clínica característica y un examen físico que muestre claros signos de condensación o, mejor aún, mediante una radiografía de tórax que demuestre el compromiso alveolar. En estos pacientes las decisiones son relativamente simples. Según la ATS, los agentes causales probables que deben ser cubiertos, así como sugerencias de antibióticos se enumeran en la Tabla 5. Según la IDSA, estos enfermos deben ser tratados empíricamente con macrólidos, doxiciclina o una nueva fluoroquinolona, como levofloxacino o moxifloxacino (Tabla 6). A nuestro juicio, el mejor tratamiento para estos pacientes son los nuevos macrólidos o las nuevas quinolonas, pues cubren adecuadamente tanto a neumococo como a Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneunoniae, que son los agentes más probables. También cubren bien Haemophillus influenzae, que es frecuente en pacientes con EPOC o fumadores. El empleo de tetraciclinas ha sido escaso en nuestro medio, por lo que no existe experiencia suficiente. El empleo de ampicilina o penicilina, preconizado como alternativa a los macrólidos por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, a nuestro juicio sólo debería reservarse para los escasos pacientes con diagnóstico demostrado de neumonía neumocócica. Pacientes sin certeza diagnóstica. En pacientes en que no se dispone de una radiografía de tórax, situación habitual en nuestro medio, el problema diagnóstico más frecuente es la confusión con la bronquitis aguda. Debe recordarse que la ausencia de signos de condensación no permite descartar una neumonía (ver artículo "Limitaciones del examen físico y de la radiografía de tórax en el diagnóstico de neumonía en adultos" en esta monografía). También es necesario considerar que en la atención primaria las infecciones respiratorias sin compromiso alveolar son mucho más frecuentes que la neumonía, representando alrededor del 95% de los casos que consultan por síntomas respiratorios. La situación que enfrentan los médicos de atención primaria podría ser planteada así: ¿Cómo evito tratar con antibióticos a pacientes con infecciones respiratorias altas? En general, existe acuerdo en que los pacientes con bronquitis aguda y sin enfermedades concomitantes no se benefician con antibióticos. En un trabajo de revisión efectuado en enfermos con síntomas respiratorios que consultaron en atención primaria, la mejor combinación para descartar neumonía fue:
Este conjunto bajó la probabilidad de neumonía a 1%, en comparación al 5% de prevalencia de neumonía en el total de los estudios analizados. Por lo tanto, pacientes del Grupo 1 ATS o Clase I IDSA que presenten esta combinación podrían ser enviados a su domicilio sin tratamiento antibiótico, con la indicación de consultar nuevamente en forma precoz si sus síntomas persisten o se agravan en un plazo de pocos días. ¿Cómo evito enviar a su casa sin tratamiento antibiótico a pacientes con neumonía? El mismo estudio demostró que el empleo de combinaciones de síntomas y signos permite mejorar algo la predicción de neumonía. Uno de estos modelos emplea los siguientes factores predictores:
La presencia de 3 - 4 y 5 de estos factores aumenta la probabilidad de tener neumonía a 10%, 25% y 50%, respectivamente. Estimamos que en los pacientes con elementos de esta combinación se debe intentar obtener la confirmación diagnóstica mediante radiografía de tórax. Si no es posible de efectuarla en un plazo breve, creemos que es necesario indicar terapia antibiótica sin esperar la confirmación diagnóstica, considerando el alto riesgo que implica dejar sin tratamiento una neumonía.
Manejo ambulatorio de los pacientes con mayor gravedadPacientes de Grupo 2 ATS. En estos enfermos es aún más riesgoso dejar sin tratamiento una neumonía. Por su comorbilidad, en estos pacientes es más difícil establecer la presencia condensación pulmonar, así como también evaluar la gravedad propia de la neumonía, ya que las alteraciones pueden estar presentes sólo debido a la enfermedad de base. Por otra parte, en ellos son más probables infecciones por microorganismos como hemófilus, Gram negativos y estafilococo, que implican una cobertura antibiótica más amplia y un peor pronóstico. Por lo anterior, si se decide no hospitalizar, es necesario iniciar un tratamiento antibiótico empírico independientemente de la confirmación radiográfica del diagnóstico. En la Tabla 7 se muestran los agentes más probables y sugerencias de cobertura antibiótica. Estos pacientes tienen un mayor riesgo, tanto de letalidad como de necesitar hospitalización durante el mismo episodio (20%), por lo que en ellos se debe extremar el cuidado domiciliario por familiares, tanto en el sentido señalado anteriormente, como en el manejo de la enfermedad de base.
No obstante, en estas circunstancias es posible tomar adecuadamente la decisión de enviar a hospitalizar a los pacientes que tengan más de 70 puntos (Clase III) empleando sólo los criterios demográfico, de residencia en hogar de ancianos, comorbilidad y examen físico. En los pacientes en que no se disponga de exámenes y tengan puntaje inferior a 70 debe primar el criterio clínico.
ContolEl control de la evolución debe ser clínico, basado en los síntomas y en el control de los signos vitales, especialmente la temperatura. La mayor parte de los enfermos se hace afebril entre el segundo y tercer día de tratamiento antibiótico. Los pacientes que no respondan al tratamiento en este plazo deben ser hospitalizados para estudio. El control radiográfico en los enfermos que responden clínicamente sólo debe efectuarse tardíamente, a las 8 a 12 semanas, con el propósito de constatar la curación. Referencias escogidas
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