Estudio microbiológico
Este tema se trata con mayor detalle en el artículo
"Diagnóstico de las neumonías adquiridas en la comunidad"
en esta monografía. Los exámenes microbiológicos
se deben efectuar rápidamente, antes de iniciar el tratamiento
antibiótico, que debe ser comenzado en las primeras 8 horas después
del ingreso.
Examen de expectoración. Si se
cuenta con Gram y cultivo que pueda ser efectuado adecuadamente, es
necesario obtener una muestra a la brevedad posible. También
es recomendable realizar una baciloscopia de expectoración.
La muestra se debe obtener después de
aseo bucal, idealmente con lavado de dientes y buen enjuague. Si no
participa un kinesiólogo que asegure una muestra adecuada, el
enfermo debe entender qué se necesita obtener, para evitar que
ella sea sólo saliva. Una vez conseguida, debe ser enviada de
inmediato al laboratorio, ya que los principales agentes bacterianos,
S pneumoniae y H influenzae, sobreviven poco tiempo en
el ambiente, lo que atenta contra su aislamiento.
En el laboratorio, lo primero es determinar la
calidad de la muestra de mediante conteo de células epiteliales
y de polimorfomucleares con un aumento de 100X. Un recuento de células
epiteliales >5 por campo demuestra alta contaminación bucal;
el recuento de polimorfonucleares en número <25 por campo
implica una muestra no purulenta y por tanto no representativa. Las
muestras no representativas deben ser rechazadas y su repetición,
además de retardar el inicio del tratamiento antibiótico,
suele ser inútil.
En la Tabla 4 se muestran los microorganismos
sugidos por los hallazgos del examen de Gram. Las cocáceas Gram
positivas lanceoladas indican presencia de S. pneumoniae, con
una sensibilidad de 50 - 60% y especificidad de 90%. Cultivar y evaluar
la sensibilidad del S. pneumoniae es la única forma precoz
de encontrar y enfrentar infecciones por neumococo resistente a penicilina.
TABLA 4.
CORRELACION ENTRE LA MORFOLOGIA BACTERIANA OBSERVADA EN LA TINCION DE
GRAM Y EL RESULTADO DEL CULTIVO*
|
Morfogía bacteriana
|
Sugiere fuertemente
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Diplococos Gram (+)
|
Streptococcus pneumoniae
|
|
Cocobacilos Gram (-)
|
Haemophilus influenzae
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Diplococos Gram (-)
|
Moraxella catarrhalis
|
|
Cocáceas Gram (+) en racimo
|
Staphylococcus
|
|
* Sólo si la calidad de la muestra
es adecuada
|
El hallazgo de Staphylococcus aureus o
bacilos Gram negativos, que crecen fácilmente en la expectoración,
con frecuencia se debe sólo a contaminación o colonización,
por lo que se debe descartar una mala muestra o el empleo de antibióticos.
Por otra parte, el examen de expectoración puede ser útil
para descartar estos microorganismos, ya que si no se cultivan es difícil
sustentarlos como agente etiológico.
Una tinción de Gram de expectoración,
bien tomada y representativa del árbol respiratorio inferior,
que no muestre gérmenes visibles y con cultivo negativo, sugiere
etiologías como Mycoplasma, Chlamydias, Legionella
y Mycobacterium tuberculosis, pero no descarta los microorganismos
más frecuentes.
Estimamos que la búsqueda sistemática
de agentes inhabituales en la expectoración sólo se justifica
en Chile en el caso del Mycobacterium tuberculosis. La búsqueda
de Pneumocystis carinii y Legionella pneumophila se realiza
en pacientes seleccionados.
Hemocultivos. Aun cuando la sensibilidad
de los hemocultivos es relativamente baja, se debe tomar dos muestras
en todos los enfermos con NAC hospitalizados, ya que permiten un diagnóstico
etiológico preciso en los enfermos más graves, con la
consiguiente orientación terapéutica.
Punción pleural. La punción
pleural debe efectuarse cuando hay derrame pleural significativo, tanto
para obtener muestras para estudio microbiológico, como para
determinar si el derrame está complicado.
Evaluación de anticuerpos y antígenos
específicos. Cada prueba tiene sus limitaciones; los anticuerpos
contra Mycoplasma tardan una semana en detectarse, los títulos
diagnósticos para Chlamydias pueden demorar hasta tres
semanas y el análisis del antígeno urinario para Legionella
pneumophila sólo evalúa el serotipo 1.
Tratamiento antibiótico en casos sin
agente etiológico identificado
Las limitaciones de los exámenes microbiológicos
determinan que en la mayoría de los pacientes se deba iniciar
un tratamiento basado sólo en consideraciones clínico-epidemiológicas,
el que con frecuencia se mantiene hasta el final de episodio. En este
artículo mencionaremos las sugerencias de la American Thoracic
Society (ATS), que fueron adoptadas con algunas modificaciones por la
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, y las de la Infectious
Diseases Society of America (IDSA) cuyos fundamentos de explican en
el artículo "Clasificaciones y bases para el manejo de la neumonia
adquirida en la comunidad en adultos" en esta monografía.
Una vez obtenido el resultado del examen de Gram,
la elección del antibiótico se debe basar en los agentes
causales probables. En la Tabla 5 se muestran los agentes causales esperados
en las neumonías de los tipos I a IV ATS, considerando que en
los pacientes que se hospitalizan por razones sociales se debería
indicar un tratamiento antibiótico similar al que recibirían
si se trataran ambulatoriamente. En la Tabla 5 se muestra las sugerencias
de tratamiento de la IDSA.
TABLA 5.
DEFINICION, AGENTES Y SUGERENCIAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SEGUN LA
ATS
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TIPO I
|
TIPO II
|
TIPO III
|
TIPO IV
|
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DEFINICION
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Sin gravedad
Menos de 60 años
Sin comorbilidad
|
Sin gravedad
Más de 60 años y/o comorbilidad
|
Con gravedad para indicar hospitalización
|
Muy grave
Hospitalizar en UCI
|
|
MICROORGANISMOS PROBABLES
Cada uno de los agentes señalados
con itálicas se observa en menos del 1% de los casos
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S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Gram (-)
Legionella
S. aureus
M. tuberculosis
|
S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
Gram (-)
S. aureus
Legionella
M. catarrhalis
M. tuberculosis
|
S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
Gram (-)
S. aureus
C. pneumoniae
Polimicrobiano
Legionella
M. pneumoniae
M. catarrhalis
M. tuberculosis
|
S. pneumoniae
Virus resp.
Gram (-)
M. pneumoniae
Legionella
H. influenzae
M. tuberculosis
|
|
SUGERENCIA
TERAPEUTICA
|
Macrólido
(eritromicina, claritromicina, azitromicina)
o
Tetraciclina
(sólo en caso de alergia o intolerancia
a macrólido)
|
Cefalosporina segunda generación
o
Betalactámico con inhibidor de
beta lactamasa
(considerar agregar un macrólido)
|
Cefalosporina de segunda o tercera generación
o
Betalactámico con inhibidor de
beta lactamasa
(considerar agregar un macrólido)
|
Macrólido
más
Cefalosporina de tercera generación
con actividad contra Pseudomonas u otro antibiótico con
actividad contra Pseudomonas (imipenem o ciprofloxacino)
|
Es necesario considerar que el inicio tardío
de un tratamiento antibiótico apropiado empeora de manera significativa
el pronóstico, que el neumococo sólo se demuestra en alrededor
de un tercio de los casos, que el cuadro clínico y radiográfico
es poco específico y que en un porcentaje clínicamente
significativo de los casos se demuestra más de un microorganismo
como agente causal de la enfermedad. De lo anterior se deduce que la
probabilidad de cometer errores es alta cuando se escoge un tratamiento
empírico con espectro limitado y que, por lo tanto, el espectro
del tratamiento empírico debe incluir todos los agentes probables
y siempre al neumococo.
No obstante, factores del huésped pueden
ayudar a afinar la selección del tratamiento empírico.
Los pacientes alcohólicos habitualmente presentan infección
por Steptococcus pneumoniae y por anaerobios, (cuando el factor
aspirativo está presente). En aquellos con cirrosis hepática,
los Gram negativos son más frecuentes que en la población
general. El Haemophilus influenzae es característico de
pacientes fumadores y en los con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En enfermos con hipogamaglobulinemia y en individuos aesplénicos,
el Streptococcus pneumoniae es altamente probable. La edad también
influye significativamente en la etiología: a mayor edad el compromiso
sensorial puede facilitar aspiración y existir comorbilidad que
favorezca infecciones por Gram negativos. La edad de presentación
de algunos patógenos como Mycoplasma pneumoniae ha variado,
ya que ahora se diagnostica con frecuencia en ancianos, en los que además
se presenta en forma más agresiva.
Si bien la etiología de los pacientes
con cuadros de neumonía "atípica" tiene un alto grado
de sobreposición con la de la presentación "típica",
la presencia del cuadro clínico "atípico" debe ser considerada
para ampliar el espectro del tratamiento antibiótico, asegurando
la cobertura de micoplasma, clamidia y legionella.
Algunos hallazgos del examen físico también
pueden ayudar en la orientación de la terapia. Por ejemplo, un
herpes labial sugiere S. pneumoniae, una miringitis bulosa orienta
a Mycoplasma pneumoniae y las mialgias y el rash cutáneo
tenue a infección por Hantavirus.
Tratamiento antibiótico en casos con
agente causal conocido
Cuando se conoce con certeza el agente causal,
debe emplearse un tratamiento específico. Debe considerarse,
sin embargo, que alrededor de un 15% de los pacientes tienen infecciones
mixtas, por más de un agente, por lo que la identificación
de uno de ellos no garantiza que no estén participando otros,
especialmente S pneumoniae, que siempre debe estar cubierto.
Streptococcus pneumoniae. Pese
a la aparición de resistencia, el tratamiento de elección
sigue siendo penicilina, salvo en aquellos individuos con neumonía
grave, que deben ser tratadas desde un comienzo con cefalosporinas
de tercera generación, por el impacto difícil de evaluar
de la resistencia sobre el pronóstico. No obstante, debe tenerse
presente que 6-10% de las cepas resistentes lo son también
a cefalosporinas. La vancomicina puede usarse con seguridad en este
caso, ya que la sensibilidad a este agente es estable. En el último
tiempo se han agregado drogas con buena actividad contra neumococo
resistente, como las quinolonas de tercera generación.
Haemophilus influenzae. El tratamiento
de elección son las cefalosporinas de segunda o tercera generación,
aunque también son sensibles a combinaciones de betalactámicos
con inhibidores de betalactamasa y nuevas fluoroquinolonas, así
como también a los nuevos macrólidos.
Mycoplasma pneumoniae. La terapia
de elección es macrólidos, como claritromicina o azitromicina,
siendo una alternativa el uso de tetraciclina o alguna nueva fluoroquinolona.
La duración del tratamiento no se ha definido categóricamente,
pero la mayoría de los clínicos la indica por un período
de 2 semanas, salvo con azitromicina cuyos plazos son menores.
Chlamydia pneumoniae. Estudios
in vitro han demostrado sensibilidad a tetraciclinas y eritromicina,
siendo éstos los agentes recomendados para tratar las infecciones
respiratorias. Las recurrencias y fallas de tratamiento ocurren principalmente
con eritromicina, por lo que se recomienda su administración
por al menos 2 semanas, en dosis de 2 gramos al día. Probablemente
sean más efectivos los nuevos macrólidos (azitromicina
y claritromicina) o las tetraciclinas. Las nuevas quinolonas son altamente
eficientes in vitro; su evaluación clínica es
reciente.
Legionella pneumophila. La terapia
está comandada por la característica de esta bacteria,
que se desarrolla en el medio intracelular, por lo tanto los antibióticos
deben combinar actividad intrínseca con penetración
a la célula. La eritromicina fue históricamente la droga
usada para su tratamiento, y pese a la falta de estudios prospectivos
que demuestren su eficacia, ha sido la terapia elección por
la baja tasa de letalidad en cuadros leves a moderados. En los más
graves se suele asociar rifampicina. La dosis de 4 gramos de eritromicina
iv/día, deriva de fallas observadas en los años 70 con
dosis menores, o por vía oral. La claritromicina y la azitromicina
son más activas in vitro e in vivo que la eritromicina
y han mostrado ser efectivas en algunos reportes, al igual que la
tetraciclina. Respecto a las quinolonas, los modelos experimentales
muestran que son las drogas con mayor actividad contra L. pneumophila.
Ofloxacina, pefloxacino y ciprofloxacino han sido usadas con éxito
en el tratamiento de la Enfermedad del Legionario, incluso en pacientes
inmunodeprimidos, siendo en la actualidad la terapia de elección.
La duración del tratamiento es de 3 semanas para todos los
esquemas, salvo azitromicina, en que se plantea su uso por menos tiempo.
Anaerobios. Las infecciones pulmonares
por anaerobios han adquirido preeminencia en la medida en que se comenzó
a utilizar técnicas que permiten aislarlos en muestras representativas.
Aunque en la práctica usual rara vez se los aísla, se
les considera el grupo de gérmenes que secundan en frecuencia
al neumococo. Las infecciones pulmonares por anaerobios se deben a aspiración.
Cuando se sospecha una aspiración de mayor magnitud, se debe
considerar también el síndrome aspirativo, en que el daño
químico es lo predominante (Síndrome de Mendelson).
El cuadro clínico inicial es casi indistinguible
del de una neumonía neumocócica y los pacientes pueden
mejorar con los tratamientos usuales. Generalmente se sospecha estos
agentes en casos de neumonía necrotizante o absceso pulmonar
o cuando hay expectoración con olor pútrido. El estudio
de Gram de expectoración puede ser sugerente y el cultivo resulta
negativo para otros agentes. Las muestras de expectoración no
son aptas para cultivar anaerobios, ya que pasan por un territorio cuya
flora normal los incluye en cantidades abundantes. El diagnóstico
por cultivo es lento y debe efectuarse en muestras obtenidas mediante
punción translaríngea, punción pulmonar, lavado
broncoalveolar o catéter protegido. En la mayoría de los
casos el diagnóstico está basado en la sospecha clínica.
Un estudio clásico demostró falla
terapéutica en el 30% de los casos tratados con penicilina, lo
que no se observó al usar clindamicina, cuya actividad sobre
los aerobios Gram positivos y anaerobios productores de beta lactamasa
es buena. Esto ha convertido a la clindamicina en la droga de elección
en infecciones pulmonares por anaerobios.
El metronidazol tiene actividad sobre todos los
gérmenes anaerobios, aunque se observan fallas terapéuticas
en relación a algunos Streptococcus sp, por lo que no
se recomienda en monoterapia. La asociación de penicilina y metronidazol
tiene una eficacia similar a la clindamicina.
Las múltiples combinaciones de beta lactámicos
con inhibidores de beta lactamasa, tienen buena actividad sobre la flora
implicada, como también los diversos carbapenémicos y
alguna de las quinolonas de tercera generación. Las cefalosporinas
de tercera generación, tan ampliamente usadas en NE grave, tienen
actividad sobre los anaerobios Gram positivos, pero no sobre
anaerobios Gram negativos productores de beta-lactamasa, comportamiento
similar al de la penicilina.
Neumonías virales. Cuando las infecciones
virales comprometen la vía respiratoria baja, especialmente en
personas con daño pulmonar previo, pueden ser graves y poner
al individuo en condición crítica. Otra forma en que se
relacionan los virus con las neumonías es dañando el territorio
pulmonar y facilitando sobreinfecciones por bacterias, como S. pneumoniae
y Staphylococcus aureus. Los virus más frecuentemente
involucrados son: Influenza, Parainfluenza y Adenovirus.
Ultimamente se ha agregado una nueva herramienta
en el tratamiento y prevención de las infecciones por virus influenza
A y B, que son los inhibidores de la neuroaminidasa, drogas que han
demostrado su efectividad al disminuir el tiempo de evolución
y las complicaciones de la influenza. Es entonces, un factor estimulante
para el diagnóstico de certeza y el tratamiento específico.
Hantavirus. Considerando su reciente descripción,
nos extenderemos algo más sobre este patógeno. En 1993,
un grupo de norteamericanos residentes en el sudoeste de USA presentó
un cuadro que inicialmente era de tipo gripal, luego de una corta evolución
presentaron falla respiratoria aguda, con una letalidad que alcanzó
el 50%. El hallazgo en el suero de estos enfermos, de reacción
con antígenos del virus Hanta, causante de fiebre hemorrágica
con síndrome pulmonar, llevó a la rápida identificación
de un nuevo virus Hanta, tanto en los tejidos de los enfermos como en
los roedores de la zona. El reconocimiento de este grupo de infecciones
es buen ejemplo de la emergencia de patógenos debido a factores
ecológicos que favorecieron el reservorio y lo acercaron al hombre.
Desde esa fecha se han descrito casos de infección
por Hantavirus, documentados serológicamente, adquiridos
tanto en el exterior, como en zonas del sur de Chile. La transmisión
es por aerosoles contaminados por deposiciones u orina de ratones infectados
con el virus. El inicio del síndrome de Hantavirus pulmonar es
inespecífico, con fiebre, mialgias, cefalea y síntomas
gastrointestinales. Luego aparece tos seca, edema pulmonar no cardiogénico,
insuficiencia respiratoria grave y deterioro hemodinámico. Se
pueden ver precozmente opacidades radiográficas tenues, que evolucionan
a una imagen de pulmón blanco, a veces en las primeras 6 horas.
El hemograma suele mostrar leucocitosis y trombocitopenia.
Los pacientes fallecen en falla respiratoria
y shock refractario, que no responde a altas concentraciones
de oxígeno y dosis elevadas de drogas vasopresoras. No existe
tratamiento específico efectivo contra este agente, y el soporte
en UCI, con adecuado manejo ventilatorio, hemodinámico y metabólico,
es el arma principal. El estudio del virus in vitro muestra que
es sensible a la rivaviridina. Algunos estudios abiertos no han demostrado
mejoría en la mortalidad, encontrándose en curso ensayos
comparativos y a doble ciego.
La importancia de los antecedentes epidemiológicos
en pacientes previamente sanos que consultan por NAC grave, queda de
manifiesto en cuadros como este, en que sólo la sospecha permite
tomar las medidas necesarias y solicitar los test de diagnóstico.
Vía del tratamiento antibiótico
El empleo de la vía intravenosa es preferible
en los pacientes que se hospitalizan, ya que asegura la llegada del
fármaco al tejido infectado. Existen evidencias que el cambio
de la vía parenteral a la oral se puede efectuar con seguridad
en aquellos pacientes que están mejorando de su infección,
generalmente desde el tercer día de tratamiento, que muestran
estabilidad hemodinámica y que están en condiciones de
tolerar la terapia oral. Este cambio tiene evidentes ventajas en términos
de costos y de posibilidad de alta precoz. El antibiótico oral
debe ser similar al empleado anteriormente por vía parenteral
o tener un espectro antimicrobiano parecido.
TABLA 6.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
SEGUN LA IDSA
|
SITUACION
|
RECOMENDACION
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MANEJO AMBULATORIO
|
Se debe cubrir S pneumoniae, Mycoplasma
pneumonia y Chlamydia pneumoniae. Considerar resistencia de
neumococo.
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Generalmente se prefiere un macrólido,
una nueva fluoroquinolona o doxiclina. En pacientes de edad algunas
autoridades prefieren nuevas fluoroquinolonas.
|
|
MANEJO EN SALA DE HOSPITAL
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Generalmente se prefiere:
cefotaxima o ceftriaxona + macrólido
o
beta lactámico con inhibidor de beta lactamasa + macrólido
o
nueva fluoroquinolona sóla.
|
|
MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
|
Generalmente se prefiere:
cefotaxima o ceftriaxona + macrólido o nueva fluoroquinolona
o
beta lactámico con inhibidor de beta lactamasa + macrólido
o nueva fluoroquinolona.
|
|
Considerar microorganismos asociados a
la enfermedad de base o a posibilidad de aspiración
|
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ALERGIA A BETA LACTAMICOS
|
Nuevas fluoroquinolonas con o sin agregado
de clindamicina
|
Otras medidas terapéuticas
Si bien no nos extenderemos al respecto, el tratamiento
de pacientes con neumonía suele incluir, además del tratamiento
antibiótico, medidas como hidratación, oxigenoterapia,
apoyo hemodinámico, apoyo nutricional, soporte ventilatorio,
además de muchas otras medidas propias de enfermos críticos,
como por ejemplo prevención de sangramiento digestivo y de tromboembolismo
pulmonar. Además es necesario manejar cuidadosamente las enfermedades
asociadas.
Es importante no subestimar la importancia de
estas medidas terapéuticas, ya que en los enfermos graves proporcionan
el tiempo necesario para que actúen los antimicrobianos. Se ha
señalado que con frecuencia los enfermos con neumonía
fallecen "sorpresivamente" en las salas comunes, sin haber recibido
apoyo de cuidados intensivos, lo que se debe a fallas en la detección,
evaluación y tratamiento de las complicaciones.
Evaluación de la terapia
La evaluación es fundamentalmente clínica.
La respuesta se suele ver en los primeros tres días de tratamiento.
Estos plazos se alargan en pacientes con alcoholismo, insuficiencia
cardiaca y en ancianos. En el artículo "Neumonías de lenta
resolución y recurrentes" de esta monografía, se muestra
con detalle la evolución esperable y las causas de fallas del
tratamiento antibiótico.
En general, no se debe efectuar cambios en el
tratamiento antibiótico antes de las 72 horas. Si la respuesta
es adecuada, no se justifica realizar controles de radiografías,
cultivos en sangre o expectoración.
En caso de evolución clínica desfavorable,
debe efectuarse control radiográfico y consultar la opinión
de especialistas. En caso de evolución catastrófica, rápidamente
progresiva desde el punto de vista clínico, gasométrico
o radiográfico, debe evaluarse por especialista antes de las
72 horas.
Alrededor del 15% de los enfermos hospitalizados
no responde a ninguna de las medidas tomadas en su tratamiento y fallecen
como consecuencia de la NAC. La explicación a esta elevada letalidad
tendría relación con el estado basal, las enfermedades
concomitantes y el tratamiento antibiótico y general tardío
o inadecuado. En el análisis de los pacientes no respondedores
se debe descartar la presencia de complicaciones tratables, como empiema,
gérmenes resistentes a los antibióticos usados y enfermedad
no infecciosa que simule una neumonía grave.
Siempre se debe realizar un control radiográfico
tardío, para verificar el estado post-enfermedad.
