El número de pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) continúa aumentando en el mundo entero, estimándose en este momento en 33,6 millones la cifra total de personas viviendo con el VIH. De hecho, sólo en 1999 habrían ocurrido alrededor de 5,6 millones nuevas infecciones. En nuestro país, el número de casos de SIDA y portadores asintomáticos notificados al Ministerio de Salud hasta septiembre de 1999 superaba los 7.200 enfermos. Se estima que el número total de infectados en Chile sería superior a los 15.000 casos.

Epidemiología de las infecciones respiratorias

A medida que la enfermedad progresa, desciende el número de linfocitos T de ayuda (CD4+) y aumenta el riesgo de desarrollar infecciones y neoplasias oportunistas. Aun cuando la letalidad del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) sigue siendo elevada, la profilaxis contra ciertas infecciones oportunistas y la terapia antirretroviral de alta potencia han determinado una reducción significativa de las complicaciones y muertes por esta enfermedad en los países desarrollados.

Las infecciones respiratorias, particularmente las neumonías, se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con infección por VIH. En un seguimiento efectuado a 486 pacientes chilenos, las infecciones pulmonares constituyeron el 50% de los eventos definitorios de SIDA, entre los 240 enfermos que progresaron a esta etapa de la enfermedad. Las causas más frecuentes de neumonía en estos pacientes son las infecciones bacterianas, con una incidencia entre 5,5 a 29 por 100 pacientes/año (respecto al 0,9 a 10 en los pacientes sin infección por VIH ) y la neumonía por Pneumocystis carinii, que a pesar de la profilaxis afecta cada año a un 15 a 28% de los pacientes. De hecho, y a pesar de la profilaxis, la neumonía por P. carinii sigue siendo el evento definitorio de SIDA más importante en la actualidad.

Existe una estrecha relación entre el recuento de linfocitos CD4+ y la probabilidad de desarrollar cierto tipo de infecciones pulmonares. Con recuentos superiores a las 500 cél/mL, el riesgo es similar al de la población general. Por debajo de esta cifra, aumenta la probabilidad de desarrollar infecciones bacterianas, incluyendo tuberculosis. Cuando el recuento es inferior a 200 cél/mL se eleva considerablemente el riesgo de desarrollar neumonía por Pneumocystis carinii, mientras que cuando desciende por debajo de 75-100 cél/mL aparecen agentes del tipo de Mycobacterium avium complex (MAC), Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii y Citomegalovirus, entre otros. En países en que existe endemia de infección por Histoplasma capsulatum o Coccidioides immitis, pueden ocurrir infecciones pulmonares por estos agentes. La incidencia de infecciones pulmonares por virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus o sincicial respiratorio), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella pneumophila, no sería superior al de la población general.

Agentes patógenos mas frecuentes

Pneumocystis carinii

La neumonía por P. carinii sigue siendo la enfermedad definitoria de SIDA más frecuente. La incidencia de esta infección aumenta a medida que disminuye el recuento de CD4+. El 95% de los pacientes con este tipo de neumonía tienen recuentos inferiores a las 200 cél/mL. Se presenta como un cuadro insidioso, caracterizado por tos no productiva, fiebre, sudoración, baja de peso y disnea progresiva. El examen físico puede ser normal y la radiografía de tórax habitualmente muestra un patrón de tipo infiltrado difuso retículo-nodular (Tabla 1). Frecuentemente existe un aumento del gradiente alvéolo-arterial de O2. La deshidrogenasa láctica plasmática suele estar elevada.

TABLA 1.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL RADIOLOGICO DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN PACIENTES CON INFECCION POR VIH

Patrón radiológico

Causa habitual

Causas menos frecuentes

Condensación

Neumonías bacterianas
Criptococosis
Sarcoma de Kaposi

Nocardia
M. tuberculosis

Infiltrado difuso

Pneumocystis carinii

Sarcoma de Kaposi

Reticular o reticulonodular

P. carinii + CMV
Tuberculosis miliar
Criptococosis miliar
Histoplasmosis
Coccidiodomicosis

Neumonía intersticial linfocitaria
Toxoplasma gondii
Haemophilus influenzae

Nódulo

M. tuberculosis
Criptococosis
Sarcoma de Kaposi
Nocardia

Excavación

Pseudomonas aeruginosa
Otros bacilos Gram (-)
M. tuberculosis
Criptococosis
Aspergilosis
S. aureus (drogadictos IV)
Nocardia
Rhodococcus equi

P. carinii
Legionella
MAC
Linfoma

Adenopatías hiliares

M. tuberculosis
Criptococosis
MAC
Sarcoma de Kaposi
Linfoma

Derrame pleural

Neumonía bacteriana
Sarcoma de Kaposi
M. tuberculosis
Criptococosis

Rhodococcus equi
Linfoma
MAC
P. carinii

Normal

Pneumocystis carinii
M. tuberculosis

MAC
Criptococosis

El diagnóstico se confirma por el hallazgo de quistes o trofozoítos de Pneumocystis carinii en muestras respiratorias. El rendimiento del examen microscópico de expectoración, espontánea o inducida, por medio de tinciones de plata o azul de toluidina, fluctúa entre un 60 a 70%, dependiendo de la experiencia del laboratorio y de la eficiencia de los métodos empleados para inducir la expectoración. Utilizando anticuerpos monoclonales, por un método de inmunoflourescencia, es posible aumentar la sensibilidad a un 90%. Sin embargo, en muchos enfermos es necesario efectuar una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para obtener un diagnóstico etiológico, utilizando además los métodos de diagnóstico microbiológico tradicional.

El uso de la Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR) para la identificación de Pneumocystis carinii ha mejorado la sensibilidad de estos métodos y podría obviar la necesidad de estudios invasivos en estos pacientes. Mas aun, la PCR sería más sensible que los métodos tintoriales que constituyen el goldstandard en estos momentos, por lo que la interpretación de los resultados debe basarse en el análisis del cuadro clínico, exámenes diagnósticos y respuesta al tratamiento.

El tratamiento de elección es trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX) en dosis de 15 a 20 mg/kg/día de TMP por vía ev en casos moderados a graves, seguido por vía oral hasta completar 21 días. Posteriormente se debe continuar con TMP-SMX una tableta forte como profilaxis secundaria. En pacientes alérgicos se puede utilizar pentamidina IV, TMP más dapsona, primaquina más clindamicina, trimetexato o atovaquona, estos dos últimos aún no disponibles en Chile.

El uso de glucocorticoides en pacientes con Pa O2 inferior a 70 mmHg o con gradiente A-a de O2 mayor a 35 mmHg, ha demostrado disminuir la mortalidad y el riesgo de insuficiencia respiratoria. La dosis diaria recomendada de prednisona es de 80 mg por 5 días, 40 mg por 5 días y 20 mg por 5 a 11 días.

El uso de profilaxis primaria para Pneumocystis carinii con cotrimoxazol ha permitido reducir la frecuencia de esta infección pulmonar, así como también la incidencia de toxoplasmosis y de infecciones bacterianas pulmonares.

Neumonías bacterianas

También existe una estrecha relación entre el recuento de CD4 + y el riesgo de presentar una neumonía bacteriana. Es así como la incidencia es de 2,3 - 6,8 y 10,8 episodios por 100 pacientes año con recuentos de CD4+ > 500, 200 a 500 y < 200 cél/mL, respectivamente. Entre los pacientes con infección por VIH, los grupos de mayor riesgo de presentar neumonías son los que viven en zonas urbanas, fumadores, drogadictos intravenosos y quienes viven en países subdesarrollados.

Las manifestaciones clínicas de las neumonías en pacientes con infección por VIH no difieren significativamente de las que ocurren en sujetos inmunocompetentes. Los pacientes habitualmente tienen calofríos, fiebre, tos, expectoración purulenta, disnea y dolor pleurítico. El exámen físico puede ser normal o mostrar un síndrome de condensación. Frecuentemente existe leucocitosis con desviación a izquierda y puede existir hipoxemia. Las neumonías por agentes capsulados como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son las más frecuentes en los pacientes con infección por VIH y constituyen el evento definitorio de SIDA en alredor del 25% de los casos.

En el caso de neumococo, la neumonía tiende a ser extensa y hasta en un 75% se acompaña de bacteremia. La radiografía de tórax muestra habitualmente una consolidación con o sin derrame (Tabla 1). En neumonía por Haemophilus influenzae también pueden existir infiltrados difusos bilaterales, que pueden confundirse con Pneumocystis carinii.

Con menor frecuencia pueden ocurrir neumonías por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa o Moraxella catarrhalis. El diagnóstico etiológico se establece mediante el examen de la expectoración espontánea o inducida, por medio de la tinción de Gram y la confirmación a través del cultivo aeróbico. Estos agentes pueden también aislarse en la sangre o líquido pleural. No se ha establecido el valor de la determinación de la presencia de ciertos antígenos bacterianos en la expectoración.

El tratamiento antibiótico empírico inicial debiera, idealmente, orientarse de acuerdo al resultado del examen de Gram de expectoración. Si se sospecha infección por neumococo, debiera utilizarse antibióticos activos de acuerdo al nivel de resistencia a penicilina que exista en el área donde vive el paciente. La mayoría de los pacientes en Chile responde a penicilina, pero si el paciente tiene antecedentes de uso frecuente de antibióticos, tiene una neumonía grave o existe la posibilidad de infección por Haemophilus influenzae, se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generación. Para la prevención de las neumonías por Streptococcus pneumoniae se ha propugnado el uso de vacuna antineumocócica, que debiera administrase cuando aún se mantiene un nivel aceptable de linfocitos CD4+.

Tuberculosis y otras micobacterias

La infección por Mycobacterium tuberculosis afecta a alrededor de un tercio de la población mundial y produce unos 3 millones de muertes al año en el mundo. La incidencia de TBC experimentó un aumento inesperado en el número de casos en países desarrollados, como Estados Unidos, a partir de 1985, en parte como consecuencia de la epidemia del SIDA. La infección por VIH aumenta considerablemente el riesgo de desarrollar TBC pulmonar activa entre los infectados con el virus y constituye de hecho el más potente factor promotor de la reactivación de la tuberculosis. En la actualidad se estima que al menos un 9% de los casos de TBC en el mundo están relacionados a la infección por VIH y para el año 2000 se proyecta un 14% de casos atribuibles al SIDA. En regiones como Africa sub-Sahara, el 40% de los pacientes con infección por VIH tienen coinfección con TBC. Según datos aún no publicados de nuestro grupo, en nuestro país alrededor del 15% de los pacientes VIH (+) se complican de TBC en algún momento de su evolución La enfermedad tuberculosa en estos pacientes, puede deberse a reactivación o reinfección por Mycobacterium tuberculosis. De hecho, los brotes de tuberculosis por micobacterias multirresistentes en pacientes con SIDA, correponden en la mayoría de los casos a reinfecciones adquiridas en la comunidad o en los hospitales a partir de otros pacientes infectados con estos agentes.

Las manifestaciones clínicas de la TBC pulmonar en los pacientes infectados con VIH son atípicas y pueden confundirse con infecciones bacterianas habituales. En algunos casos las únicas manifestaciones son fiebre o baja de peso. Las manifestaciones radiológicas de TBC pulmonar son la presencia de adenopatías mediastínicas con o sin condensación de lóbulo medio o inferiores y derrame pleural. También puede existir un patrón miliar en TBC diseminada. La condensación y excavación de lóbulos superiores es mucho menos frecuente que en pacientes VIH(-). Incluso, la radiografía de tórax puede ser enteramente normal en algunos pacientes (Tabla 1).

Las baciloscopias de expectoración son positivas en no más del 60% de los pacientes; en estos casos el diagnóstico sólo se confirma semanas después, cuando los cultivos se hacen positivos, lo que determina un atraso en el inicio de tratamiento y de medidas de aislamiento adecuadas. Recientemente se han incorporado algunas técnicas de biología molecular, como por ejemplo PCR, para la determinación de la presencia de Mycobacterium tuberculosis en la expectoración, lo que ha permitido mejorar notablemente la sensibilidad de los métodos tintoriales. De hecho, la PCR tiene una sensibilidad que es equivalente a la del cultivo, pero con la ventaja de que los resultados se obtienen en un corto plazo. De esta manera se cuenta con una poderosa herramienta diagnóstica, que sin embargo requiere de estudios prospectivos que permitan evaluar su utilidad clínica en pacientes con SIDA.

El tratamiento consiste en 4 drogas (HIN, rifampicina, pirazinamida y etambutol) por 2 meses, seguido por 2 drogas (HIN más rifampicina) bisemanal por 4 meses. Con estos esquemas acortados se ha visto un mayor número de recaídas que cuando se utiliza esquemas de 9 a 12 meses, por lo que la duración del tratamiento debe basarse en el análisis de cada caso en particular.

En todos los pacientes con infección por VIH y PPD (+) existe un riesgo del 10% al año de desarrollar enfermedad activa (respecto a un 10% a lo largo de la vida en pacientes VIH (-), por lo que se utiliza profilaxis con isoniazida (HIN) 300 mg al día por 12 meses. Un estudio reciente demostró que rifampicina más pirazinamida por 2 meses tiene un resultado similar. También se recomienda la profilaxis primaria con HIN, para los pacientes que tengan recuentos de linfocitos CD4+ menores a 200 cél/mL y que viven en países que tienen una incidencia significativa de TBC, como Chile.

La infección pulmonar por Mycobacterium avium complex habitualmente forma parte de una infección diseminada, con compromiso hépato-esplénico, intestinal, renal, de médula osea y glándulas suprarrenales. Se presenta en estadíos avanzados de la enfermedad, con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100 cél/mL. Puede presentarse con infiltrados pulmonares e hipoxemia. El diagnóstico se establece a través de hemocultivos para micobacterias o cultivos positivos obtenidos de muestras de expectoración. En la mayoría de los casos coexiste en el pulmón con otros agentes infecciosos. El uso de macrólidos profilácticos, tales como azitromicina o claritromicina, disminuye el riesgo de infección por MAC y también ha contribuido a la disminución de neumonías bacterianas en estos pacientes.

Hongos

Además de Pneumocystis carinii, que se clasifica en la actualidad como un hongo, son poco frecuentes las infecciones fúngicas pulmonares en países sin endemia de histoplasmosis o coccidiodomicosis. Se describen a continuación las dos más frecuentes en nuestro medio, aspergilosis y criptococosis.

Aspergillus. Produce el 1% a 4% de las neumonías en pacientes con infección por VIH. Se presenta en etapas avanzadas de la infección, cuando los pacientes tienen recuentos de CD4+ <50 cél/mL. Un 50% de los pacientes tienen además otros factores de riesgo para aspergilosis, tales como neutropenia, uso de corticoides, consumo de marihuana, enfermedad pulmonar estructural y exposición a antibióticos de amplio espectro. Existe una forma pulmonar invasiva y una forma traqueobronquial. El cuadro clínico de la forma invasiva consiste en la presencia de fiebre, tos y disnea, con o sin hemoptisis. La radiografía de tórax habitualmente muestra lesiones excavadas con o sin derrame pleural (Tabla 1). Los pacientes que presentan la forma traqueobronquial habitualmente tienen además obstrucción bronquial. El diagnóstico se establece con la presencia de un cuadro clínico compatible, más el hallazgo de Aspergillus en cultivos de secreciones respiratorias y/o biopsia de las lesiones pulmonares. El pronóstico es malo, con una letalidad cercana al 90%. El tratamiento de elección es anfotericina B.

Criptococosis. Se presenta en pacientes con enfermedad avanzada que tienen recuentos de CD4+ habitualmente <100 cél/mL. El cuadro clínico más frecuente es de una meningitis, con o sin compromiso pulmonar. La forma pulmonar aislada es poco frecuente. Los pacientes pueden tener fiebre, tos y disnea y las manifestaciones radiológicas son variadas (Tabla 1). El diagnóstico se establece con el hallazgo de Cryptococcus neoformans en secreciones respiratorias o muestras de biopsia; la mayoría de los pacientes tienen antigenemia positiva para criptococo en suero. Es obligatorio siempre descartar la presencia de meningitis por medio de punción lumbar. El tratamiento de elección es con anfotericina B, seguido por fluconazol, como terapia de mantención.

Neumonías virales y bacterias atípicas

Las neumonías por virus de la familia de los virus herpes, en especial citomegalovirus (CMV), serían poco frecuentes en estos pacientes, a pesar de que este agente se aisla frecuentemente en muestras de lavado broncoalveolar. Estos pacientes tienen habitualmente hemocultivos positivos para CMV y en ellos es necesario descartar compromiso de otros órganos, tales como retina y tubo digestivo. El tratamiento de inducción y mantención es con ganciclovir.

Con respecto a la frecuencia de otros agentes, tales como los virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus o sincicial respiratorio), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella pneumophila, no disponemos de datos certeros, lo que amerita estudios más acabados que permitan estimar la real incidencia de estos patógenos entre este tipo de enfermos.

Referencias escogidas

  1. ONUSIDA. Informe sobre la epidemia mundial del VIH/SIDA. Diciembre de 1999.
  2. Fauci AS and Laine HC. Human immunodeficiency virus (HIV) disease: AIDS and related disorders. En Harrison´s Principles of Internal Medicine. Mc Graw-Hill Eds. 14th Edition. 1998. p 1791-1856.
  3. Chaissson RE and Volberding PA. Clinical manifestation of HIV infection. En Mandell, Douglas and Bennett´s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone Eds. Fourth Edition. 1995. P. 1217-52.
  4. Wolff M, Northland R, Segovia J et al. Características clínicas e historia natural de la infección por virus de inmunodeficiencia humana. Rev Méd Chile 1995; 123: 61-73.
  5. Bartlett JG. Other HIV-related pneumonias. En Sande and Voberding: The Medical Management of AIDS. 6th edition. W.B. Sauders Company Eds. 1999. p. 331-42.
  6. Pérez C. Müller C, Castillo Y et al. Neumonía por Pneumocystis carinii: Factores predisponentes, manifestaciones clínicas y respuesta al tratamiento. Rev Chil Infect. 1999; 16: 296-301.
  7. Perlman DC and Hanvanich M. Prophylaxis and treatment of HIV-related tuberculosis. AIDS 1997; 11 (suppl A): S173-S179.