Las neumonías son la principal causa de mortalidad por infecciones agudas en países en desarrollo y la segunda causa de hospitalización, después de las enfermedades perinatales. La mortalidad promedio es de 1,4 /1000 recién nacidos vivos. Los factores de riesgo de enfermar asociados al huésped son bajo peso de nacimiento, desnutrición, lactancia materna menor de 3 meses, innmunodeficiencias, enfermedades crónicas asociadas y sexo masculino. Los factores asociados a la madre son el tabaquismo, adolescencia y bajo nivel de educación. Por último, los factores ambientales involucrados son el hacinamiento, asistencia a sala cuna y contaminantes intradomiciliarios.

Definición

La neumonía se define como una inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios y el espacio intersticial circundante. La condensación abarca desde un segmento hasta un pulmón completo. La neumonía condensante localizada se presenta generalmente en niños mayores y adultos; en recién nacidos y lactantes menores se presenta con compromiso alveolar difuso, definido como bronconeumonía.

La neumonía adquirida en la comunidad es aquella en que las manifestaciones clínicas se inician en el ambiente extrahospitalario. También se incluyen las iniciadas hasta 72 horas después del ingreso al hospital, considerando como intrahospitalarias aquéllas desarrolladas después de este plazo.

La principal vía de llegada y diseminación del agente es la canalicular, broncogénica descendente, siendo la vía hematógena poco frecuente.

Etiología

La etiología en niños inmunocompetentes varía según la edad (Tabla 1). En el menor de 2 años predominan las neumonías virales por Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza 3 (los tipos 1 y 2 se asocian a laringitis), Influenza A y B y Adenovirus. El VRS alcanza mayor incidencia entre los 2 y 8 meses, tiene una tasa de hospitalización de 10/1000 y una letalidad de 1/100 niños hospitalizados. Cuadros de neumonías graves en lactantes se han asociado a Adenovirus (serotipos 3, 7, 11, 21) que producen neumonías necrotizantes y bronquiolitis obliterante.

En el preescolar se observan tanto etiologías virales como bacterianas, siendo dentro de estas últimas el Streptococcus pneumoniae el agente más frecuente. El Haemophilus influenzae ha disminuido su incidencia con la incorporación desde mayo de 1996 de la vacuna antiHib. En el escolar, como en el adulto, predominan las etiologías bacterianas, destacando Streptococcus pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae como los más frecuentes.

TABLA 1.
ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS SEGUN EDAD DE PRESENTACION

Edad

Agentes causales

Recién nacido

Streptococcus B +++, E.coli +++, otros Gram negativos ++, Lysteria monocytogenes +, CMV +, Ureaplasma urealyticum +, Enterovirus +.

1 a 3 meses

Streptococcus pneumoniae +++, VRS +++, Chlamydia trachomatis +, ADV y PI +, Haemophilus influenzae b +, CMV +.

4 meses a 5 años

VRS ++++, Streptococcus pneumoniae +++, PI +++ , Influenza ++, Haemophilus influenzae b++, Mycoplasma pneumoniae ++, ADV ++, Staphylococcus aureus +.

5 a 10 años

Streptococcus pneumoniae ++++ , Mycoplasma pneumoniae ++++, Influenza +++ , ADV,PI,VRS +, Chlamydia pneumoniae +, Staphylococcus aureus +, Streptococcus Grupo A +.

10 años

: Mycoplasma pneumoniae ++++, Streptococcus pneumoniae ++++, Influenza ++, Otros virus respiratorios +, Mycobacterias +, Staphylococcus aureus +, Legionella pneumonia +, Streptococcus A +, Chlamydia pneumoniae +.


(++++) más común, (+++) muy común, (++) común, (+) raro.
ADV: Adenovirus. PI: Parainfluenza. VRS: Virus sincicial respiratorio.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de neumonías en varían según la edad, extensión de la enfermedad y agente etiológico. El cuadro clínico del lactante se caracteriza por síntomas generales como fiebre, rechazo alimentario, decaimiento, irritabilidad y palidez. Los signos respiratorios incluyen aleteo nasal, taquipnea >50/min, quejido, retracción de músculos intercostales, tos y cianosis, en los casos graves. En la auscultación puede existir disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones finas, broncofonía y respiración soplante.

Un grupo especial de alto riesgo son los menores de 3 meses, cuyos síntomas y signos son menos específicos que niños mayores. La fiebre no siempre está presente y en casos graves la infección puede manifestarse como hipotermia. El compromiso del estado general puede ser tan sutil como la percepción de la madre que el niño "no está bien". Es frecuente la presentación como apnea, sin otra manifestación inicial. La presencia de tos debe ser investigada como posible infección respiratoria aguda baja en todo menor de 3 meses.

En el preescolar y escolar los síntomas son similares a los de los adultos, incluyendo fiebre alta, calofríos, cefalea, decaimiento y vómitos. Los signos destacados son tos con expectoración, dolor toráxico localizado o referido al abdomen, en neumonías basales. La auscultación se caracteriza por disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones finas, broncofonía y respiración soplante. Además existe matidez y aumento de vibraciones vocales. Pueden presentarse además como un síndrome febril sin foco clínico evidente, con ausencia de signología respiratoria inicial y diagnosticarse sólo por una radiografía de tórax.

Diagnóstico

El examen más importante es la radiografía de tórax; se describirán otros exámenes que se pueden solicitar en determinadas situaciones clínicas más específicas.

Radiología

El estudio radiográfico de tórax debe ser en dos proyecciones, anteroposterior y lateral, ya que existen neumonías en lóbulos basales posteriores visibles sólo en la proyección lateral.

Existen tres patrones radiográficos de presentación, neumonías alveolares, con compromiso intersticial y mixtas. Si bien esto permite una orientación etiológica inicial, los resultados son inespecíficos en cuanto a determinar el agente causal.

En niños menores de 2 años con infiltrados intersticiales difusos bilaterales, el hallazgo de coriza y conjuntivitis, asociados a signología obstructiva orienta a etiología viral.

La radiología con infiltrados intersticiales localizados, especialmente hacia las bases, junto a presentación insidiosa en niños de 5 a 15 años con fiebre baja, tos importante, miringitis bulosa, es sugerente de Mycoplasma pneumoniae.

Evidencias de consolidación en la radiología, asociadas a inicio brusco de fiebre alta, dolor toráxico o abdominal, orientan hacia etiología bacteriana.

El diagnóstico diferencial radiográfico debe considerar atelectasias, malformaciones pulmonares, neoplasias, tromboembolismo pulmonar, neumonías por radiación o drogas, insuficiencia cardiaca congestiva y, menos frecuentemente, hemosiderosis pulmonar.

Es importante considerar que las manifestaciones clínicas pueden preceder los hallazgos radiológicos hasta en 12 horas y por lo tanto una radiografía muy precoz puede resultar falsamente negativa. La mejoría radiográfica de los infiltrados pulmonares depende del agente etiológico y ocurre en general después de 3 a 4 semanas en el 80% de los pacientes.

Ecografía

Es útil en diagnóstico de derrame pleural, libre o tabicado y para control seriado en caso de drenaje pleural. Ayuda en la decisión del tratamiento quirúrgico.

Laboratorio general

Los pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad generalmente no requieren exámenes de laboratorio, ya que los elementos clínicos, epidemiológicos y radiológicos son suficientes para determinar una conducta terapéutica. Se recomienda mayor estudio en casos con sospecha de etiología atípica, evolución severa, tórpida, recurrente o antecedentes de inmunosupresión.

Los exámenes inespecíficos, como hemograma, VHS y PCR permiten una orientación diagnóstica sobre infección viral o bacteriana. Leucocitosis mayor de 15.000, con baciliformes >500/mm3, PCR >60 mg/dl y VHS >30mm/h se relacionan con alta probabilidad de infección bacteriana.

Exámenes microbiológicos

Los métodos específicos deben solicitarse con sospecha clínica fundada, para lograr un mejor rendimiento.

Cultivo de expectoración. Constituye un método de utilidad limitada en Pediatría por la posibilidad de contaminación. Se utiliza más bien en pacientes hospitalizados y se evalúa junto al recuento diferencial de células.

Hemocultivos. Tienen una baja sensibilidad (15 a 20%) pero alta especificidad (100%). Se deben solicitar sólo en sospecha de bacteremias asociadas a neumonía.

Aspirado nasofaríngeo. Permite identificar fundamentalmente virus respiratorios y se procesa mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) o cultivos celulares. La sensibilidad de la IFI para Adenovirus es de 50% y de 80% para VRS, Parainfluenza e Influenza. La inmunofluoresencia directa se ocupa además en diagnóstico de Chlamydia trachomatis y Bordetella pertussis.

Cultivos bacterianos. Son útiles para gérmenes comunes y atípicos como Mycoplasma pneumoniae o Ureaplasma urealyticum. Son difíciles de realizar y requieren un tiempo prolongado de estudio para su desarrollo.

Serología. La determinación de IgM o IgG es útil en neumonías atípicas como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Citomegalovirus y virus de Ebstein Barr.

Reacción de Polimerasa en Cadena. La PCR se utiliza en diagnóstico de infección por Mycoplasma pneumoniae, Bordetella Pertussis y Chlamydia trachomatis. Por su alta sensibilidad, especificidad y rapidez, en nuestro país podría llegar a ser la técnica de elección en el futuro.

Exámenes invasivos. Se reservan para situaciones especiales o fracaso de tratamiento. La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar permite visualizar vía aérea, tomar muestras para cultivos, descartar cuerpo extraño, manejo de complicaciones (reexpansión de atelectasias) y biopsia pulmonar, en caso de dudas diagnósticas.

Tratamiento

Si no se dispone de apoyo de laboratorio que certifique etiología viral o bacteriana, en la neumonía adquirida en la comunidad se recomienda iniciar tratamiento empírico con antibióticos.

Indicaciones de hospitalización

  1. Menor de 3 meses.
  2. Riesgo social.
  3. Dificultad en la administración de medicamentos en las siguientes 24 a 48 horas.
  4. Mala respuesta a tratamiento inicial en 48 a 72 horas, evidenciado por persistencia de la fiebre, aumento de la sintomatología y signología respiratoria, progresión radiográfica y sospecha de complicaciones.
  5. Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso.
  6. Síndrome bronquial obstructivo (SBO) moderado o severo que no responde a tratamiento inicial.
  7. Factores de riesgo asociados (cardiópatas, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencias, prematurez, fibrosis quística).

Manejo ambulatorio

  1. Medidas generales: reposo, hidratación adecuada, alimentación fraccionada, antipiréticos.
  2. Manejo del SBO, cuando éste se encuentra asociado. Uso de salbutamol inhalador 2 puffs (200ug) cada 4 a 6 horas, y kinesioterapia respiratoria según presencia de hipersecreción bronquial.
  3. Tratamiento antibiótico:
    1. Lactante y preescolar: amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, c/8 hrs vía oral por 7 a 10 días.
    2. Escolar: amoxicilina 75-100 mg/kg/día c/8 hrs vía oral por 7 a 10 días o penicilina sódica 200.000 UI/kg/día c/12 hrs IM inicial, completando tratamiento con amoxicilina oral por 7 a 10 días en dosis ya indicadas.
      Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae, iniciar eritromicina, 50 mg/kg/día c/6 hrs vía oral o claritromicina 15 mg/kg/día c/12 hrs vía oral por 14 días. El uso de azitromicina no ha sido suficientemente evaluado.
  4. Toda neumonía que se maneja en forma ambulatoria debe ser controlada en un plazo de 24 a 48 horas.

Manejo en el hospital

  1. Medidas generales: Alimentación fraccionada o por sonda nasogástrica según necesidad, aporte de oxígeno (si Sa02< de 93-95%), manejo del SBO si se asocia, kinesiterapia respiratoria de acuerdo a evaluación de hipersecreción, antipiréticos, manejo del derrame pleural con punción y/o drenaje, etc.
  2. Tratamiento antibiótico:
    1. Lactantes y preescolares: ampicilina 100-200 mg/kg/día c/6 hrs o penicilina sódica 200.000 UI/kg/día c/6 hrs iv, completando tratamiento con amoxicilina oral por 7 a 10 días. En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48 a 72 hrs iniciar cefotaxima 100-150 mg/kg/día c/6-8 hrs. iv por 10 días + cloxacilina 200 mg/kg/día iv c/6hrs, si existe sospecha de etiología estafilocócica.
    2. Escolares: penicilina sódica 200.000 UI/kg/día c/6 hrs iv y completar tratamiento con amoxicilina 75-100 mg/kg/día oral por 7-10 días. Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae iniciar eritromicina 50 mg/kg/día c/6hrs o claritromicina 15 mg /kg/día c/12 hrs vía oral por 14 días.
      En caso de mala respuesta a tratamiento inicial con penicilina, cambiar a cefotaxima 100-150 mg/kg/día c/ 6 - 8 hrs iv por 10 días y agregar un macrólido, si se desconoce la etiología. Si se confirma Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae continuar, con macrólidos por 14 días. Si existe sospecha de etiología estafilocócica, agregar cloxacilina 200 mg/kg/día c/6 hrs iv por 14 a 21 días.

Fracaso de tratamiento

Frente al fracaso del tratamiento inicial considerar:

  1. Neumonía complicada: derrame pleural, empiema o absceso.
  2. Microorganismo resistente:
    • Streptococcus preumoniae de sensibilidad intermedia a penicilina. Se debe considerar aumentar la dosis de penicilina sódica a 200.000 UI/kg/día iv c/6 hrs.
    • Streptococcus preumoniae con alta resistencia, se debe considerar cefalosporina de 3era generación (cefotaxima) o vancomicina.
    • Haemophilus influenzae resistente: considerar uso de inhibidor de betalactamasa o cefalosporina de 3era generación (cefotaxima).
  3. Gérmenes no habituales.
  4. Patología pulmonar no infecciosa: cuerpo extraño, malformaciónes pulmonares, tumores, neumonitis intersticial inmunológicas.

Complicaciones de Nac.

En general, la neumonía en un huésped inmunocompetente que recibe tratamiento adecuado y en forma precoz tiene una evolución satisfactoria, sin complicaciones. Si no presenta mejoría clínica después de 48 a 72 horas de tratamiento, se debe sospechar una complicación y realizar inicialmente una radiografía de tórax.

Las complicaciones pulmonares más frecuentes son atelectasias, derrames pleurales paraneumónicos o empiemas pleurales, neumatoceles, abscesos pulmonares, neumotórax y pioneumotórax.

Las complicaciones extrapulmonares por diseminación hematógena son menos frecuentes y son producidas principalmente por Haemophilus influenzae, Streptococcus alfa hemolítico y Staphylococcus aureus.

Existen factores de riesgo del huésped: inmunodeficiencias primarias o asociadas a desnutrición, prematurez, síndrome nefrótico, tratamiento esteroidal o inmunosupresor, neumonías post virales (influenza, varicela, sarampión) y factores asociados a condiciones que favorecen la aspiración pulmonar: daño neurológico, alteraciones de la deglución y sepsis oral.

Tratamiento de Nac. grave

Toda NAC grave debe ser manejada en una UCI Pediátrica por el alto riesgo de complicaciones y mortalidad. Los criterios de ingreso se describen en la Tabla 2 y los criterios de ventilación mecánica en la Tabla 3. Independientemente de la edad, se debe iniciar un tratamiento antibiótico de amplio espectro con cefotaxima, 100-150 mg/kg/día iv c/6-8 hrs, más cloxacilina 200mg/kg/día c/6 hrs iv por 10 a 14 días. En el escolar agregar un macrólido hasta confirmar la etiología.

El tratamiento puede pasar a vía oral cuando mejoren las condiciones del paciente y exista buena tolerancia oral. Completar 21 días de tratamiento oral con amoxicilina si se usó penicilina, cefuroximo para completar el tratamiento de cefotaxima y flucloxacilina si estaba en tratamiento con cloxacilina.

TABLA 2.
CRITERIOS INGRESO A UCI PEDIATRICA

  1. Absolutos
    1. Apnea o antecedentes de paro respiratorio.
    2. Cuadro infeccioso grave: sepsis, meningitis, otras infecciones invasoras.
    3. Inestabilidad hemodinámica dada por neumonía:
      • Shock séptico.
      • Insuficiencia cardiaca congestiva.
      • Falla multiorgánica.
    4. Insuficiencia respiratoria grave:
    • Requerimientos de O2>50%.
    • PaO2/FiO2<200.
    • Retención de CO2 en pacientes agudos.
  2. Relativos (según disponibilidad en cada centro).

    1. Complicaciones.
      • Derrame pleural.
      • Neumotórax con o sin fístula broncopleural.
      • Absceso pulmonar.
    2. Enfermedad coexistente que pueda facilitar una mala evolución.
      • Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
      • Daño neurológico severo.
      • Cardiopatías congénitas.
      • Enfermedad pulmonar crónica reagudizada: displasia broncopulmonar, secuela ADV, fibrosis quística.
      • Insuficiencia renal.
      • Síndromes aspirativos.
    3. Edad menor de 6 semanas.

TABLA 3.
CRITERIOS DE VENTILACIÓN MECANICA.

  1. Generales.
    1. Paro cardiorrespiratorio.
    2. Crisis de apnea.
    3. Deterioro progresivo de función pulmonar:
      • Taquipnea y retracción severa de partes blandas.
      • Compromiso progresivo de conciencia.
      • Cianosis con FiO2>50%.
      • Agotamiento.
      • Convulsión secundaria a hipnoxia.
    4. Insuficiencia circulatoria aguda: shock.

  2. Específicos.

    1. Hipoventilación alveolar.
      • PaCO2>60 mmHg en ausencia de patología pulmonar crónica.
      • Apneas.

    2. Falla en oxigenación arterial.
      • Cianosis con FiO2>50%.
      • PaO2<60 mmHg con FiO2>50%.
      • PaO2/FiO2<150 o en descenso.
      • Shunt intrapulmonar >30% (25 a 30% existe riesgo inminente).
      • Capacidad vital <15 ml/kg (compromiso parénquima pulmonar).

Referencias escogidas

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  2. Correa AG, Starke JR. Bacterial pneumonias. Kendig`s disorders of the respiratory tract in children. 6ª Edition. 1998. Philadelphia, págs. 485-503.
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  6. Shutze G, Jacobs R. Management of community acquired bacterial pneumonia in hospital children. Pediatr Infect Dis J. 1992; 11: 160-4.
  7. Sánchez I, Prado F, Pérez MA, Kogan R, Martínez F, Cruz C, Lizana V. Consenso Nacional Pediátrico en Neumonías Adquiridas en la Comunidad. Rev. Chil. Enf. Respir. 1999; 15:107-136.