A modo de ejemplo, la fractura de cadera, que es una de las expresiones clínicas más temidas de la osteoporosis, conlleva una alta mortalidad durante el primer año de ocurrida (12 a 20%), aun en países con alto desarrollo tecnológico, marcando así un hito en la vida de los sujetos afectados. Adicionalmente, existe un menoscabo notable en la calidad de vida de estos pacientes, dado que gran parte de ellos son incapaces de retomar una vida normal en cuanto a las actividades del diario vivir y que un subgrupo requiere de asistencia profesional hasta el momento de su muerte.

Basada en las consideraciones mencionadas y en el impacto económico significativo de las fracturas, la OMS ha clasificado la osteoporosis como el quinto problema de salud a nivel global. En la presente revisión se abordarán algunos aspectos conceptuales vinculados a la epidemiología de esta enfermedad, sus principales factores de riesgo y de protección, así como las medidas que conviene considerar para el control y prevención de esta condición crónica.

Definiciones

La osteoporosis fue definida en 1991 como "una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, que origina fragilidad ósea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura".

Aun cuando esta definición cubre el espectro de manifestaciones de la enfermedad, en el campo de las enfermedades crónicas el contar con definiciones operacionales facilita enormemente su estudio. En este sentido, un paso fundamental fue dado por un panel de expertos de la OMS en 1994, al proponer criterios diagnósticos de osteoporosis para el uso clínico basados en la determinación de la densidad mineral ósea (DMO). Estos se fundamentan en múltiples estudios prospectivos que demuestran que el riesgo de fracturas de tipo osteoporótico aumenta progresiva y continuamente en la medida que la DMO disminuye. Esta aproximación se apoya en la existencia actual de tecnología capaz de medir con certeza la DMO y la posibilidad de desarrollar valores para establecer intervenciones antes de la ocurrencia de fractura.

Distintos criterios han sido utilizados para definir osteoporosis. El más empleado ha sido la identificación de un punto de corte, conocido como "umbral de fractura", bajo el cual se incluyen la mayoría de los pacientes con fracturas de tipo osteoporótico. Este punto puede ser variable y arbitrariamente establecido a nivel del promedio o en 1 ó 2 desviaciones estándar bajo éste.

La fijación de valores altos de DMO como punto de corte, buscando una alta sensibilidad, reduce la probabilidad de ocurrencia de falsos negativos, pero puede determinar el sobretratamiento de sujetos sin clara indicación (bajo riesgo), con el consiguiente incremento en costos y rendimiento. Por otro lado, la fijación de un punto de corte utilizando valores bajos de DMO (más exigentes, buscando mayor especificidad), controla el problema de los falsos positivos, pero excluye la identificación de sujetos en etapas tempranas de la enfermedad, en quienes las medidas de prevención secundaria tendrían un mayor efecto.

En esta decisión deben incluirse también los factores de mayor peso epidemiológico que modifican la DMO de los individuos, entre los cuales los más importantes son la edad y el sexo. Para mujeres adultas, el punto de corte de 2,5 desviaciones estándar bajo el promedio de lo observado en población sana de 30 años (cuando se alcanza la masa ósea máxima), satisface la mayoría de las consideraciones previas, particularmente para la fractura de cadera. Este valor clasifica como osteoporóticas al 30% de las mujeres postmenopáusicas, utilizando mediciones de DMO de la columna, cadera o antebrazo, lo cual coincide aproximadamente con el riesgo de por vida de sufrir fractura en esos sitios. Con objeto de establecer un umbral para medidas preventivas, similares consideraciones permiten asignar como punto de corte una desviación estándar bajo el promedio de población sana de 30 años.

De acuerdo con esto, la definición operacional de osteoporosis propuesta por el panel de expertos de la OMS en 1994, que es la más utilizada en la práctica clínica, se describe en la Tabla 1.

El valor promedio de población adulta joven que se utiliza como referencia en esta definición corresponde al obtenido a los 30 años en población sana del mismo sexo y raza. La distancia entre la DMO encontrada en un sujeto cualquiera y este promedio, también se denomina score T. Por simplicidad nos referiremos a osteopenia con score T entre –1,0 y – 2,5, osteoporosis con score T < -2,5, etc. Otra medida expresada al analizar la DMO es el score Z. Este se obtiene cuando se contrasta la medición de DMO con el promedio de población de similar edad, sexo y raza y da cuenta de cambios más recientes de la DMO. Sin embargo, no es válido aplicar las categorías anteriores al score Z para el diagnóstico de osteoporosis, ya que de dicha forma, la incidencia de osteoporosis no aumentaría con la edad aunque la masa ósea estuviera disminuyendo y el riesgo de fractura aumentando.

Considerada en este sentido, la osteoporosis es similar a otras condiciones crónicas, habitualmente clínicamente silentes hasta que ocurren sus complicaciones. En estos casos es deseable identificar a través de una medición (en este caso la DMO), los portadores de tal afección antes que ocurra la complicación.

No obstante lo anterior, es necesario considerar que esta última aproximación tiene varias limitaciones:

1. Los estudios que avalan la relación entre DMO y riesgo de fractura han sido realizados mayoritariamente en mujeres anglosajonas postmenopáusicas. Aunque el riesgo de fractura depende de la cantidad absoluta de hueso, la extensión de estos criterios a otras poblaciones (mujeres premenopáusicas, hombres, niños, etc.) no es del todo válida;
2. No existe una correlación óptima entre mediciones de masa ósea efectuadas en sitios distintos (antebrazo y columna). Por ello es deseable que la estimación del riesgo sea sitio - específico; además, mientras más sitios sean analizados, mayor será el número de sujetos afectados;
3. Existen factores independientes de la DMO que determinan riesgo de fractura y en muchas ocasiones la DMO será un parámetro adicional a éstos para consideraciones de prevención y terapia (véase, artículo sobre fisiopatología de la osteoporosis).
   
   

   Tabla 1. DIAGNOSTICO DE OSTEOPOROSIS SEGUN CRITERIO OMS.
   Categoría	Definición
   A. Normal	DMO entre +1 y -1 DE del promedio de población adulta joven.
   B. Osteopenia	DMO entre -1 y –2,5 DE del promedio de población adulta joven.
   C. Osteoporosis	DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven.
   D. Osteoporosis grave	DMO bajo –2,5 DE del promedio de población adulta joven y una o más fracturas de tipo osteoporótico.

Magnitud del problema

La osteoporosis es reconocida como enfermedad específica desde épocas remotas, habiendo sido descrita ya por Hipócrates. Sin embargo, sólo en los últimos 50 años se le ha conferido especial importancia, despertando su estudio un particular interés por la elevada magnitud del problema a nivel poblacional; hoy se estima que es la enfermedad crónica más prevalente en todo el mundo, especialmente en mujeres mayores de 65 años.

La enfermedad presenta una amplia distribución mundial, con prevalencias variables en diferentes zonas, lo que se ha constituido en un verdadero puzzle desde la perspectiva epidemiológica. Diversos factores asociados a la enfermedad han sido estudiados para establecer su participación tanto en la frecuencia de la enfermedad como en su historia natural.

Sin duda, el factor racial es uno de las variables de mayor importancia como factor asociado a esta distribución. En la Tabla 2 se muestra que existen grandes variaciones regionales en las tasas de incidencia de fractura de cadera. En general, las tasas más altas se observan en población de sexo femenino y en los países del norte de Europa y Estados Unidos. Países europeos de la cuenca mediterránea registran tasas inferiores. Se han observado incluso fluctuaciones dentro de un país, lo que pone en evidencia lo heterogéneo de su presentación y de su historia natural. Los países más industrializados de Asia (Japón, Taiwán, Corea) registran tasas de incidencia elevadas, comparables a las de países del norte de Europa y Estados Unidos. Un caso especial es el que ocurre en China, en donde las tasas de incidencia son mayores en hombres que en mujeres, situación por cierto excepcional. Otro hecho a destacar es que las tasas registradas en población de color, tanto en Estados Unidos como en países africanos, son inferiores a las observadas en individuos de similar edad, pero de raza caucásica.

En EE.UU, país que dispone de estadísticas muy completas, ocurren entre 850.000 y 1.500.000 fracturas anualmente en personas mayores de 65 años. De éstas, 50 % son vertebrales, 25% en antebrazo distal (fractura de Colles) y el 25% restante, de cadera, dando cuenta así de las principales fracturas de tipo osteoporótico. El riesgo de por vida de sufrir estas fracturas a partir de los 50 años se muestra en la Tabla 3, en la que se aprecia que 40% de las mujeres y 13% de los hombres mayores de 50 años sufrirán alguna fractura relacionada con esta enfermedad en el resto de su vida. Las fracturas vertebrales y de muñeca causan dolor, deformidad e incapacidad. La mortalidad de la fractura de cadera en el año siguiente alcanza hasta el 20%, la mitad de los sobrevivientes requiere asistencia para caminar y el 25% atención institucionalizada permanente. Los costos directos atribuibles a la osteoporosis para 1995 fueron estimados en 14 billones de dólares.

Estimación de la magnitud del problema en Chile

En nuestro país no existen estudios que proporcionen cifras de prevalencia poblacional de osteoporosis, disponiéndose sólo de información sobre egresos hospitalarios por fractura de cadera. Con algunas consideraciones, este indicador es aceptado internacionalmente como un buen estimador de la frecuencia de osteoporosis, sobre todo en términos comparativos.

Entre 1980 y 1993, los estudios chilenos muestran un incremento en la tasa de egresos hospitalarios por fractura de cadera desde 140 a 162 por 100.000 habitantes, cifras ajustadas por edad. Al igual que lo observado en otros países, estas tasas (también expresadas por 100.000 habitantes) están fuertemente influenciadas por el factor edad y sexo: 7,6 a los 50 años y 475,7 a los 80 años en varones versus 2,5 y 1200,6 en mujeres a los 50 y 80 años respectivamente (datos de 1990).

TABLA 3 Estimacion del riesgo de por vida de fractura a los 50 años (origen?)
Sitio de fractura	Mujeres	Hombres
1. Antebrazo distal	16,0 (15,7-16,7)	2,5 (2,2-3,1)
2. Fémur proximal	17,5 (16,8-18,2)	6,0 (5,6-6,5)
3. Vertebral*	15,6 (14,8-16,3)	5,0 (4,6-5,4)
4. Cualquiera de las anteriores	39,7 (38,7-40,6)	13,1 (12,4-13,7)
** Tomado de referencia 2 *Fractura clínicamente diagnosticadas Entre paréntesis se anota el intervalo de confianza al 95%.

Información reciente al respecto coloca a nuestro país muy por debajo de la frecuencia exhibida por países europeos, con cifras de magnitud que oscilan entre 3 a 5 veces menores, las que revelarían un menor riesgo absoluto y relativo de nuestra población. Sin embargo, es necesario considerar que no puede descartarse la existencia de factores locales de registro que pudieran subestimar nuestras cifras (movimiento de pacientes entre servicios, cobertura de servicios médicos, conducta poblacional frente a la fractura, etc.).

Nuestro proceso de transición demográfica se traduce en una creciente población mayor de 65 años (actualmente del orden de 6,6%, con cerca de un millón de personas). La prolongación de la expectativa de vida a toda edad en el período 1995-2000 sitúa a la osteoporosis ya como uno de nuestros principales problemas de Salud Pública.

Al relacionar esta enfermedad con los diferentes estratos de edad, se insiste reiteradamente en concentrar la atención en población de edad avanzada, subestimándose la importancia que, en términos preventivos, tiene a población (principalmente femenina) cercana a los 50 años de edad, altamente susceptible, en la cual los beneficios de medidas preventivas han mostrado la mayor potencialidad de beneficios. Información chilena en población femenina postmenopáusica asintomática seleccionada, muestra una cifra de osteopenia en columna lumbar, ajustada por edad, del orden de 21,7%, utilizando medición con técnicas estandarizadas.

Observaciones recientes de nuestra población muestran que el incremento de las tasas de fractura de cadera es de mayor magnitud que el esperable en función del envejecimiento poblacional señalado previamente, lo que apunta a un cambio en el comportamiento epidemiológico de esta enfermedad, involucrando a la dieta y a otros factores de riesgo. Esta observación es concordante con lo informado en la literatura internacional.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para osteoporosis se relacionan con cinco categorías principales: edad, influencia genética, influencias ambientales, factores endocrinos o enfermedades crónicas y características físicas del hueso (Tabla 4). La contribución relativa de cada factor está influenciado por la edad en la cual éste se expresa. Por ejemplo, la deficiencia estrogénica ejerce un efecto catastrófico mientras más tempranamente se expresa en la vida de la mujer. Los mecanismos que explican la asociación de riesgo entre estos factores y la fractura son explicados en el el capítulo sobre patogenia de esta monografía.

La identificación estos factores de riesgo tiene mayor valor en el diseño de estrategias de prevención a nivel comunitario que a nivel individual, en la práctica clínica. En este ambiente los factores más importantes a considerar para estimar el riesgo de la paciente en cuestión son:

1. La densidad mineral ósea, como ya se comentó;
2. Antecedente de fractura después de los 40 años de edad;
3. Antecedente de fractura de tipo osteoporótica en familiares de primer grado;
4. Peso inferior a 57,8 kg (o en el cuartil más bajo de la distribución correspondiente para la edad)
5. Tabaquismo actual.

Finalmente, existen condiciones protectoras para el riesgo de desarrollar osteoporosis o fracturas, tales como índice de masa corporal elevado, mayor paridad y eje longitudinal de la cadera corto, entre otros.

Consideraciones preventivas

Puede utilizarse esta enfermedad como modelo de análisis de las medidas de prevención y control utilizadas en Salud Pública. Este enfoque aclara conceptos y facilita la focalización de las intervenciones en las poblaciones adecuadas.

Prevención primaria

El objetivo es bloquear e interferir la acción de eventuales factores de riesgo en su contacto con sujetos susceptibles. Conocidos los factores de riesgo, pueden desplegarse medidas específicas. Particular importancia tienen una nutrición y aporte de calcio adecuados, particularmente en la adolescencia y durante los embarazos, ejercicio físico moderado, no catabólico (deporte de alta exigencia) y el control de factores de riesgo como tabaquismo y consumo de alcohol. Existe consenso en que estas medidas preventivas deben comenzar a operar tempranamente en la vida y perdurar toda la vida del sujeto. Mención aparte merece el uso de terapia de reemplazo hormonal, considerada hoy una valiosa herramienta de prevención primaria, cuando el grupo objetivo es población femenina en etapa postmenopáusica.

Prevención secundaria

En este caso el objetivo es diagnosticar la enfermedad lo más precozmente posible y tratarla adecuadamente. Los alcances de las medidas terapéuticas específicas para el control de esta enfermedad son comentados en otros artículos de este Boletín. Desde la perspectiva epidemiológica, la aplicación de programas de tamizaje puede permitir separar la población en diferentes grupos de riesgo osteoporótico. Sin embargo, por el uso de tecnología asociado a ellos, existe controversia acerca de su utilidad en términos poblacionales (costo-efectividad). En el intertanto parece sensato la utilización de tecnología diagnóstica en sujetos con elevado riesgo epidemiológico, según los factores antes mencionados, utilizando parámetros clínicos o bioquímicos en cada caso individual. Así, la relación costo-beneficio es claramente positiva en un enfoque de alto riesgo.

Prevención terciaria

El objetivo más importante es la reducción del riesgo de las complicaciones propias de la enfermedad, considerando un daño basal ya establecido. Estas medidas se concentran principalmente en el control de los factores asociados a fracturas en general y buscan reducir la incidencia de fracturas en hueso osteoporótico. En nuestra población se dispone de información acerca de los factores de riesgo más relevantes asociados a fractura de la cadera, entre los cuales es posible identificar factores relativamente simples de controlar en el microambiente familiar (limitación funcional, necesidad de asistencia física, riesgo de caídas, uso de fármacos, déficit sensorial, deterioro nutricional, entre otros).

Es importante considerar que, independientemente de la etapa de la historia natural de la enfermedad en que se encuentra un sujeto, pueden y deben seguir operando medidas de prevención primaria, que suelen postergarse en beneficio de la utilización de drogas de alto costo y limitado efecto.

Referencias escogidas

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