Otra forma de hipotiroidismo, poco frecuente, es el periférico o celular, en el que, a pesar de concentraciones circulantes normales o altas de hormonas tiroideas, el defecto celular, asentado generalmente en los receptores, se manifiesta como resistencia a la acción de las hormonas y consecuentemente como hipotiroidismo.

El hipotiroidismo es frecuente; estudios epidemiológicos muestran que alrededor de un 1, 5% de la población adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es 14 veces más frecuente en mujeres que en hombres. A su vez, el hipotiroidismo de los adultos se manifiesta más en personas mayores de 40 años de edad. Los síntomas se hacen presentes en forma lentamente progresiva lo que explica que el paciente no tome conciencia de ellos en etapas iniciales. Cuando el cuadro está avanzado, el hipometabolismo se manifiesta en todos los sistemas, a través de síntomas y de signos que se analizan más adelante.

La causa más frecuente de hipotiroidismo en Chile está relacionada a tratamientos médicos: yodo radioactivo para el hipertiroidismo o tiroidectomías extensas por bocios multinodulares o cáncer tiroideo. En el hipotiroidismo actínico, éste se manifestaba a razón de un 2% por año transcurrido desde la administración del I-131. La preferencia actual por dosis mayores de I-131 hace habitual que el hipotiroidismo aparezca durante el primer año post tratamiento. Mucho más rara, pero actuando en el mismo sentido, está la destrucción de la glándula por efecto de radioterapia cervical indicada por otras condiciones.

El origen más frecuente del hipotiroidismo espontáneo es la tiroiditis autoinmune, que se manifiesta con o sin crecimiento de tamaño de la tiroides, y que temporalmente puede ser de carácter transitorio (como ocurre en la tiroiditis postparto) o permanente, que es lo más frecuente.

Otro grupo causal de hipotiroidismo lo constituyen las drogas; entre ellas son importantes el propiltiouracilo y el mercaptoimidazol, ambas usadas en el tratamiento del hipertiroidismo. En estos casos, el hipotiroidismo aparece debido a tratamientos con sobredosis, prolongados en el tiempo y a glándulas especialmente sensibles a su acción.

Otro fármaco es el litio, usado en la depresión bipolar, el cual bloquea la liberación de hormonas tiroideas desde el coloide folicular. Ante el descenso de hormonas tiroideas, la TSH aumenta compensatoriamente, y si su efecto no es adecuado, el cuadro deriva en hipotiroidismo.

Muchísimo más raro en nuestro país es el bocio por ingesta de sustancias bociógenas, como los piñones, frutos de la araucaria, y que forman parte de la dieta de poblaciones indígenas. Los tiocianatos que ellos contienen son capaces de inhibir la captación y la organificación del yodo, generando bocio y eventualmente hipotiroidismo.

El déficit de yodo, que significa falta de materia prima para la síntesis hormonal tiroidea, puede producir hipotiroidismo, más aún si concomitantemente existe algún defecto en la organificación. En Chile, esta situación de carencia es casi inexistente, dada la obligatoriedad legal de yodar la sal de consumo humano. A la inversa, el exceso crónico de yodo, como sucede con algunas drogas como la amiodarona, muy ricas en el halógeno, explica que pacientes con enfermedad inmunológica tiroidea basal, no puedan escapar al efecto Wolff-Chaikoff, derivando en disminución de las hormonas tiroideas.

El hipotiroidismo secundario, y también el terciario, se pueden ver por lesiones que comprometen la región hipofisiaria e hipotalámica, tales como tumores hipofisiarios o de la región, síndrome de Sheehan, inflamaciones granulomatosas del hipotálamo, hipofisitis autoinmune, así como cirugía y radioterapia de la zona.

Los defectos congénitos que comprometen la síntesis de hormonas tiroideas también son causa de hipotiroidismo. El cuadro se manifiesta cuando el defecto es de una magnitud tal que el aumento de la glándula en respuesta al ascenso de TSH no permite compensarlo.

Ante un cuadro florido de déficit tiroideo debe aclararse si éste ocurre con tiroides presente o ausente. Esta última circunstancia se ve en la ablación quirúrgica (buscar cicatriz), actínica (solicitar antecedentes) o por atrofia inmunológica, como en el mixedema espontáneo del adulto. Si hay bocio palpable, lo más probable es que corresponda a tiroiditis inmunológica crónica; muy raro en nuestro medio es el caso de bocios por privación de yodo, y más extraña aún la posibilidad de diseminación intratiroidea extensa de un cáncer de la glándula.

Cuadro clínico

Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnóstica; ellos representan situaciones de larga evolución. Se estima que existe un período de 10 años entre el inicio del proceso patológico y la conciencia del paciente de padecer la enfermedad. Los síntomas y signos, inespecíficos y de lenta evolución, expresan la baja en la actividad metabólica secundaria al déficit de hormonas tiroideas. La acumulación de mixedema en diferentes localizaciones también contribuye a explicar algunos signos.

La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fácil, astenia, apatía, lentitud mental, mala memoria, intolerancia al frío y falta de sudoración. También hay constipación, dolores osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede agregar hipermenorrea o amenorrea.

En el examen físico sobresalen la facies vultuosa, con expresión desganada y depresiva y palidez variable. Las cejas disminuyen su concentración pilosa en los extremos laterales, la lengua crece y la voz es grave; el pelo es grueso y de poco brillo y el vello axilar y pubiano ralo. Las uñas son gruesas y frágiles.

En el cuello, el tamaño del tiroides, o su ausencia, dependerá de la etiología del hipotiroidismo.

El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; sólo en casos muy avanzados puede haber hipertensión arterial derivada del hipotiroidismo.

En el examen cardíaco los tonos suenan lejanos, con secuencia regular y bradicárdica; algunas veces el hipotiroidismo puede producir fibrilación auricular, y no infrecuentemente se aprecia cardiomegalia por infiltración mixedematosa o, más raramente, por derrame pericárdico.

En las extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del propio de la insuficiencia cardíaca congestiva u otras formas de hipertensión venosa.

Es de ayuda el reflejo aquiliano, cuya velocidad de relajación postestímulo está claramente alargada en el hipotiroidismo avanzado.

En el plano sicológico debe interrogarse con cuidado al paciente, ya que es fácil hacer diagnóstico de demencia o depresión por el bajo nivel de funcionamiento cerebral.

Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea periódica del sueño (derivada de la macroglosia) y síndrome del túnel carpiano.

A continuación consideramos las formas de presentación clínica del hipotiroidismo que ofrecen mayor dificultad de reconocimiento, al simular otras enfermedades o presentar hechos que desvían al clínico de una correcta sospecha diagnóstica inicial. ¿Qué formas o bajo qué ropaje clínico se puede esconder un hipotiroidismo? Las más frecuentes son:

1. Una anemia macrocítica puede representar el componente agregado a un hipotiroidismo por enfermedad autoinmune del tiroides. Es conocido que en estas condiciones, además de los anticuerpos antitiroideos, existen anticuerpos antimucosa gástrica, causa de la anemia macrocítica. También en anemias normocíticas, normocrómicas no regenerativas, el déficit tiroideo puede ser uno de los elementos que expliquen la refractariedad.
   
   
2. Pacientes con edema y anemia, que lucen a primera vista como insuficiencia renal avanzada; si la creatinina plasmática no es concordante con tal sospecha, debe plantearse la posibilidad de hipotiroidismo.
   
   
3. Mujeres cuya historia ginecológica muestra tendencia progresiva a la hipermenorrea, con o sin anemia secundaria. Debido a que el hipometabolismo disminuye la velocidad de reposición del endometrio descamado durante la menstruación, el sangrado se hace más intenso y persistente.
   
   
4. También en la mujer, el hipotiroidismo puede expresarse como galactorrea de diversa cuantía. En el hipotiroidismo primario el ascenso de TSH va acompañado de aumento de prolactina, ambos en respuesta al incremento de TRH. Para responder secretoriamente al ascenso de prolactina, la mama requiere estar sensibilizada por estrógenos, lo que en la mujer en edad fértil sucede espontáneamente, mientras que en otras edades, por estrógenos exógenos. Los niveles de prolactina que se alcanzan debido al hipotiroidismo son en general moderados e inferiores a 100 ng/dl.
   
   Una situación especial puede darse en el hipotiroidismo primario de larga evolución, donde la conjunción de hiperprolactinemia, amenorrea y crecimiento hipofisiario por hiperplasia de los tirotropos, puede simular un prolactinoma genuino. Por ello, ante una hiperprolactinemia siempre se debe medir TSH.
   
   
5. En la hiponatremia persistente, sin causa exógena evidente, acompañada o no de compromiso sensorial, debe descartarse un hipotiroidismo, que simula en todo al síndrome de secreción inapropiada de ADH.
   
   
6. La presencia de cefalea holocránea, persistente y agobiante, más aún si las causas clásicas de cefalea han sido descartadas y existe una TAC craneana negativo. La explicación de esta cefalea no ha sido claramente tipificada, pero podría estar relacionada a infiltración o edema difuso cerebral producida por el hipotiroidismo. La respuesta terapéutica a la tiroxina es buena.
   
   
7. El incremento de peso ha sido clásicamente asociado al déficit tiroideo, más bien en la esperanza de encontrar una solución fácil a un problema de difícil manejo. La verdad es que el hipotiroidismo es reconocido como causa efectiva de obesidad en no más del 4% de los pacientes y aún así, el aumento de peso que genera no es importante, ni menos explica una obesidad mórbida.
8. La detección de hipercolesterolemia hace mandatorio estudiar la función tiroidea, ya que el déficit genera dislipidemia. Este mismo planteamiento debe mantenerse cuando se está frente a un paciente con insuficiencia coronaria y muy pocos factores de riesgo.
   
   
9. Las manifestaciones depresivas pueden corresponder a un cuadro de hipotiroidismo, ya sea éste la única explicación o compañe a una depresión genuina y la haga de mayor profundidad.
   
   
10. El hipotiroidismo puede ser causa de anovulación crónica, aun con mínimas manifestaciones agregadas. En toda mujer que consulte por infertilidad debe evaluarse la función tiroidea.
    
    
11. Derrames serosos pericárdicos, pleurales y peritoneales, ascitis, pueden ser manifestación de hipotiroidismo. Esta forma de presentación es rara y debe considerarse cuando las causas más comunes han sido descartadas.
    
    
12. Coma metabólico, especialmente si ocurre en invierno, con niveles de creatinina y glicemia normales. Característicamente este coma agrega al compromiso de conciencia, falta de localización neurológica, hipotermia con bradicardia y retención de CO2.
    
    
13. En la insuficiencia cardíaca congestiva, refractaria a las medidas terapéuticas debe pensarse en hipotiroidismo.
    
    
14. Niños con talla baja, medidas corporales proporcionadas, y edad ósea radiológica retrasada respecto de la edad cronológica. Esta condición se trata en capítulo aparte.
    
    
15. Algunas enfermedades con asociación más frecuente con hipotiroidismo deben ser exploradas en búsqueda de hipotiroidismo, tales como los síndromes de Down, de Turner, del túnel carpiano y de apnea periódica del sueño

Diagnóstico

Debe fundamentarse en la detección de los síntomas señalados precedentemente, que aunque de poca especificidad, indican la presencia de la lesión o condición. Se postula que la medición poblacional de TSH y T4 tiene un gran impacto en término de detectar cuadros incipientes. La alta incidencia del hipotiroidismo en el adulto, y especialmente en la mujer postmenopáusica avala esta postura.

Los exámenes básicos implican medir TSH y T4; esta última deberá cambiarse por T4 libre si se sospechan modificaciones de la TBG circulante, la más frecuente de las cuales es la inducida por estrógenos.

La concentración de T4 circulante es expresión en su totalidad de síntesis tiroidea, mientras la de T3 sólo representa una proporción minoritaria (20%), ya que el resto deriva de la conversión periférica de T4 a T3. Por esto, las concentraciones de T3 pueden ser normales en etapas iniciales del hipotiroidismo, desviando el correcto análisis de la situación.

En el hipotiroidismo primario la TSH está siempre elevada. Si la tropina está en rango inapropiadamente normal o claramente bajo, debe considerarse la existencia de patología selar o supraselar, o también alternativamente el efecto directo de algún medicamento, generalmente de la esfera neuro-siquiátrica, que impide el ascenso de TSH, propio de los hipotiroidismos primarios.

Si hay un perfil de laboratorio sugerente de compromiso secundario o terciario, está indicado ordenar un test de TRH; en él, el ascenso de TSH habla a favor de indemnidad de la hipófisis y de déficit de TRH hipotálamico, ya sea porque éste no se produzca o porque no llega a la hipófisis desde el hipotálamo al estar dificultada la conexión portal entre ambas. La situación inversa, falta de ascenso de TSH ante el estímulo de TRH, no es patognomónica, pero habla en pro de compromiso pituitario, mas aún si concomitantemente hay otras funciones hipofisiarias comprometidas. El estudio debe proseguir con exámenes como TAC, RNM y campo visual.

TSH puede estar menos elevada de lo que corresponde a hipotiroidismos primarios en las siguientes situaciones:

1. Por supresión prolongada de TSH debido a hipertiroidismo, el que al ser tratado con I131 o cirugía, llega al estado de hipotiroidismo. Esta situación puede durar en general hasta un mes.
2. Cuando existe sobrecompensación terapéutica que suprime el TSH en hipotiroidismos antiguos, y se suspende el tratamiento para corroborar el diagnóstico.
3. Por el efecto supresor sobre TSH de algunos medicamentos siquiátricos, corticosteroides en altas dosis, y drogas dopaminérgicas.

Conjunción de valores bajos de TSH y T4 y aun de T3 pueden darse, sin corresponder a un hipotiroidismo, en pacientes con enfermedades extratiroideas graves, en que se genera un hipotiroidismo hipotalámico-hipofisiario funcional (TSH que no sube y consecuentemente T4 que está baja, más bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3)

En los casos de disminución de T4 y T3 debido a baja concentración de TBG, ya sea espontánea o inducida por drogas como la fenitoína, los niveles bajos de esas hormonas ocurren mientras TSH es normal, dentro de un contexto de eutiroidismo; sin embargo, la asociación pudiera interpretarse erróneamente y considerar que TSH es inapropiadamente baja.

Los efectos periféricos de las hormonas tiroideas (evidenciables en exámenes como colesterolemia, carotinemia, electrocardiograma, reflexograma aquiliano) son inespecíficos, y no permiten sustentar por sí mismos el diagnóstico .

Hipotiroidismo subclínico o reserva tiroidea disminuida

Esta entidad corresponde a la conjunción de hormonas tiroideas normales y TSH elevada, tipificando que la normalidad secretoria del tiroides se alcanza gracias a un estímulo mayor que el dado por un nivel de normalidad de la tropina. Este cuadro se presenta generalmente en relación a tiroiditis inmunológicas, en la evolución hacia el hipotiroidismo abierto de pacientes tratados con I-131 o con cirugía parcial extensa de la glándula. El concepto de normalidad de las hormonas periféricas no es exactamente ajustado, ya que algunos índices, como las concentraciones de lípidos, la función ventricular izquierda, además de sintomatología anímica y física, mejoran al bajar los niveles de TSH. En el hipotiroidismo subclínico o reserva tiroidea disminuida, la TSH está generalmente entre el límite superior de lo normal y 10 mUI/ml.

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivo restituir a la normalidad los valores circulantes de hormonas tiroideas y sus efectos metabólicos y, consecuentemente, los de TSH. Los elementos básicos a considerar en el tratamiento son:

1. La tiroxina es el tratamiento específico y de elección en el hipotiroidismo; la dosis recomendada corresponde aproximadamente a 1,6 µg/kg de peso ideal. Los niños requieren dosis proporcionalmente mayores. Dada la vida media del medicamento, se usa sólo una dosis diaria.
2. Si la TSH no baja a niveles normales, se considera que el tratamiento es insuficiente; a la inversa, TSH suprimida implica sobretratamiento y deberá ser ajustada la dosis. Para estos efectos, y poder conseguir aportes intermedios de las formulaciones farmacéuticas disponibles, puede usarse una dosis distinta por uno o algunos días de la semana, de modo de obtener un promedio semanal acotado a las exactas necesidades del paciente.
3. Los requerimientos de tiroxina exógena disminuyen con la edad por menor metabolización de ella.
4. Para controlar el tratamiento se usa TSH, idealmente medida por un método sensible como el IRMA radioinmunométrico. Es muy útil agregar la cuantificación de T4 total o libre, según corresponda. La cuantificación de T3 tiene limitaciones, ya que estará supeditada a los cambios que ocurran en la conversión periférica de T4 a T3.
5. En pacientes de edad avanzada, cardiópatas, coronarios, etc, el inicio del tratamiento con tiroxina debe ser cuidadoso en cuanto a las dosis y a la progresión de las mismas. En estas circunstancias se recomienda empezar con dosis no mayores a 25 µg/día, y efectuar ascensos de dosis cada 4 a 6 semanas, vigilando la respuesta y las repercusiones clínicas. En personas jóvenes y sanas se pueden iniciar el tratamiento con dosis mayores y aumentarlo en plazos menores.
6. El hipotiroidismo debe ser entendido como una enfermedad de por vida y requiere controles anuales con TSH y T4. En el caso de hipotiroidismo secundario o terciario se controla con T4 y T3 solamente.
7. En el hipotiroidismo secundario o terciario debe considerarse la posibilidad de una eventual insuficiencia suprarrenal, que al aumentar el metabolismo con tiroxina podría ponerse de manifiesto. Este punto debe ser aclarado antes del tratamiento.

En resumen, el hipotiroidismo es una condición frecuente, de lenta instalación en las formas espontáneas, con clínica poco llamativa en sus primeros estadios, complicaciones importantes si se deja evolucionar, y un tratamiento específico y eficaz. La sospecha diagnóstica precoz es el primer paso a favor del paciente.

Referencias escogidas

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