El síndrome hipertiroideo o tirotoxicosis es un conjunto de síntomas y signos dados por un exceso de hormonas tiroideas. Su causa más común es la enfermedad de Graves-Basedow, pero también puede deberse a otras causas que se enumeran en la Tabla 1.
TABLA 1 CAUSAS DE TIROTOXICOSIS
    Más frecuentes
  1. Enfermedad de Graves-Basedow
  2. Bocio nodular tóxico

    Menos frecuentes
  3. Tiroiditis subaguda en fase inicial
  4. Hashitoxicosis (hipertiroidismo autoinmmune en paciente con tiroiditis de Hashimoto)
  5. Tirotoxicosis facticia

  6. Excepcionales
  7. Tumor hipofisiario secretor de TSH
  8. Coriocarcinoma o mola hidatidiforme con secreción de gonadotropina coriónica suficientemente alta para estimular los receptores de TSH
  9. Metástasis extensas de carcinoma diferenciado del tiroides funcionante
  10. Resistencia hipofisiaria exclusiva a hormona tiroidea
  11. Struma ovárico

Cuadro Clínico

Las manifestaciones clínicas del síndrome hipertiroideo se pueden agrupar del siguiente modo :

  1. Generales: Intolerancia al calor, transpiración excesiva, baja de peso con apetito conservado, hiperquinesia, nerviosismo, fatigabilidad fácil e insomnio.
  2. Neuromusculares: Disminución de masas musculares, pérdida de fuerzas de predominio proximal, especialmente en los músculos de la cintura pelviana; hiperreflexia, temblor fino de extremidades y alteración de la motricidad fina.
  3. Oculares: Retracción del párpado superior, lo que produce el signo de Graefe (aparece la esclera entre el iris y el párpado superior al mirar hacia abajo).
  4. Cardiovasculares: Palpitaciones, taquicardia, arritmias, (especialmente fibrilación auricular); aumento de la presión diferencial, con hipertensión sistólica; en personas de edad avanzada, angor pectoris e insuficiencia cardíaca congestiva.
  5. Digestivos: Polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea.
  6. Piel y anexos: Pelo fino, piel suave, húmeda, y caliente; dermografismo, aumento de la sudoración, onicolisis.

Los síntomas y signos del hipertiroidismo varían con la edad del paciente. En personas jóvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: la hiperquinesia, la hiperorexia, que incluso puede hacer subir de peso; la intolerancia al calor y sudoración. En cambio, en personas de edad avanzada predominan los síntomas y signos cardiovasculares, lo que hace recomendable estudiar la función tiroidea en todo anciano con instalación brusca de fibrilación auricular o de insuficiencia cardíaca congestiva. Los ancianos, en vez de aparecer agitados, pueden mostrar rasgos depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroidismo apático. En mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.

Aparte estos elementos comunes a todo hipertiroidismo, existen elementos exclusivos de la enfermedad de Graves-Basedow, como son la oftalmopatía de Graves y el mixedema pretibial.

La glándula tiroides por lo general está difusamente aumentada de tamaño y suele ser posible palpar un frémito y escuchar un soplo sobre cada lóbulo. La piel sobre la glándula está hiperémica y tiene dermografismo. Sólo en un 20% de los casos no se detecta bocio.

La oftalmopatía de Graves se ve en alrededor del 50% de los pacientes y se caracteriza por infiltración inflamatoria de los tejidos perioculares: músculos extraoculares, grasa retroocular, conjuntivas, párpados. Esto provoca diferentes grados de protrusión ocular, paresias oculares, diplopia, enrojecimiento y edema conjuntival y palpebral. Esta oftalmopatía puede evolucionar independientemente de la enfermedad tiroidea propiamente tal, y no debe confundirse con la mera retracción palpebral superior, que es una manifestación hiperadrenérgica que suele acompañar a cualquier tipo de hipertiroidismo.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha por los síntomas y signos. Suele ser difícil en personas mayores, oligosintomáticas, o con manifestaciones cardiovasculares o digestivas predominantes, que hacen plantear alternativas diagnósticas como cáncer de colon o cáncer oculto, depresión, o estados ansiosos.

Laboratorio

El examen más sensible para detectar hipertiroidismo es la medición de TSH con un método de segunda o de tercera generación. La generación se reconoce porque el límite inferior de detección es 0,05 mUI/ml para los métodos de segunda generación, y 0,005 mUI/ml para los de tercera. Una TSH normal descarta el diagnóstico de hipertiroidismo, con la sola excepción de los rarísimos casos en que el cuadro se debe a hipersecreción de TSH.

La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre, ya que existen sujetos eutiroideos (tienen T4 normal) cuya TSH es baja o está suprimida. En estos casos se debe plantear un hipertiroidismo subclínico o bioquímico, pero también tener presente que esta combinación se suele ver en sujetos eutiroideos de edad avanzada, en pacientes eutiroideos con alguna enfermedad grave, en sujetos psicóticos y con el uso de glucocorticoides o de dopamina. La medición de T3 total o libre es de poca utilidad en el diagnóstico del hipertiroidismo, excepto en los raros casos de T3 toxicosis o muy al comienzo de la enfermedad, en que la hiperproducción tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4.

Una vez establecido que el paciente tiene hipertiroidismo, es necesario efectuar una captación de radioyodo de 24 horas para determinar si el cuadro se debe a enfermedad de Graves-Basedow, o a bocio nodular tóxico, en cuyo caso la captación estará elevada (>20%); o bien a causas sin hiperfunción glandular, como la tiroiditis subaguda o la tirotoxicosis facticia. En estos casos la captación será baja (<3%) y el manejo clínico muy diferente.

Medir la captación de radioyodo es innecesario si el paciente tiene una evidente oftalmopatía de Graves, que indica claramente cuál es la causa del síndrome, y está contraindicado si se trata de una mujer que pudiera estar embarazada. Como el hipertiroidismo suele acompañarse de oligo o amenorrea, es recomendable efectuar una prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil, ya que el embarazo cambia el manejo clínico del cuadro.

La cintigrafía tiroidea y la ecografía no son necesarias para el diagnóstico y manejo del hipertiroidismo, a menos que se palpe un nódulo tiroideo cuya funcionalidad se desee averiguar.

Tratamiento

Hay tres opciones terapéuticas en el hipertiroidismo, las cuales no son mutuamente excluyentes: drogas antitiroideas, radioyodo y cirugía. La elección de terapia dependerá de la edad y condiciones personales del paciente, de las características semiológicas de la glándula tiroides y de la presencia de situaciones como embarazo, oftalmopatía grave o aporte masivo de yodo.

Drogas Antitiroideas

El tratamiento con drogas está indicado por tiempo breve para preparar a la cirugía o al radioyodo. Su uso prolongado sólo se justifica para tratar el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-Basedow.

En Chile disponemos sólo de propiltiouracilo, una tioamida que se concentra en el tejido tiroideo e inhibe la síntesis de hormonas tiroideas, bloqueando la oxidación y organificación del yodo. Además tiene un leve efecto de bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3, cuando se usa en dosis altas.

El tratamiento se suele iniciar con 300 mg diarios divididos en 3 dosis. Los efectos adversos son raros y por lo general de poca importancia: prurito, rashes en extremidades. Sin embargo hay 3 efectos adversos serios sobre los cuales es preciso advertir al paciente: agranulocitosis, daño hepático y síndrome lúpico. Es preciso indicar al paciente las manifestaciones iniciales de estos cuadros y recomendar la suspensión del tratamiento con consulta médica inmediata si llegaran a ocurrir.

Si hay síntomas adrenérgicos importantes (hipersudoración, taquicardia, temblor) es aconsejable agregar un bloqueador ß adrenérgico (ejemplo: propranolol 20 mg cada 8 horas) a menos que exista una contraindicación como asma bronquial u otra.

El eutiroidismo se suele conseguir a las 6 a 8 semanas de tratamiento, si bien antes de eso ya se experimenta mejoría clínica. La causa más frecuente por la que se retarda la obtención del eutiroidismo es la falta de cumplimiento del tratamiento. Otras causas son la presencia de bocio muy grande, el aporte masivo de yodo antes del tratamiento, un hipertiroidismo muy intenso o una dosis insuficiente de propiltiouracilo.

En la enfermedad de Basedow-Graves, una vez obtenido el eutiroidismo, puede disminuirse la dosis de propiltiouracilo a 200 ó 100 mg diarios, según la evolución de los niveles de TSH y T4. El tratamiento debe durar largo tiempo, por lo general uno a dos años, período en el cual suele observarse una remisión espontánea del fenómeno autoinmune que originó el hipertiroidismo.

No es recomendable usar hormona tiroidea (tiroxina o triyodotironina) junto con el propiltiouracilo durante el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-Basedow, ya que hay abundante evidencia de que ello es inútil. El hipertiroidismo tiende a recurrir después de la suspensión del tratamiento en porcentajes que van entre el 30 y el 70% de los casos. A mayor duración de la terapia antitiroidea, menores son las probabilidades de recidiva. En cambio, la persistencia de TSH suprimida o de un "índice de inhibición" elevado, dado por sustancias que desplazan a la TSH de su receptor, presumiblemente el anticuerpo estimulador del receptor de tirotropina (TRAb), favorecen la recidiva. El primer año después de suspender el tratamiento es el período en que con mayor frecuencia aparecen las recidivas. En caso de que así sea, puede reiniciarse el tratamiento con propiltiouracilo, pero debe considerarse con más fuerza el uso de radioyodo o la cirugía.

Radioyodo

Es el tratamiento más indicado para el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves, especialmente si se trata de una recidiva después de usar drogas. También es de elección en el bocio multinodular tóxico, en pacientes con cardiopatías y en sujetos con graves reacciones adversas a las drogas. En cambio, está contraindicado en el embarazo y en la lactancia y no debe usarse si ha habido recientemente un aporte masivo de yodo (medios de contraste, amiodarona). En pacientes con oftalmopatía intensa es preferible no usarlo, porque hay ciertas evidencias de que ella podría agravarse, especialmente si se trata de fumadores.

Los pacientes con bocio difuso hipertiroideo por lo general se tratan con propiltiouracilo hasta 3 a 5 días antes de recibir radioyodo, para conseguir el eutiroidismo, a fin de evitar la exacerbación del hipertiroidismo que puede ocurrir con la tiroiditis actínica que induce el radioyodo. Esto es especialmente importante en ancianos y en cardiópatas. En cambio, los pacientes con bocio nodular tóxico pueden recibir directamente el radioisótopo, que se acumula en los nódulos hiperfuncionantes y no en el tejido tiroideo normal, que está funcionalmente suprimido por la ausencia de TSH. El tratamiento previo con propiltiouracilo en estos casos puede hacer que aparezca secreción de TSH y que aumente la captación de radioyodo por el tejido sano, con lo que aumenta la incidencia de hipotiroidismo postradioyodo.

No hay criterios uniformes para calcular las dosis terapéuticas de radioyodo. Esta indicación debe ser hecha por el endocrinólogo, que tendrá en cuenta elementos como el tamaño tiroideo, la captación de radioyodo, la presencia o ausencia de nódulos y su funcionalidad, si ha habido o no pretratamiento con propiltiouracilo, y la condición general del paciente, con especial atención a las enfermedades concomitantes.

El radioyodo es capaz de curar el hipertiroidismo en más del 80% de los casos, con una sola administración. Su efecto no es inmediato, sino que tarda 1 a 3 meses, por lo que a veces es preciso agregar propiltiouracilo en dosis bajas mientras se manifiesta.

La complicación más frecuente del radioyodo es el hipotiroidismo, al cual finalmente llegan casi todos los pacientes. Muchos no lo consideran una complicación, sino un objetivo del tratamiento, ya que su manejo es más fácil. Hasta un 20% de los pacientes pueden manifestar un hipotiroidismo dentro del primer año de administración del radioyodo, el cual muchas veces es transitorio. Después de ese plazo, la incidencia sube a razón de 2 a 3% al año. Por esto es importante que todo paciente que reciba radioyodo sea controlado al menos una vez al año por el resto de su vida.

No hay ninguna evidencia, después de más de 50 años de uso, de que el radioyodo como tratamiento del hipertiroidismo, se asocie a mayor riesgo de teratogénesis, infertilidad o leucemias. Un estudio, sin embargo, detectó un leve aumento del riesgo de cáncer. Por ello no es aconsejable su uso como terapia de primera elección en niños o adolescentes.

Cirugía

De ser la única terapia, la cirugía ha pasado a ser la menos utilizada entre las alternativas terapéuticas del hipertiroidismo. Su uso se reserva para los casos de mala respuesta o complicaciones del propiltiouracilo en embarazadas o niños, para casos de bocios muy grandes o multinodulares, especialmente aquéllos con extensión intratorácica que den manifestaciones de compresión, para adenomas tóxicos de más de 3 cm, y para casos en que el hipertiroidismo se acompaña de carcinoma tiroideo diagnosticado en punción con aguja fina.

Los pacientes deben llegar a la cirugía eutiroideos, para lo cual deben recibir una preparación que consiste en administrar propiltiouracilo por 4 a 6 semanas, junto a un bloqueador beta y, en los casos de enfermedad de Graves-Basedow, solución de Lugol los 10 días previos a la operación, con lo que se minimiza el sangramiento excesivo propio de una glándula hipervascularizada. Existen también esquemas de preparación abreviada, con altas dosis de propiltiouracilo, de agentes yodados y de dexametasona. No se debe dar yodo a pacientes con bocios nodulares, ya que ello puede exacerbar el hipertiroidismo.

En los pacientes con bocio difuso hipertiroideo generalmente se hace una tiroidectomía subtotal bilateral, dejando no más de 8 g de tejido en la zona de las paratiroides. Algunos cirujanos prefieren la tiroidectomía total. En casos de nódulos tóxicos, se suele practicar la lobectomía e istmectomía si son unilaterales, y la tiroidectomía subtotal si son bilaterales.

Las complicaciones más temidas de la cirugía son el hipoparatiroidismo permanente y la parálisis por sección de uno o ambos nervios laríngeos recurrentes. Algunos trabajos muestran empeoramiento de la oftalmopatía en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow tratados con cirugía o con radioyodo.

La incidencia de hipotiroidismo y de recurrencia del hipertiroidismo post cirugía son similares a las del radioyodo en la mayoría de las series. Por ello es imperativo el control periódico de los pacientes operados.


Referencias escogidas

  1. Michaud P. y Rodríguez JA. Tirotoxicosis. En: Endocrinología Clínica. Pp. 136-145. Editor: J. A. Rodríguez P. Editorial Mediterráneo, Santiago, Chile, 2000.
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