El término "síndrome de eutiroideo enfermo" (SEE) se ha utilizado para designar el patrón de cambios en las hormonas del eje hipófisis-tiroides que ocurre en pacientes con enfermedades ajenas a la glándula tiroides (1).

La alteración más común es la caída de las concentraciones de T3, sin embargo, si la gravedad de la enfermedad es mayor, pueden caer también los niveles de T4 e incluso de TSH (2).

Este síndrome se presenta en pacientes con ayuno, sepsis, operaciones quirúrgicas, infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedades autoinmunes, insuficiencia hepática, trasplante de médula ósea y prácticamente en cualquier enfermedad general moderada o grave. La prevalencia del SEE en pacientes hospitalizados puede llegar hasta un 70%.

El nombrar este síndrome como "eutiroideo", refleja la clásica convicción de que los pacientes son eutiroideos pese a la baja concentración de hormonas tiroideas; es motivo de controversia si los cambios señalados reflejan una respuesta protectora frente a la enfermedad general o son una adaptación patológica que requiere ser tratada (3). Pese a lo anterior, es llamativo que todas las pruebas de función tiroidea retornan a lo normal una vez que ha pasado la enfermedad general extratiroidea.

Dada la prevalencia del SEE, resulta indispensable que el clínico diferencie las alteraciones del síndrome de aquellas propias de una disfunción tiroidea o hipofisiaria. En el diagrama de flujo adjunto se plantea un esquema de análisis del problema clínico del SEE. Este artículo describe las anormalidades del síndrome y sus variantes, la patogenia y diagnóstico diferencial; además se discute el enfoque terapéutico.

T3 baja

Lo más común de observar en pacientes con enfermedades no tiroideas es la disminución de T3 total y libre, concentraciones que caen rápidamente en el curso de la enfermedad general, mientras los niveles de T4 y TSH permanecen normales. Este patrón se encuentra en el 25-50% de los pacientes hospitalizados. Dado que la magnitud de la reducción de T3 se relaciona con la gravedad de la enfermedad general, la concentración de T3 constituye un importante factor de pronóstico clínico.

Existen diversos mecanismos involucrados en este síndrome; el más importante es la disminución de la producción extratiroidea de T3 a partir de la deyodación de T4. El 80% de la producción de T3 se origina en la acción de la 5`deyodasa periférica sobre T4 y sólo el 20% restante es producida directamente por la tiroides. Normalmente T4 es metabolizada a T3 por la 5`deyodasa, o al metabolito alternativo T3 reversa (T3r) por la 5-deyodasa, el cual es metabólicamente inactivo. En el SEE existe una disminución de la actividad de la 5`deyodasa periférica evidenciada por un aumento de los niveles de T3r.

Otro mecanismo que contribuye a la caída de T3 es la transformación de la triyodotironina en compuestos sulfatados o acetilados que no tienen actividad metabólica, o si la tienen, su vida media es más corta que la de T3.

La pregunta central en SEE es cómo se logra mantener eutiroidismo, atendidos los bajos niveles de T3. Pacientes sometidos a ayuno han mostrado que la disminución de T3 permite disminuir la pérdida de masa magra usada para la gluconeogénesis; así, la restricción calórica con balance proteico adecuado no se asocia a baja de T3, mientras que si se agrega restricción proteica, la caída de T3 es rápida y progresiva. El concepto actual es que puede existir algún grado de hipotiroidismo en ciertos tejidos, pero que el balance global corporal es de eutiroidismo, razón por la cual TSH no se eleva (4).

El diagnóstico diferencial con el hipotiroidismo primario se basa en la normalidad de TSH y la elevación de T3r; sin embargo dado que T3r no es la única vía alternativa, su normalidad no excluye necesariamente el diagnóstico, dado que pueden estar elevados otros metabolitos de T3 como T3S y T3AC.

T3 y T4 bajas

En pacientes con enfermedades generales de mediana gravedad, la baja concentración de T3 puede ser acompañada de caída en los niveles de T4. Este patrón se ha encontrado en un 20% de los pacientes de UCI. La TSH puede estar normal o disminuida.

La baja en los niveles de T4 está directamente relacionada con la gravedad y rapidez de la enfermedad, por lo que se le otorga un valor pronóstico significativo. Existen datos que plantean que el valor pronóstico de T4 por sí sola sería tan importante como el índice de APACHE II .

A diferencia de lo que ocurre con T3, la producción de T4 y los niveles de T4 libre permanecen normales frente a la enfermedad extratiroidea, por lo que la principal explicación de esta variante del SEE estaría en la afinidad o en la cantidad de TBG disponible. La afinidad de T4 con TBG puede ser afectada por sustancias liberadas durante la enfermedad. Estos mediadores serían citokinas, interleukinas 1, interleukina 6 y factor de necrosis tumoral, entre otros. La baja real en la concentración de TBG ocurre en situaciones de pérdida proteica muy importante, como en el síndrome nefrótico o la cirrosis hepática (5).

El diagnóstico diferencial de SEE debe plantearse con el hipotiroidismo secundario o terciario; en el SEE, en general, las concentraciones de TSH son normales o bajas, o aun indetectables (2-3% de pacientes hospitalizados). La baja TSH en el SEE se explicaría por inhibición directa por factores liberados por la enfermedad o por el efecto de drogas. En la fase de recuperación los niveles de TSH tienden a normalizarse, pudiendo encontrarse incluso TSH sobre lo normal (15% de los pacientes hospitalizados) lo cual precedería a la normalización de T4 y T3.


Figura1.
Flujo del análisis del Síndrome de " Eutiroideo Enfermo"

Situaciones especiales

En general, las modificaciones de las hormonas tiroideas descritas previamente en el SEE ocurren como consecuencia de la mayoría de las enfermedades de gravedad mediana o mayor; sin embargo, existen ciertas diferencias que dependen del tipo de enfermedad. Algunas consideraciones a este respecto son:

Infección por VIH. Durante los primeros estadios de la infección por VIH puede haber elevación de las concentraciones de T3 y T4, con disminución de la de T3r. Se ha planteado que este patrón se debería a tiroiditis por VIH, sin embargo, TSH permanece dentro de lo normal, evidenciando que otros factores no identificados estarían involucrados. En la medida que la enfermedad progresa, se asienta el patrón clásico de T3 baja y luego T3, T4 y TSH bajas, especialmente si se agrega desnutrición clínica.

Enfermedad hepática. A diferencia de otras enfermedades, en la hepatitis inicial aumentan las concentraciones de TBG ya sea por liberación, por destrucción hepatocelular o por mayor secreción; esto determina un aumento inicial de T3 y T4, pero en la medida que la enfermedad progresa, estas hormonas disminuyen para dar paso al clásico SEE.

Enfermedad renal. En ella se presenta el patrón característico del SEE, pero sin el aumento de T3r. El mecanismo por el cual T3r no se eleva no está claro, aunque se ha planteado que existiría aumento de la captación hepática de T3r, estimulada por algún factor circulante relacionado a la falla renal.

Tratamiento

Existe gran controversia acerca de la racionalidad de intervenir el curso del SEE. La alta letalidad de pacientes graves con niveles bajos de T4, ha motivado intentar revertir este pronóstico mediante la administración exógena de hormonas tiroideas (6). Los estudios al respecto que han utilizado T4 en SEE no han mostrado beneficios ni tampoco efectos deletéreos. Dado que T4 podría no ser efectiva por la dificultad de convertirse en T3, también se han efectuado intervenciones terapéuticas con T3. Un estudio publicado en 1995 en 142 pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria demostró que el uso de T3 endovenosa poseía un efecto positivo; sin embargo, otro estudio semejante publicado en 1996 no mostró beneficio en 211 pacientes. Dado que no existen estudios a gran escala y los datos disponibles son antagónicos, no recomendamos el uso de hormonas tiroideas en SEE


Referencias escogidas

  1. Chopra IJ. Clinical review 86. Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 329-34
  2. Slag MF, Morley JE, Eison MK, et al. Hypothyroxinemia in critically ill patients as a predictor of high mortality. JAMA 1981; 245: 43-5
  3. De Groot L. Dangerous dogmas in medicine: The nonthyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 151-163
  4. Oppenheimer JH, Schwartz HL, Mariash CN, et al. Advances in our understanding of thyroid hormone action at the cellular level. Endocr Rev 1987; 8: 288-308.
  5. Lutz JH, Gregerman RF, Spauldíng 5W, et al. Thyroxine binding proteins, free thyroxine and thyroxine turnover interrelationships during acute infectious illness in man. J Clin Endocrinol Metab 1972; 35: 230-49.
  6. Brent GA, Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illness and low serum thyroxine concentration. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 1-8.