Bajo el término de Demencias Degenerativas Primarias se entiende un conjunto de afecciones cerebrales caracterizadas clínicamente por la aparición y agravamiento de alteraciones de la memoria, funciones cognitivas (razonamiento, abstracción, lenguaje, praxia, gnosias) y comportamiento. Desde el punto de vista anatómico, las demencias degenerativas primarias corresponden principalmente a dos entidades. La más frecuente, la demencia tipo Alzheimer (DTA) se caracteriza por la presencia de placas seniles y degeneración neurofibrilar, más o menos y v difusa en la corteza cerebral. La otra, mucho más rara, el Mal de Pick, se caracteriza por una atrofia cortical y subcortical predominante a nivel de los lóbulos frontales y temporales y por la presencia de modificaciones microscópicas características (los "cuerpos de Pick" y las "células de Pick").

Fuera de estos procesos degenerativos primarios se ha individualizado, desde hace algunos años, un cuadro caracterizado por pérdida progresiva del lenguaje como fenómeno aislado debido a degeneración cortical local, que progresa por muchos años sin evidencias de deterioro cognitivo generalizado. Ha sido demominado como Afasia Progresiva Primaria (APP).

Es sabido que la disfasia puede acompañar a la DTA generalmente en presencia de otras anormalidades, pero se puede presentar como hallazgo precoz prominente.Rara vez, una afasia progresiva aislada sin cambios conductuales u otras anomalías cognitivas, puede presentarse como síntoma inicial en la DTA. A fines del siglo pasado (1893 Serieux) y a comienzos de este (1908 Franceschi; 1909 Rosengeld) se describieron casos de afaxia progresiva aislada. En 1982 Mesulam revisó algunas de estas publicaciones y describió 6 casos adicionales con afasia progresiva debido a atrofia cortical , de quienes 5 tenían una afasia anómica progresiva de muchos años de evolución sin que se les adicionaran elementos de demencia. En uno de sus pacientes se le practicó biopsia de la circunvolución temporal superior izquierdo pero no se encontró alteraciones. Posteriormente en 1987 Kinshnuer, publicó 2 pacientes con síndrome similar a los descritos por Mesulam a quienes se les realizó estudio anatomopatológico donde se evidencio degeneración espongiforme cortical en región posterior de tercera circunvolución frontal y corteza temporal superior. Dicho estudio fue corroborado posteriormente por otros autores.

En numerosos estudios realizados posteriormente se ha dudado si la disfasia debido a atrofia focal, es un fenómeno aislado, o correspondería a una base prodrómica prolongada de una demencia. Las descripciones recientes de degeneración cortical focal apoyan la hipótesis que la afasia progresiva debido a atrofia cortical puede ocurrir en ausencia de demencia degenerativa, al menos por algunos años. Así por el hecho de tener un cuadro clínico y neuropatológico diferente de los otros tipos de demencia se le considera, por la mayoría, como una entidad aparte.

 

I.- CARACTERISTICAS CLINICAS

1. Edad de Comienzo.

Generalmente es presenil pero con un rango que va desde la 5a.a la 8a. década de la vida.

2.- Evaluación Neuropsicológica.

a.- Lenguaje

Al momento de la primera consulta los pacientes generalmente llevan ya más de 2 años desde el inicio de la sintomatología. Esta se refiere a la expresión del lenguaje, caracterizado por disnomia lentitud, lenguaje dubitativo, con un patrón que es más bien telegráfico, con reducción en la longitud de las frases. En forma menos prominente disminuye la agilidad verbal, con repetición, búsqueda frecuente de palabras, parafasias semánticas (sustitución de una palabra por otra de significado parecido), literales (sustitución de sonidos en una palabra) y neologismos. Con el tiempo se agrega déficit en la comprensión. la escritura se deteriora progresivamente y se caracteriza por errores ortográficos e incapacidad para escribir al dictado. La escritura narrativa se ve reducida a palabras simples o sentencias gramaticalmente incompletas. La lectura revela frecuentemente omisión de palabras, sustituciones y adiciones. A través de los años el deterioro del lenguaje es notable llegando incluso al mutismo, en algunos pacientes, más o menos a los 8 años del inicio de los síntomas.

b.- Análisis Psicométrico.

En el examen neuropsicológico cuantitativo obtienen resultado normal incluso superior, en los Test de razonamiento, destreza visuoespacial y memoria. La conducta interpersonal, destrezas sociales,juicio y el "insight" permanecen intacto y gran parte de los pacientes adquieren estrategias para comunicarse, supliendo así el déficit del lenguaje.

3.- Otros Hallazgos Neurológicos Asociados.

Generalmente no presentan otro déficit neurológico, o estos están confinados sólo a leve paresia facial derecha y/o discreta hemiparesia del mismo lado. El resto del examen es normal.

II.- EXAMENES DE LABORATORIO.

1.- Electroencefalograma

Presentan una lentitud temporal izquierda. esto es de una interpretación dudosa, puesto que en pacientes seniles normales también se puede ver. Pero considerando que los pacientes con APP. son más jóvenes, la lentitud en el EEG, probablemente refleja cambios patológicos.-

2.- Tomografía Computada (TAC)

Muestra cisura silviana izquierda amplia al igual que el cuerno frontal y/o temporal del ventrículo lateral del mismo lado.

3.- Resonancia Magnética (RNM)

Al igual que la TAC Cerebral revela mayor atrofia temporal con dilatación de la cisura silviana izquierda con marcada ampliación del cuerno temporal del mismo lado. En estudio axial se demuestran áreas de aumento de la intensidad de la señal la cual indica la presencia de edema o gliosis.

4.- "Positrón Emition Tomography " (PET).

Existen áreas de hipometabolismo claramente diferentes en hemisferio cerebral derecho e izquierdo siendo mucho más acentuada en este último. Estas áreas aparecen más extensas que el área de atrofia que se ve en la TAC o RMNM, especialmente en circunvolución temporal superior y en algunos pacientes en la región posterior de la tercera circunvolución frontal.

5.- Otros Exámenes.

Perfil Bioquímico, Hemograma, VHS, LCR, etc. son normales.

 

III.- CARACTERISTICAS NEUROPATOLOGICAS.

Los cambios analizados hasta ahora muestran una atrofia cortical cerebral leve y difusa, la cual se acentúa en la circunvolución temporal susperior y la región posterior de la tercera circunvolución frontal, respetando la circunvolución pre y post central. La sección coronal revela mayor atrofia cortical izquierda que derecha y agrandamiento ventricular izquierdo.

En el examen microscópico aparece, en la zona de mayor atrofia, una vacuolización lineal perineuronal en la lámina superficial y astrocitosis en la capa II de la corteza de la circunvolución temporal superior y región posterior de la tercera frontal. La microvacuolización carece de los hallazgos de la encefalopatía espongiforme transmisible, la cual es de distribución intracelular, junto a gliosis en capas corticales profundas y compromiso de ganglios basales. No se han encontrado placas neuríticas pero ocasionalmente hay ovillos neurofibrilares.

 

DIFERENCIAS CLINICAS CON DETERIORO SENIL TIPO ALZHEIMER

En APP el comportamiento apropiado que permite a los pacientes tener una vida independiente la conservación de la memoria para eventos diarios constituyen una de las diferencias más notables con DTA. En estado terminal, que generalmente no es antes de 8 - 10 años, pueden aparecer signos de deterioro cognitivo o conductual.

En cuanto a la afasia que se presenta en DTA, rara vez es aislada y se caracteriza por ser fluída, de tipo transcortical sensitiva o de tipo Wernicke. En cambio en APP si bien es variada obedece más bien al patrón tipo Broca (con hallazgos agramaticales y no fluída).

Otra diferencia importante es que los pacientes con APP adquieren habilidad para hacerse entender y comunicarse por señas si no pueden hablar o mediante notas o cartas.También pueden adquirir nuevas destrezas o hobbies, aún con la función del lenguaje muy deteriorada. En cambio los pacientes con DTA son incapaces de hacerse entender cuando están afásicos y pierden gradualmente la motivación a adquirir nuevas destrezas.

Sin embargo si el paciente con APP es seguido por largo tiempo, hasta los estados terminales de su enfermedad, es frecuente que se puedan presentar algunas anteraciones cognitivas y del comportamiento.

El diagnóstico clínico de la APP puede ser hecho con mayor seguridad si el curso inicial es arrastrado y el intérvalo entre el inicio de los síntomas y la severa dificultad en el lenguaje es igual o superior a 3 años. Un curso más rápido hace difícil diferenciarla de una DTA con afasia como hallazgo precoz prominente.

El perfil clínico de la APP y DTA son así muy diferentes. Como aún no disponemos de marcadores biológicos la diferenciación clínica de estos cuadros es de considerable importancia para analizar la fisiopatología de base, evaluar posibles tratamientos, aconsejar a los pacientes, familiares y cuidadores y establecer un pronóstico.

 

BIBLIOGRAFIA.

1. Basso A,Progressive language impairment without dementia. J.of Neurology, Neurosurgery and Psychiatric 51: 1201-1207, 1988.

2. Benson F. Aphasia. Alexia and Agraphia. Churchill Livingstone 1979.

3. Damasio A. Aphasia. The New England Journal of Medicine 326: 531-539, 1992.

4. Green. Progressive Aphasia. Neurology 40: 423-429, 1990.

5. Habib M. Démences et syndromes démentieis, Masson Paris 1991.

6. Heath , Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann of Neurol 13:687- 688,1983.-

7.= Kirshner H. Progressive aphasia without dementia. Ann Neurol 22: 527-532, 1987.

8. Mandell A. Creutzfelf-Jakob disease presenting as isolated aphasia. Neurology 39:55-58,1989.

9. Mehlez M. Primary dysphasia dementia.Clinical pathological and studies biochemical. Ann Neurol 20: 126, 1986.

10. Mesulam M/ Slowly prgressive aphasia without generalized dementia.Ann Neurol 11:592- 598,1982.

11. Mesuam M. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 22 (4): 533-534, 1987.

12. Sapin L. Progressive aphasia withoutdementia. Ann Neurol 25: 411-413, 1989.

13. Tynel L. heterogeneity in progressive aphasia due to local cortical atrphy. Brain 113:1321- 1336, 1990.

14. WeintraubS. Primary progressive aphasia. Arch Neurol 47: 1329-1335, 1990.