Manual de Cabeza y Cuello

Introducción:

Son aquellos carcinomas escamosos que se presentan en la vía aérea y digestiva superior.
Tienen características comunes que los hacen posible de agrupar clínica y patológicamente:

Se originan del epitelio escamoso común de la vía aéreodigestiva superior (cavidad oral, cavidades perinasales, naso-oro e hipofaringe, laringe, esófago cervical)
Presentan factores predisponentes comunes.
La diseminación ganglionar regional es a la misma zona (linfonodos cervicales) y se etapifica, según su extensión, en forma común para todas las localizaciones.
El comportamiento biológico es similar en las diferentes localizaciones.
El estudio clínico se realiza de la misma forma (biopsia laringoscópica, tomografía axial computada, resonancia nuclear magnética).
El tratamiento es aplicable con conceptos y principios similares para las diferentes localizaciones.

Epidemiología:

El cáncer escamoso de cabeza y cuello corresponde al 4 al 5% de todos los cánceres, es más frecuente en hombres que en mujeres (4:1) y ocurre con mayor frecuencia sobre los 40 años de edad.

Existe una clara y demostrada relación de mayor riesgo en personas desnutridas, en quienes consumen alcohol y fuman tabaco. El tabaco es el principal factor predisponente, aisladamente o en asociación con el alcohol. Es un factor que produce alteración de todo el epitelio aéreodigestivo superior y predispone al desarrollo de cánceres múltiples de este tipo (10 a 20% de los casos) en personas que ya han desarrollado un tumor primario de esta histología. De esta forma, la vigilancia del resto de la mucosa en paciente con diagnóstico previo de cáncer escamoso de cabeza y cuello es necesaria.

La abstinencia de tabaco logra reducir el riesgo de cáncer escamoso de cabeza y cuello después de 15 a 30 años.

Existen pacientes con cáncer de cabeza y cuello de tipo escamoso que no presentan el antecedente de tabaco ni alcohol. Su aparición es a menor edad y su comportamiento biológico es más agresivo.

En Chile no existen datos de prevalencia, sí de mortalidad por cáncer de cabeza y cuello. De acuerdo a las características de nuestra población y su estratificación socioeconómica, lo habitual es que este cáncer se presente en pacientes de "nivel inferior" en esta estratificación, no siendo este dato exclusivo.

Concepto anátomoclínico:

Los cánceres escamosos de cabeza y cuello se ubican en distintas regiones y subregiones del tracto aéreodigestivo superior, clasificándose de ésta forma:

Cáncer de la cavidad oral:	Cáncer orofaríngeo:
• Labio • Piso oral • Lengua oral (ver imagen) • Mucosa yugal • Gingiva superior e inferior • Paladar duro • Trígono retromolar	• Base de lengua • Región amigdaliana • Velo del paladar • Pared posterior de la faringe.

Cáncer nasofaríngeo:	Cáncer hipofaríngeo:
• Una sola zona	• Paredes faríngeas • Senos piriformes • Faringe postcricoídea

Cáncer de la laringe:	Cáncer de esófago cervical:
• Supraglótico • Glótico o de cuerdas vocales • Subglótico	• Una sola zona
Cáncer del vestíbulo nasal, de la cavidad nasal y cavidades paranasales.

La clasificación del tumor primario (T, de la clasificación TNM) varía de un sitio a otro. En algunos casos se basa en el tamaño del tumor (por ej: lengua oral) y en otros en la invasión de zonas (por ej: laringe).

Los grupos de linfonodos cervicales, a los que drenan todos los tumores primarios señalados

arriba (excepto los de cuerda vocal, que no tienen drenaje linfático), se señalan en este esquema. La clasificación del compromiso ganglionar (N, de la clasificación TNM) es la misma para cualquier sitio de tumor primario.

Las metástasis a distancia, habitualmente en pulmón e hígado, son tardías y de pronóstico ominoso. Su presencia se señala como M1 en la clasificación TNM..

Diagnóstico:

Los cánceres escamosos de cabeza cuello se manifiestan clínicamente de distintas formas. Los síntomas y signos se originan tanto del tumor primario, lo que dependerá de su localización, como del compromiso ganglionar cervical. Algunos tumores se expresan tempranamente (cáncer del labio, cáncer de cuerda vocal), otros característicamente lo hacen en etapas locales avanzadas (seno piriforme, senos maxilares, supraglótico). Otros casos se expresan por el compromiso de linfonodos cervicales (cáncer nasofaríngeo, tumor primario desconocido) y no por el tumor de origen.

La manisfestación esperable para todo tumor es una masa de crecimiento más o menos rápida.
Esto es posible de ver en cánceres de la cavidad oral, vestíbulo nasal u orofaringe donde dicha masa no sólo es indurada sino que puede ulcerarse y sangrar, sin dolor. En sitios no visibles (laringe, hipo y nasofaringe, fosa nasal, senos paranasales, esófago cervical), los síntomas y signos derivados del tumor primario variarán según su origen. Así, pueden manifestarse por otalgia, disfonía, disfagia lógica, dificultad respiratoria, obstrucción nasal, epistaxis, aflojamiento dentario, etc.

Como se señaló previamente, no es infrecuente que el primer elemento de sospecha sea una masa cervical (compromiso de linfonodos). Ante la sospecha clínica de un cáncer escamoso metastásico a los linfonodos cervicales, sin tumor primario aun evidente, la conducta correcta es realizar algunos procedimientos de diagnóstico invasivos: Laringoscopía directa (bajo anestesia general) y biopsias del tumor si es observado. Este es un examen que permite la visualización y examen de gran parte del tracto aéreodigestivo superior. Además, la tomografía axial computada, es un elemento fundamental en el diagnóstico de esta patología y en la etapificación local, regional y a distancia.

Tratamiento:

Como se señaló inicialmente el enfoque terapéutico de estos tumores es similar de manera que es posible esquematizarlo en términos generales.

Las actuales terapias en cáncer de cabeza y cuello escamoso son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, ya sean con intención curativa o paliativa.

Las indicaciones dependarán de la etapa clínicopatológica (clasificación TNM) y del origen primario de la lesión neoplásica.

Conceptos generales: Los tumores en etapas tempranas (pequeños, poco invasivos, sin compromiso ganglionar ni metástasis a distancia) son tratados con cirugía o radioterapia, con resultados similares, dependiendo de su ubicación, estado general del paciente, potenciales secuelas postquirúrgicas, decisión informada del paciente, preferencias del centro que realizará el tratamiento. El cáncer de una cuerda vocal (T1), es decir, que no efecta la comisura anterior ni la movilidad de la cuerda, será preferentemente tratado con radioterapia. La cirugía es funcionalmente una alternativa negativa, el paciente evolucionará con disfonía permanente postratamiento. Un cáncer pequeño (T1) de labio o lengua oral, será tratado preferentemente con cirugía, por el fácil acceso, rápida resolución y la escasa posibilidad de secuelas estéticas o funcionales serias.

En los cánceres locorregionalmente avanzados (etapas clínicas III y IV), en que las tasas de sobrevida son bajas (20 a 0% a dos o cinco años), los tratamientos estándares son la cirugía ablativa y radioterapia postoperatoria. Alternativas actuales de progresiva utilización son las técnicas de preservación de órganos.

Estas son la quimioterapia y radioterapia en forma de inducción o concomitancia. De esta manera, el paciente no es sometido a procedimientos quirúrgicos mutilantes, lo que en etapas avanzadas sería discutible, ya que el pronóstico es malo con bajas posibilidades de curación.

La discusión del tratamiento en casos de cánceres en etapas intermedias es más compleja. En la medida que el tumor primario se ubica en zonas en que la cirugía origina severas secuelas funcionales y estéticas (laringe, esófago), se prefieren tratamientos conservadores de órganos (quimio y radioterapia). La cirugía en estos casos se reserva para los pacientes que recidivan, intentándose el rescate (mal pronóstico). Las técnicas de cirugía reconstructiva actuales (colgajos microvascularizados, prótesis dentarias, implantes osteointegrados, etc.) permiten aminorar las alteraciones funcionales que acompañan a las cirugía oncológicas extensas.

El éxito y pronóstico de este tipo de tumores, como ocurre con otros, está determinado principalmente por lo oportuno del diagnóstico. Debe incluirse siempre dentro del examen físico el territorio de cabeza y cuello.