Introducción:

La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo.

La patología de la glándula tiroides es variada, tanto en su etiopatogenia como en su severidad, pronóstico y tratamiento.

Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo, hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño, el bocio uni o multinodular pequeño, asintomático y benigno, son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica. En términos también generales, el bocio de gran tamaño o sintomático, el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico, el cáncer de tiroides, son de tratamiento quirúrgico.

La glándula tiroides, ubicada en la zona central e inferior del cuello, es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos, considerando que un gran proporción de ella es asintomática.

La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. En el caso particular del cáncer tiroídeo, la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. Existen, sin embargo, casos en que la indicación es con intención paliativa.

 

Anamnesis en patología tiroídea:

Como en toda aproximación diagnóstica, la anamnesis es fundamental e irremplazable.

En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical, central y bajo en el cuello. En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido, en el cáncer más agresivo, o lento, en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia, disnea en decúbito, disfonía, etc.).

Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones, nerviosismo, insomnio, hipermenorrea, diarrea, sensación de calor, etc. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental, frío excesivo, constipación, desánimo, etc.

Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón.

En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides), haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo, cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y, especialmente, medular).

 

Examen físico en patología tiroídea:

Junto a la anamnesis próxima y remota, el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse:

  - Signos de disfunción tiroídea
 

- taquicardia, piel roja y sudorosa, frémito o soplo tiroídeo, temblor fino, exoftalmo, etc.
- piel acartonada, mixedema, lentitud del habla y bradipsiquia, etc.

   
  - Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo)
  - bocio difuso.
- bocio uninodular
- bocio multinodular (ver imagenes)
   
 
   
 
   
 

- Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s)

  - consistencia, tamaño, fijación a otras estructuras cervicales, asociación con linfonodos cervicales palpables.

Exámenes de apoyo diagnóstico:

 

Hemograma:

Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda, tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación, anemia y/o leucocitosis.

 

Perfil bioquímico:

En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. Cánceres avanzados, con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas, deshidrogenasa láctica, bilirrubina, etc.
 

Anticuerpos:

Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Basedow-Graves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH).

 

Función tiroídea:

Es requisito conocer el nivel de TSH, T3 y T4.
 

Ecotomografía cervical:

Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides. Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio, señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas, quísticas o mixtas. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm. y redondeados).

 
 

Cintigrafía tiroídea:

Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante). Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor.
 

Punción biópsica con aguja fina:

Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%. Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos. Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y, junto con la ecotomografía, la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal.

 

Diagnóstico de la patología tiroídea:

Con la confección de la anamnesis y examen físico, y el apoyo de los elementos antes señalados, se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático, tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio.

Así, estos diagnósticos pueden corresponder a:


 

Bocio difuso eu, hipo o hipertiroídeo

  - Por carencia de yodo
- Autoinmune (Basedow-Graves, tiroiditis de Hashimoto, etc.)
- Tiroiditis subaguda
   
 

Bocio uninodular eutiroídeo

  - Hiperplásico (diagnóstico histológico)
- Neoplásico benigno (adenoma folicular)
- Neoplásico maligno (cáncer diferenciado, anaplástico y medular).
   
  Bocio uninodular hipertiroídeo
  - Adenoma tóxico
   
  Bocio multinodular eutiroídeo
  - Hiperplásico (diagnóstico histológico)
- Neoplásico benigno (adenoma folicular)
- Neoplásico maligno (cáncer diferenciado, anaplástico y medular).

Tratamiento de patología tiroídea:

 

Hipertiroidismo:


 

Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo).

   
  Cirugía; en casos refractarios a tratamiento médico, en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño.

Bocio nodular eutiroídeo:

Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm.) Esta es una conducta discutible.


  Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm. con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche.
   
  Cirugía; Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico, aumentando de tamaño durante éste.
   
 

Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo:



*:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos
**: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses, se indica cirugía.
Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento.
***:; Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer

Tratamiento del cáncer de tiroides:

El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico. Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente.

El tratamiento consiste en tiroidectomía total, independientemente si el cáncer es unilateral o pequeño. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral, lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular.

La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. En el caso del cáncer anaplástico, debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe, pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad, a pesar del tratamiento quirúrgico. Su enfoque es paliativo.

Los cánceres diferenciados captan yodo, por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio, como una forma de radioterapia.

No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular, que hayan probado beneficio sobre la cirugía.

La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. No han demostrado ventajas significativas.