La patología rinosinusal puede ser de tipo inflamatorio o tumoral, y la patología inflamatoria puede ser de tipo infecciosa o no infecciosa. Los cuadros rinosinusales de tipo infeccioso, a su vez, pueden ser tanto de tipo bacteriano como viral.
 

Rinosinusitis

Actualmente existe consenso que el término correcto a utilizar es el de rinosinusitis, ya que la inflamación de las cavidades paranasales rara vez es aislada, siendo frecuentemente acompañada por una inflamación de la mucosa nasal, lo que ha cambiado la nomenclatura de las afecciones de esta área.

Habitualmente las infecciones rinosinusales comienzan con un cuadro viral que presenta una sobreinfección bacteriana, entre ellas las más frecuentes son provocadas por el S. pneumoniae, y el H. influenzae.

Uno de los problemas al cual el clínico se ve enfrentado es el de definir algunos términos como resfrío, rinosinusitis viral y rinosinusitis bacteriana. Gracias al trabajo de Gwaltney y cols.(1994), se aclaron algunas dudas al respecto, ya que este autor estudió pacientes que presentaban un cuadro de resfrío que tenía entre 48 y 96 horas de evolución realizándoles una TAC de cavidades paranasales. Allí se encontró que alrededor del 90 % de los pacientes presentaban compromiso de las cavidades paranasales, ya sea de senos maxilares, infundíbulo, etmoides, etc. En vista de estos hallazgos, se refuerza el concepto que la rinosinusitis viral equivale al cuadro que llamamos resfrío.

Comenzamos a sospechar una sobreinfección bacteriana en casos de una prolongación de la sintomatología sobre 7 a 10 días, o en casos en que a los 5 días de evolución hay una tendencia al empeoramiento de los síntomas en vez de una tendencia a la resolución de ellos, o en casos de pacientes que tienen una corta evolución, pero que presentan síntomas que son desproporcionados para una rinosinusitis viral. Los cuadros de tipo viral sólo necesitan tratamiento de tipo sintomático, a la espera de la resolución de ellos. Lo más habitual es el uso de descongestionantes de tipo tópico, como la oximetazolina, y el uso de antipiréticos o descongestionantes orales por tiempo corto y con las precauciones correspondientes.

En algunas oportunidades puede haber una rinosinusitis bacteriana sin antes haber tenido un cuadro viral, como en los casos secundarios a cuerpos extraños, taponamientos, obstrucción tumoral del ostium del seno, entre otros. La patología sinusal de origen dentario puede producirse por vecindad hacia el seno maxilar, tanto por vía directa como hematógena, o en pacientes que tengan una fístula bucosinusal producto de la extracción de alguna pieza dentaria que tenga su raíz dentro de la cavidad sinusal.

Las rinosinusitis de tipo bacteriano pueden ser de tipo agudo, subagudo o crónico, de acuerdo a la duración del cuadro clínico. Se considera que estamos frente a un cuadro agudo si su duración es menor o igual a un mes, subagudo entre uno y tres meses y crónico si es superior a 3 meses.

El cuadro clínico de rinosinusitis se caracteriza por presentar signos llamados mayores y menores. Entre los signos mayores están la obstrucción nasal, la congestión facial, sensación de presión facial, la rinorrea purulenta y las alteraciones del olfato. Entre los síntomas menores estan la cefalea, halitosis, tos, fiebre (en caso de las crónicas), y dolor dentario.

Al examen nasal se aprecia la salida de mucopus del meato medio, y la mucosa suele estar enrojecida; pero no siempre el color de la mucosa va a ser diagnóstico, tanto en el sentido de afirmar como de descartar el compromiso sinusal. En caso de dudas, el examen se puede complementar con una Nasofibroscopía o una Endoscopía nasal , que nos permitirán ver más detalles de las fosas nasales.

En caso de cuadros agudos, ante la sospecha clínica, más la presencia de mucopus, no necesitamos de un estudio radiológico para confirmar el diagnóstico, y se debe iniciar el tratamiento del cuadro rinosinusal. En caso de haber dudas, se puede solicitar una radiografía de cavidades paranasales, a pesar de que ésta puede tener tanto falsos positivos como negativos, especialmente si la patología no es tan significativa.

En caso de un cuadro poco claro, de sospecha de una complicación de una rinosinusitis aguda, o de sospecha de una rinosinusitis crónica, es necesario hacer un tomografía axial computada (TAC) de cavidades paranasales, que nos revelará detalles anatómicos de las cavidades afectadas y en ocasiones permitirá entender la persistencia de la patología en el tiempo.

Actualmente se piensa que el hecho más importante en la rinosinusitis crónica es el fenómeno inflamatorio de la mucosa sinusal, por sobre la importancia de las bacterias que se encuentren en la secreción sinusal. Esto último explica que todo tratamiento de la rinosinusitis crónica deba incluir el uso de corticoides, tanto sistémicos como tópicos.

Si bien no es completamente aceptado, las investigaciones están centradas en el papel que le cabrían a los hongos en la patogénesis de la rinosinusitis crónica. Estudios iniciados en la Clínica Mayo han demostrado a través de técnicas especiales de cultivo, que los hongos forman parte de la flora normal de la nariz de todos los seres humanos desde las pocas semanas de vida. En algunos casos se produciría una reacción inmunológica frente ellos con la salida hacia el moco nasal de gran cantidad de eosinófilos que rodearían al hongo, y a través de su proteína básica mayor tendría un efecto de destrucción de los hongos. Este papel de los hongos ha sido confirmado sólo por otro centro de gran importancia, por lo que se han destinado una gran cantidad de fondos para este propósito y actualmente se están desarrollando una serie de protocolos de tratamiento con antifúngicos tópicos en el manejo de la rinosinusitis.

La clave de la cronicidad radica habitualmente en el meato medio, en una zona llamada complejo osteomeatal, que es la zona de la pared lateral nasal donde drenan las celdillas etmoidales anteriores, el seno maxilar y frontal. El compromiso de esta zona lleva rápidamente a la diseminación de la inflamación e infección al resto de las cavidades de esta área. La inflamación del ostium de drenaje produce una obstrucción, un estancamiento de las secreciones dentro del seno y un crecimiento bacteriano, lo cual intensifica la inflamación y se produce a su vez una mayor dificultad de drenaje y ventilación de las cavidades afectadas.

Entre los factores que pueden influir en la cronicidad están:


 

.- Anormalidades anatómicas, como masas, tumores o pólipos que obstruyan el drenaje, celdillas de Haller, desviaciones septales que dificulten el vaciamiento y la ventilación de las cavidades paranasales

.- Condiciones genéticas, como fibrosis quística, alteraciones ciliares (Kartagener)

.- Alteraciones inmunológicas y sistémicas, como pacientes con enfermedad por VIH, déficit de subclases de IgG, déficit de fabricación de anticuerpos, etc.

.- Diabetes mellitus

.- Factores ambientales: humo de cigarrillo, frío, cuerpos extraños, etc.

.- Iatrogénias post cirugía, taponamientos nasales prolongados, etc.


Respecto a los hallazgos bacteriológicos, el cultivo nasal no tiene valor, sino que debe realizarse un cultivo a través de un trócar de punción desde la cavidad del seno, o tomarse del meato medio a través del endoscopio. Como se mencionó al comienzo las bacterias más frecuentemente encontradas tanto en la rinosinusitis aguda como la crónica, son los neumococos y los Haemophilus influenzae. En los casos crónicos se agregan el Staphylococcus aureus y los anaerobios.

Los hallazgos radiológicos mas típicos de rinosinusitis son la opacificación completa del seno, el nivel hidroaéreo y el engrosamiento de mucosa mayor a 6 mm (éste último hallazgo más propio de los cuadros crónicos).


El tratamiento de la rinosinusitis aguda y crónica en general es médico, salvo en los casos que no responden al tratamiento o en los casos de complicaciones. Pretende reducir el edema del tejido y repermeabilizar el ostium de drenaje con lo que se elimina la infección e inflamación del seno comprometido, rompiendo así el ciclo hacia la cronicidad.

El tratamiento incluye el uso de descongestionantes tópicos, en ocasiones descongestionantes orales, antibióticos, corticoides tópicos y corticoides orales (en casos crónicos), y lavados nasales. En los casos de rinosinusitis aguda el tratamiento se realiza con amoxicilina por 10 a 14 días, ó un antibiótico de segunda línea como amoxicilina más ácido clavulánico, cefuroximo, o eventualmente una quinolona como el levofloxacino o moxifloxacino. En caso de un cuadro crónico son estos mismos los antibióticos a utilizar, excepto la Amoxicilina, y por otro lado el tratamiento debe prolongarse habitualmente por 4 semanas, y en caso de no obtenerse resultados satisfactorios se pueden reintentar nuevos tratamientos antibióticos y corticoidales.

Mención especial requieren las infecciones sinusales por hongos, tanto de tipo invasivo, que son extremadamente graves (mucormicosis), como las no invasivas, tanto alérgicas o eosinofílicas fúngicas, como los micetomas intrasinusales. Todas ellas requieren tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico de la rinosinusitis crónica ha logrado un notable avance en los últimos 15 años. La cirugía actual tiene la tendencia hacia la recuperación de la funcionalidad de las cavidades paranasales, siendo lo más limitada posible, y, dirigida hacia la zona del complejo osteomeatal (en caso de ser una cavidad que drene en esta zona) y destinada a liberar el drenaje y la ventilación de el o los senos comprometidos. Por otro lado, esta cirugía no pretende crear nuevas vías de drenaje de las cavidades ya que se sabe que los cilios que están genéticamente determinados para batir en una cierta dirección, por lo que no tiene sentido crear nuevas rutas, ya que probablemente esto conducirá a recirculación de las secreciones dentro de las cavidades y a una mayor sobreinfección de las secreciones y a un fracaso de la cirugía.

La cirugía endoscópica de senos paranasales debe realizarse siempre con una TAC de cavidades paranasales al lado del cirujano, ya que nos otorgará una muy buena orientación anatómica durante el procedimiento. Es importante recordar que ésta es una zona de alto riesgo debido a la proximidad de la órbita y su contenido, la posibilidad de una penetración endocraneana, las vecindad de estructuras vasculares y neurales importantes, etc. La técnica básica de una CEF (cirugía endoscópica funcional de cavidades paranasales), se detalla someramente a continuación: Previa colocación de vasoconstrictor tópico, se identifica mediante la utilización de un endoscopio de 0º e instrumentos exploradores, la apófisis unciforme en el meato medio, que se reseca. Luego mediante un endoscopio de 30º ó 45º de visión lateral, se identifica el ostium natural del seno maxilar, que en ciertos casos es necesario ampliar. En caso de patología etmoidal anterior es necesario abrir la bulla etmoidal, y continuar con la resección de celdillas hasta encontrar tejido sano, en ciertos casos es necesario traspasar la lámina basal para penetrar al etmoides posterior y drenarlo ampliamente. El acceso al seno esfenoidal puede ser a través de diversas vías, tanto trans-etmoidales, trans-nasales o trans-septales; el principio también es buscar su ostium de drenaje y ampliarlo, después de haber revisado la cavidad.

La cirugía endoscópica del seno frontal es de alta complejidad. Habitualmente se comienza el abordaje despejando su drenaje en el meato medio, sin introducirse dentro del seno frontal. En el caso de que esta cirugía fracase se intentan otras técnicas de abordaje. Hay algunos casos, como patología de seno frontal que se ubica en la mitad más externa de él, que no puede ser abordada por esta vía y requiere un abordaje externo. También en ciertos casos se pueden utilizar técnicas mixtas de abordaje, es decir externas y endoscópicas.

Los otros cuadros nasosinusales inflamatorios de tipo no infeccioso son las rinitis, tanto alérgicas como no alérgicas. A su vez las rinitis no alérgicas pueden ser eosinofílicas y no eosinofílicas. Los síntomas propios de estos cuadros son: estornudos, rinorrea seromucosa, obstrucción nasal, y prurito nasal. Pueden estar presentes todos o sólo uno de ellos. En ocasiones pueden haber síntomas oculares asociados, como prurito ocular, enrojecimiento y epífora.

Ya que la sintomatología es tan similar entre estas distintas entidades clínicas, es necesario contar además con una historia detallada en que se aclaren las circunstancias en que se presentan los síntomas, su duración, severidad, etc., tanto los antecedentes personales como familiares. La utilización del pruebas cutáneo para determinar alergia es de gran utilidad, muy superior a la medición de IgE, tanto total como específica. La determinación de eosinófilos en la secreción nasal también nos va a orientar acerca de si la rinitis no alérgica es eosinofílica o no eosinofílica.

La rinitis no alérgica eosinofílica se asocia frecuentemente a intolerancia al ácido acetilsalicílico, asma y poliposis nasal. La importancia de reconocer esta patología radica, entre otras, en que es necesaria distinguir la poliposis nasal de otro tipo de tumoraciones. La poliposis nasal es aún de etiología desconocida. Habitualmente presentan omo unas masas bilaterales múltiples de tipo benigno, que surgen de los meatos nasales medio y superior. Su síntoma fundamental es la obstrucción nasal. Casi siempre tratamiento termina siendo quirúrgico, previo tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos.

Las rinitis no alérgicas no eosinofílicas incluyen las conocidas como vasomotoras, hormonales, medicamentosas, gustatorias, etc. El tratamiento de la mayoría de estos cuadros se realiza con antihistamínicos, corticoides tópicos, corticoides orales en curas cortas, bromuro de ipratropio, etc.

Otros cuadros de interés que afectan las cavidades paranasales son los quistes de retención. Se encuentran con gran frecuencia tanto en las radiografías como en las TAC de cavidades paranasales. No dan sintomatología y sólo constituyen un hallazgo radiológico, salvo en los casos en que obstruyen el drenaje de un seno paranasal, ya sea por su tamaño o por su ubicación. Se encuentran más frecuentemente en los senos maxilares (hacia el receso alveolar), pero pueden estar presentes también en los senos frontales y esfenoidales. Se caracterizan por presentar un aspecto redondeado y no se acompañan de destrucción ósea. No necesitan tratamiento salvo en los casos de rinosinustis secundaria por obstrucción de ostium.

Otra patología de tipo benigno frecuente son los pólipos antrocoanales. Es una masa que surge en el meato medio proveniente del seno maxilar. Tiene un componente quístico intrasinusal y un componente polipoídeo que se asoma a la fosa nasal y puede colgar hacia la rinofaringe, incluso llegando hasta el orofárinx, apareciendo detrás de la úvula en casos extremos. Producen obstrucción nasal y en ocasiones infección sinusal. Su tratamiento es quirúrgico.

Los mucoceles son formaciones quísticas que se ubican, en una primera etapa, dentro de la cavidad sinusal. Posteriormente pueden comprometer las paredes óseas del seno, adelgazándolas y ocupando otras cavidades como la órbita, o tener un crecimiento hacia fuera.


Tumores naso-sinusales:

En las fosas nasales y en los senos paranasales puede desarrollarse patología tumoral tanto benigna como maligna. En general, estas lesiones son poco frecuentes, sobretodo si la comparamos con la alta prevalencia de la patología inflamatoria, alérgica e infecciosa, de la región. Su baja frecuencia, unida a la necesidad de hacer un diagnóstico oportuno, debido a que en algunos casos ellos presentan un comportamiento biológico agresivo, nos obliga a tenerlos siempre presentes en el diagnóstico diferencial.

Los tumores pueden derivar de los diferentes tejidos que la componen como son: epitelio, tejidos blandos, linfático, glandular exocrino, neural, cartílago y óseo. Es fundamental reconocer además algunos hechos propios de esta región. En primer lugar, los tumores naso-sinusales malignos, en sus etapas tempranas, pueden no diferir clínicamente de una lesión inflamatoria aguda. Incluso, sabemos que en muchos casos no existe una apariencia diferente entre masas malignas o benignas, siendo el estudio imagenológico quien nos puede hacer sospechar lo que finalmente se certificará mediante la biopsia. Ésta es una de las razones por las cuales el diagnóstico suele ser tardío. Algunos autores mencionan entre 3 a 18 meses de retraso lo que va a tener un gran impacto en los resultados, considerando que el tiempo perdido puede ser crucial para un tratamiento efectivo. Otra característica de estas lesiones es la cercanía con órganos como el globo ocular, las meninges y el tejido encefálico, lo que determina, por un lado, un gran riesgo de compromiso secundario, y por otro lado una gran dificultad técnica durante la extirpación quirúrgica, considerando además las secuelas tanto funcionales como estéticas que involucran cirugías extensas en esta zona. de cirugía, radioterapia y quimioterapia en el tratamiento.

Cuadro clínico. Como se mencionó anteriormente, el cuadro clínico de una masa naso-sinusal no difiere significativamente en su etapa inicial de cuadros rinosinusales de otra etiología, los cuales son patologías altamente prevalentes en nuestra población.

La presentación clínica de los tumores nasosinusales dependerá del sitio de origen, tipo de tumor, tamaño y extensión del mismo. Los síntomas y signos pueden ser nasales, orbitarios u orales. El tumor puede debutar con una epistaxis, obstrucción nasal unilateral o rinorrea unilateral, siendo ésta mucosa, purulenta, sanguinolenta, o clara (líquido cefalorraquídeo). A medida que el tumor crece pueden agregarse síntomas como dolor facial o dentario. Es conocido que el dolor facial puede estar determinado por una invasión perineural o por una infección sobreagregada. Las estructuras vecinas presentan síntomas en lesiones malignas o extensas.

Respecto al compromiso orbitario podemos observar diplopia, alteraciones del campo visual, epífora y proptosis. Al comprometerse la pared anterior se puede observar un aumento de volumen facial. El trismus es un signo ominoso, ya que puede indicar invasión de los músculos pterigoídeos o masétero. Otros síntomas pueden ser hipoacusia u otalgia, ya sea por dolor reflejo, una otitis media con efusión o alteraciones de pares craneanos. Es importante mencionar que hasta en un 8 a 12% de los casos el tumor es asintomático. En cuadros avanzados de tumores malignos puede haber compromiso ganglionar cervical, aunque sabemos que ellos serían reflejo de metástasis ganglionares más distantes, pues el primer sitio de drenaje es la cadena parafaríngea que no es palapable. En general las metástasis son poco frecuentes, siendo la frecuencia menor al 10% al momento del diagnóstico. Las metástasis a distancia son muy raras. Hasta entre un 10 a 20% de los tumores se puede desarrollar un segundo tumor primario, ya sea de manera sincrónica o asincrónica.

Al examen físico podemos encontrar una masa a nivel de las fosas nasales, que puede acompañarse de secreciones o sangrado. A la inspección facial es posible observar una asimetría, determinada entre otras causas por aumento de volumen, exoftalmo, paresia del nervio facial, mala oclusión dental, etc. Los otros pares craneanos que pueden verse comprometidos son el II, III, IV, VI y las dos primeras ramas del V par. En la mucosa oral es posible observar lesiones ulceradas o signos indirectos de mala oclusión dental. El aspecto de las lesiones puede ser polipoídea, mamelonada, brillante, escirrosa, blanquecina o rojo vinosa, ulcerada, etc. No existe una clara correlación entre estos hallazgos y el tipo histológico.

Diagnóstico. Para el estudio diagnóstico de los tumores de fosas nasales y senos paranasales lo fundamental es la biopsia. Las imágenes pueden ayudar, considerando el mayor acceso del que se dispone hoy para técnicas tales como la TAC y la resonancia nuclear magnética (RNM). Estas imágenes resultan fundamentales, no sólo para el diagnóstico, sino para comprender las estructuras anatómicas del paciente y planificar un tratamiento quirúrgico adecuado. Además son útiles en el seguimiento de las lesiones. Una correcta evaluación de las porciones óseas se logra con la TAC.

El hueso puede mostrar características que permiten sugerir malignidad, como es la destrucción de éste por el tumor, el remodelamiento o el engrosamiento.

La destrucción ósea no es patognomónica de una lesión maligna, pero sí se traduce en un comportamiento localmente agresivo.

En relación con la erosión del tejido óseo del techo nasal, es fundamental su evaluación por las implicancias terapéuticas que pudiera tener en el caso de existir compromiso meníngeo o la posibilidad de que se produzca una fístula de líquido céfalo-raquídeo. Las lesiones calcificadas se definen adecuadamente con estas técnicas.

Las diferencias de densidad entre lesiones inflamatorias y tumorales pueden observarse en la TAC, de preferencia con medio de contraste.

La RNM permite una mayor diferenciación de los tejidos blandos. Esto facilita la diferenciación entre lesión tumoral y secreciones acumuladas. Esta técnica de imagen tiene la ventaja de poder determinar la invasión perineural al poseer la capacidad de detallar las estructuras nerviosas finas. Es muy útil en diferenciar tejidos con diferente contenido de agua, contribuyendo de esta manera al diagnóstico diferencial. Como ejemplo, puede diferenciar un mucocele de una lesión sólida. Al igual que la TAC, permite observar áreas de necrosis o hemorragia intratumorales que son signos sugerentes de comportamiento biológico agresivo.

Ambos exámenes ayudan a evaluar el compromiso ganglionar adyacente y dirigir la toma de muestra para biopsia. La gran dificultad de la RNM está en su costo. Por otro lado, los mejores resultados se obtendrían con el complemento de la TAC. Otro examen eventualmente necesario es la ecografía de la órbita, que evalua el posible compromiso de ésta. Por último, la angiografía está indicada en la evaluación de masas con sospecha de lesión vascular, existiendo la posibilidad de efectuar una embolización selectiva en caso de ser necesario.

La endoscopía nasal, tanto rígida como flexible, permite observar con detención el aspecto de la lesión tumoral, cuando ésta es visible. Estas técnicas permiten dirigir una biopsia para el estudio histológico y evaluar la presencia de inflamación o infección sobreagregada. La toma de biopsia puede efectuarse por vía endoscópica o mediante una incisión externa (Caldwell-Luc). Hay que preocuparse siempre de descartar el origen vascular o encefálico de la masa previo a la realización de la biopsia. Existen tumores naso-sinusales benignos y malignos. Entre los tumores benignos se encuentran los mucoceles, papilomas, hemangiomas, osteomas, meningiomas, tumores odontogénicos, fibromas osificantes, fibroangiomas, pólipos antrocoanales y la poliposis nasal. Algunos tumores naso-sinusales benignos, como el papiloma invertido y el hemangiopericitoma, poseen un comportamiento biológico intermedio. Por otro lado, el grupo de los tumores malignos lo conforman: carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma adenoquístico, carcinoma mucoepidermoide, sarcoma, melanoma, linfoma, tumores neuroendocrinos y entesioblastoma.

 

Tumores Benignos

Mucocele: No es realmente un tumor, pero habitualmente lo simula. Es una lesión dura, cuya pared está conformada por mucosa de la cavidad sinusal y su contenido es un líquido aséptico, generalmente espeso. Se determina por la retención de secreciones. Las razones para su formación son múltiples: infecciones crónicas, traumatismos, cuerpo extraño, tumor benigno de base, etc. Su evolución es lenta. Por el efecto de masa producen una progresiva destrucción de las paredes óseas vecinas, simulando un comportamiento tumoral maligno. Su sintomatología incluye la obstrucción nasal, la epifora, anosmia, etc. A la inspección se observa un tumor unilateral en la fosa nasal. Su consistencia a la palpación puede ser sólida o elástica. El diagnóstico se basa en las imágenes e intentar diferenciarlo de las otras alternativas. El diagnóstico definitivo es por la punción, en la cual se observa la salida de un material líquido, espeso, viscoso y algunas veces, hemorrágico.

Papiloma: Tumoración de aspecto rojizo vinoso, filiforme o exofítica, que en ocasiones pueden tener el aspecto de un pólipo habitual o de mucosa de aspecto normal, por lo que de rutina enviamos a biopsia todo tejido extirpado durante la cirugía. Se caracterizan por una hiperplasia epitelial que puede ser secundaria a un proceso tipo tumoral o inflamatorio. Los síntomas incluyen epistaxis, secreción nasal y obstrucción nasal. El diagnóstico es por lo tanto mediante la biopsia. Es fundamental diferenciar el papiloma propiamente tal, del papiloma invertido, que presenta un comportamiento neoplásico intermedio pues puede resultar localmente agresivo y se asocia a frecuentes recidivas y a lesiones malignas. Éste es relativamente raro, correspondiendo hasta un 4% de los tumores naso-sinusales. Es más frecuente en hombres que en mujeres y en general se presentan en la quinta década de la vida. Su etiología es desconocida, aunque algunas teorías lo asocian al virus papiloma tipo 11. Se observa como una masa firme, violácea, polipoídea que nace principalmente en la pared lateral nasal, a nivel del meato medio. Histológicamente tiene un aspecto característico, con inversión del epitelio neoplásico hacia el estroma subyacente. Este epitelio alterado es escamoso y presenta algunas atipías y mitosis. Es conocida la asociación de papiloma invertido con carcinoma escamoso, por lo que se propone la transformación maligna como una posibilidad o bien su coexistencia con un factor etiopatogénico común. El tratamiento es quirúrgico. El uso de técnicas endoscópicas versus abiertas depende en gran medida de la extensión tumoral.

Osteoma: Tumor óseo benigno que puede ser secundario a un traumatismo antiguo o a un proceso inflamatorio. En general crecen en la parte alta de las fosas nasales pudiendo comprometer la bóveda craneana. Sus síntomas incluyen dolor facial, secreción nasal, obstrucción, epistaxis, exoftalmo, signos secundarios a sobreinfección de las cavidades afectadas, cefaleas, etc. El tratamiento es esencialmente quirúrgico. Las vías de abordaje pueden ser múltiples dependiendo de su localización.

Fibroangiomas: Se presenta frecuentemente en niños en etapa prepuberal o en adolescentes del sexo masculino con historia de epistaxis recurrentes que pueden llegar a ser muy severas. Se acompaña además de obstrucción nasal especialmente en las etapas más avanzadas. Al examen físico se aprecia una masa que surge de la parte posterior de las fosas nasales y de la rinofaringe, que puede comprometer el etmoides posterior, fosa pterigomaxilar, seno maxilar, esfenoides, e incluso en algunos casos puede presentar una invasión de la base del cráneo. El tratamiento debe ser quirúrgico, previa embolización selectiva de los vasos que nutren el tumor, con la total extirpación de la masa. Sólo en ciertos casos muy avanzados en que hay compromiso de la base de cráneo se postula el posible uso de radioterapia coadyuvante.

Este tumor es de naturaleza benigna, con un componente fibroso y un componente vascular, pero debido a su ubicación y a las estructuras que compromete puede llegar a tener un compromiso vital.

Otros tumores benignos menos frecuentes son: hemangiomas, tumores odontogénicos, condromas (cartilaginosos), adenomas, angiomas, entre otros.

 

Tumores Malignos

Las neoplasias malignas de esta región corresponden al 1% de los tumores del cuerpo humano y sólo al 3% de los de cabeza y cuello. La incidencia descrita en trabajos es de 1/100000 habitantes por año. La mayoría de estas neoplasias se originan en el seno maxilar. Se presentan más frecuentemente entre la 5ª y 7ª década de la vida, siendo más prevalentes en el sexo masculino con una proporción de 2:1, en relación a las mujeres.

El más común de los tumores malignos naso-sinusales es el carcinoma escamoso, correspondiendo al 85% de los casos. Su pronóstico está determinado por la extensión al momento del diagnóstico. No existe la asociación con el consumo de alcohol y tabaco tan categórica como en otras localizaciones. El resto de las neoplasias malignas son mucho menos frecuentes. Los adenocarcinomas corresponden entre un 4 al 8 %. Se originan predominantemente a nivel etmoidal y son localmente agresivos. El carcinoma adenoquístico corresponde al 6%, se comporta de manera agresiva con recurrencia, metástasis a distancia e invasión perineural. Los carcinomas mucoepidermoide son muy raros como así también los poco diferenciados. Aunque muy poco frecuente, podemos encontrar rabdomiosarcomas, neuroblastomas del nervio olfatorio, tumores neuroendocrinos, entre otros. Los melanomas (1%) de esta región afectan preferentemente la mucosa nasal, son agresivos y con una alta tasa de recidiva. Los linfomas pueden ser frecuentes en cabeza y cuello por lo que el compromiso nasal puede estar presente. Afectan preferentemente a los hombres, en la 4° década de vida. En su etiopatogenia se ha asociado al virus Epstein-Bahr. A la inspección se observan como una masa gris amarillenta, friable y brillante. El diagnóstico histológico es difícil y debe apoyarse con técnicas de inmunohistoquímica y citometría de flujo. Su frecuencia llega hasta el 5% de estos tumores. Existen también en esta región tumores de glándulas salivales menores.

La clasificación clínica de estos tumores ha sido tema de controversia a través del tiempo. Ohgren describió en 1933 dos grupos de tumores: los de la infraestructura y supraestructura. Esto, de acuerdo a una línea imaginaria que se trazaba entre el canto medial y el ángulo de la mandíbula. Hoy en día existe una clasificación TNM para tumores maxilares y etmoidales. Éstas aún no son ampliamente aceptadas, pero permite hacer comparaciones de los informes de grandes centros clínicos y poder estandarizar la terapia más recomendada. En general se basa en la apreciación clínica de la extensión de la lesión, ya sea por inspección, palpación o visión endoscópica, más las imágenes radiológicas.

Tratamiento. Como principio general, el tratamiento se basa en el tipo de tumor, su localización y la extensión sobre la base de la clasificación TNM, considerando las condiciones generales del enfermo.

Actualmente no hay dudas acerca de la utilidad de la cirugía endoscópica para la toma de muestras para biopsia de las lesiones,como así también para el abordaje de lesiones de menor tamaño. Es posible también realizar una técnica combinada con cirugía abierta. Es clara su función en el control postoperatorio del paciente para evaluar las recidivas.

Algunas recomendaciones reportadas indican que en tumores maxilares, T1 y T2, se recomienda realizar sólo cirugía, mientras que T3 y T4 es necesario un tratamiento complementario con radioterapia. Es discutido el beneficio de la radioterapia neoadyudante en estos casos. El compromiso ocular por un tumor nasosinusal requiere una evaluación cuidadosa considerando la decisión sobre la conservación del globo ocular. Esta decisión debe tomarse en el acto quirúrgico, aunque las imágenes radiológicas permiten advertir al paciente de esta posibilidad. En tumores extensos, las posibilidades de abordaje quirúrgico en la región son múltiples y dependen en gran medida de la habilidad del equipo de cirujanos como así también de la coordinación con los radioterapeutas. Siempre debemos considerar la alta posibilidad de una iatrogenia con la implementación de estas técnicas, dada la cercanía de estructuras nobles. Con respecto a la presencia de adenopatías cervicales (que varían entre un 3 a 16%), no hay una clara postura quirúrgica. Sí sabemos que éstas determinan un peor pronóstico. En general no se recomienda una disección cervical para las lesiones tumorales nasosinusales. Está más claro el rol del uso de radioterapia a nivel cervical. La quimioterapia tiene un rol paliativo y reductor de masa tumoral, salvo en tumores cuyo beneficio ha sido claramente identificado como ocurre por ejemplo, en los linfomas.