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Definiciones y consideraciones epidemiológicas

Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido líquido, y volumen de las heces. Un niño experimentará entre uno y tres episodios de diarrea aguda por año, en los tres primeros años de vida, cifra que asciende hasta diez por año en comunidades de extrema pobreza. En los países en desarrollo la letalidad por diarrea aguda infantil es elevada. En Chile las cifras de mortalidad por diarrea aguda han tenido una tendencia histórica al descenso, y las estadísticas actuales señalan que fallecen menos de 100 niños anuales en todo el territorio a causa de esta enfermedad. Sin embargo, en nuestro país, la diarrea es un problema importante, por su impacto en la salud infantil general, por su relación con la desnutrición, y por la alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. La diarrea aguda, entre nosotros, es una enfermedad típicamente estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano.

La mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontáneamente y duran de 3 a 7 días. Convencionalmente, se considera como diarrea prolongada a la que dura más de 14 días. Una alta proporción de niños que evolucionan hacia un curso prolongado presentan ya altas tasas fecales y deshidratación iterativa a los 5-7 días de evolución intrahospitalaria. Por ello, se ha propuesto el término de "diarrea en vías de prolongación" para los casos que sobrepasan los 7 días, con pérdidas fecales elevadas y deshidratación rebelde. Este concepto, permite poner en marcha una toma de decisiones apropiada, sin esperar a que la enfermedad cumpla con la definición convencional de "diarrea prolongada".

Etiologías de Diarrea Aguda

En Chile, el enteropatógeno más frecuentemente aislado en niños hospitalizados por diarrea es el rotavirus. En la comunidad, por otra parte, se aisla con mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatogénica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia, Campylobacter jejuni y rotavirus. En 30-40% de los casos no se aisla un patógeno fecal. En numerosas oportunidades se aisla más de un patógeno en niños con diarrea. El significado de este hallazgo en ocasiones es incierto. Alrededor de un 5% de individuos asintomáticos son portadores de enteroparásitos. Una proporción más bien baja de individuos asintomáticos son también portadores de ciertos patógenos, incluyendo C. jejuni, Shigella y rotavirus, el cual se ha aislado de las deposiciones de un 4-5% de recién nacidos sanos.

Actualmente, en nuestro país es posible aislar un enteropatógeno en la mayoría de los episodios de diarrea aguda en niños hospitalizados. En porcentajes que van entre 5 y 30% de los casos, los métodos diagnósticos en uso no permiten identificar el patógeno fecal. En ocasiones, el rotavirus se superpone a un episodio previo de diarrea iniciado por otra causa, dando así origen a una diarrea de evolución prolongada que consiste, realmente en 2 o más episodios individuales sucesivos o superpuestos. En estos casos es común que se interprete el cuadro, erróneamente, como un solo episodio de larga duración. Con cierta frecuencia se aislan determinados serotipos de ECEP, tanto en niños hospitalizados como en niños sanos de la comunidad. Con menos frecuencia que los agentes antes mencionados se ven Shigella sp., Salmonella, sp., Campylobacter jejuni y Cryptosporidium en niños hospitalizados. El cólera ha sido una etiología muy rara de diarrea aguda en Chile, hasta ahora, a pesar de su implantación reciente en el país.

Un hecho característico de las infecciones por bacterias enteropatógenas es que ocurren con mayor frecuencia en niños que no reciben lactancia materna, lo que recalca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva frente a enteropatógenos, especialmente en los primeros meses de vida, en que el lactante parece ser más lábil a la ECEP y a otros patógenos. En el lactante alimentado al pecho materno, la infección por rotavirus puede producirse, pero generalmente es más leve o no se expresa clínicamente.
Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de variados métodos diagnósticos microbiológicos, es impropio formular el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de "transgresión alimentaria" en pacientes pediátricos, sin una investigación apropiada de la flora enteropatogénica del paciente.

Tabla 2.1: Etiologías de Diarrea Aguda Infantil en Chile

A. Agentes más frecuentemente aislados: 1- Rotavirus * 2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) * 3- Campylobacter jejuni 4- Shigellæ sp 5- Salmonellæ sp 6- Cryptosporidium sp 7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)

Agentes aislados con menos frecuencia: 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 2- Giardia lamblia 3- Entamoeba histolytica 4- Yersinia enterocolitica 5- Adenovirus entéricos 6- Virus Norwalk

(*) patógenos más frecuentemente aislados en niños hospitalizados con diarrea agua

Mecanismos de Diarrea

En el intestino delgado, ocurre absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y, simultáneamente, secreción de éstos por las criptas. Normalmente la absorción es mayor que la secreción, por lo que el resultado neto favorece ligeramente a la absorción, con lo que más del 90% de los fluídos que llegan al intestino delgado son absorbidos a lo largo del tracto gastrointestinal. Si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorción o aumenta la secreción, el volumen que llega al intestino grueso pudiera superar la capacidad de absorción de éste, con lo que se produce diarrea. La diarrea acuosa puede producirse básicamente por dos mecanismos, que pueden sobreponerse en un mismo individuo. Éstos son:

a) Secreción --> diarrea secretora

b) Acción osmótica --> diarrea osmótica.

El rotavirus causa una lesión parcelar de las células absortivas de la mucosa del intestino delgado, lo que da origen a mala absorción parcial y transitoria de nutrientes, como mecanismo inicial de la diarrea. Luego ocurre una proliferación rápida de las células inmaduras de las criptas, las que poseen una actividad secretora predominante, con una insuficiente capacidad absortiva. Por ello es común que durante el curso de la enteritis aguda por rotavirus haya un cierto grado de pérdidas fecales (mala absorción) de diversos nutrientes. Como suelen preservarse amplias áreas de la mucosa con normalidad histológica y funcional, se considera que la mucosa no dañada compensa la disfunción de las áreas invadidas por el virus. La enfermedad es autolimitada, con un comienzo brusco con vómitos y fiebre, a los que sigue la diarrea, que dura de 5 a 7 días. Las tasas fecales son relativamente altas y la gran mayoría de estos pacientes se recuperan perfectamente con uso exclusivo de terapia de rehidratación oral (TRO) y una realimentación precoz, iniciada luego de la fase inicial de TRO.

Las cepas enterotoxigénicas de E. coli producen toxinas que inducen una elevada secreción intestinal de agua y electrolitos. En este sentido, el mecanismo aludido es semejante, cualitativamente, al producido por el Vibrio cholera. Sin embargo este último genera unas pérdidas fecales (por exacerbación del mecanismo secretor) aún más elevadas. Las cepas enteroadherentes de Escherichia coli al adherirse estrechamente a la mucosa intestinal pueden destruír el ribete en cepillo de las células de la superficie sobre la cual se implantan. La Shigella y las cepas invasoras de Escherichia coli invaden la mucosa y la Shigella además elabora una toxina secretogénica. El Clostridium difficile, que habitualmente se asocia con el uso de antibióticos, también elabora toxinas, las que afectan el intestino grueso.

Complicaciones de la Diarrea Aguda

La deshidratación con acidosis es la complicación más común de la diarrea aguda. En la diarrea predominantemente secretora, el contenido intestinal presenta altas concentraciones de sodio y cloruros. En diarreas predominantemente osmóticas, el contenido de electrolitos es más bajo. En estos casos, la osmolaridad del contenido fecal depende principalmente de la presencia de sustratos orgánicos (hidratos de carbono no absorbidos, ácidos orgánicos de cadena media, etc.) La mayoría de las diarreas que causan excesivas pérdidas de líquidos resultan en una concentración isotónica de los espacios corporales (isonatremia). En niños desnutridos o con diarrea crónica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratación hipernatrémica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una corrección más lenta y controlada de la deshidratación.

Se habla de deshidratación leve o inaparente, (que es la que más frecuentemente se produce en diarreas agudas), cuando las pérdidas de agua corporales son inferiores a 40-50 ml/kg de peso corporal. Hasta este límite de pérdida, aproximadamente, los signos clínicos objetivos de deshidratación son pocos. En primer lugar no se observa aún sequedad de las mucosas o disminución de las lágrimas. Sin embargo, puede haber aumento en la velocidad del pulso y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, además, algo sediento. En estos casos es correcto hablar de deshidratación "inaparente", porque, a pesar de la pérdida de agua corporal, ésta no se ha hecho todavía sentir en los índices objetivos del examen físico. Cuando la deshidratación alcanza a pérdidas de líquido corporal de 50 a 100 ml/kg de peso, es corriente referirse a ella como deshidratación "moderada". Si las pérdidas superan los 100 ml/kg de peso se habla ya de deshidratación "grave". La acidosis es relativamente proporcional al grado de deshidratación. Esta clasificación ha tendido a perder vigencia con el tiempo, y se prefiere recurrir a clasificaciones más funcionales, generadoras por ello, de una pronta toma de decisiones, más que usar clasificaciones puramente descriptivas. Los signos clínicos de deshidratación se detallan en la Tabla 2.2.

Tabla 2.2 Evaluación del Estado de Hidratación de un paciente con Diarrea (*)
	Plan A	Plan B	Plan C
Condición General	Bien, alerta	Irritable	Letárgico o inconsciente
Ojos	Normales	Algo hundidos	Muy hundidos y secos
Lágrimas	Presentes	Ausentes	Ausentes
Mucosas orales	Húmedas	Secas	Muy secas
Sed	Bebe normalmente	Bebe ávidamente, está sediento	Bebe mal o no es capaz de hacerlo
Pliegue cutáneo	Vuelve a su estado normal rápidamente	Se retrae lentamente	Se retrae muy lentamente
Decisión	No tiene signos de deshidratación	Si tiene 2 o más signos de deshidratación, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratación clínica.	Si tiene 2 o más signos de deshidratación, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratación grave.
Tratamiento	Plan A	Pesar al paciente si es posible y usar Plan B	Pesar al paciente si es posible y usar Plan C, URGENTE
(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Diagnóstico de la Diarrea Aguda y Exámenes de Laboratorio

En la historia clínica de la enfermedad es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad; características de las deposiciones; frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vómitos; presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y líquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis, etc. Algunas consideraciones epidemiologicas son también útiles, tales como: si el niño asiste al jardin infantil, si ha consumido vegetales o mariscos crudos o si ha realizado viajes recientes. En el examen físico, se debe evaluar el estado general del niño; su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratación y la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro (distensión abdominal marcada, edema, fiebre alta, etc.) Es importante pesar al niño, puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso previo del niño, registrado unos pocos días antes. En todo caso, el peso al ingreso (o al momento del diagnostico) servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad.

Exámenes destinados a obtener información etiológica: Habitualmente se toma al ingreso una muestra fecal para investigar la presencia de rotavirus, por ser éste el patógeno más frecuentemente asociado a diarrea aguda en niños hospitalizados en Chile. En ciertas circunstancias, será necesario recurrir al aislamiento de enteropatógenos mediante coprocultivo (por ej. cuando existe síndrome disentérico o diarrea acuosa con ausencia de rotavirus), o a exámenes parasitológicos fecales (Telemann, PAFS, tinciones para Cryptosporidium, etc.) En el síndrome disentérico, deberá también buscarse Entamba histolytica. Los leucocitos polimorfonucleares fecales son de utilidad muy limitada en la práctica diaria. Se correlacionan con la presencia de una bacteria invasora sólo cuando están presentes en alto número (+++), pero en esta situación ya es posible observar pus, e incluso sangre a simple vista. Si los leucocitos polimorfonucleares fecales son (+) a (++), el examen pierde inmediatamente especificidad, por lo que no se recomienda usarlo en esta última instancia como índice diagnóstico etiológico o como criterio de decisión para prescribir tratamiento (antibióticos). Se puede apreciar presencia de moderada cantidad de leucocitos fecales en diarrea por agentes no invasores, incluyendo el rotavirus, probablemente como manifestación microscópica de una inflamación química del área rectal o perianal.

Exámenes complementarios: Ciertos exámenes complementarios ayudan a evaluar globalmente al paciente o a caracterizar mejor la diarrea. En algunos pacientes hospitalizados será útil recurrir a exámenes bioquímicos, como electrolitos del plasma, gases en sangre, etc. aunque se suele abusar de estos exámenes como elementos para individualizar la toma de decisiones terapéuticas. En general, cualquier tipo de deshidratación ya sea leve o moderada puede corregirse sin problemas por la vía oral, usando la terapia de rehidratación oral (TRO) una vez que las necesidades del paciente se han identificado mediante su historia y examen físico, tal como se ha mencionado antes. Si al paciente se le indica un determinado esquema de rehidratación oral, con control clínico bajo vigilancia médica, es innecesario efectuar los exámenes mencionados, ya que la evolución de estos será paralela a la evolución clínica del niño.

También se suele abusar de los exámenes que miden pH y sustancias reductoras fecales, dado que cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono (lactosa). En diarreas de curso inhabitual (duración mayor de 7 días, por ejemplo), así como en pacientes con sospecha de tener una deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa, en desnutridos graves y en lactantes menores de 3 meses, puede justificarse el usar las pruebas de pH y sustancias reductoras fecales con criterio de toma de decisiones. Es aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH fecal ácido y sustancias reductoras presentes.

Por último, ciertas pruebas de laboratorio, como los exámenes de orina, el hemograma, la velocidad de sedimentación, etc., pueden colaborar en la evaluación del paciente. En nuestro medio se ha tendido a sobrevalorar la responsabilidad etiológica de la infección del tracto urinario (ITU) en la producción de diarrea aguda infantil. Sin embargo, la realización de exámenes de orina se justifica más que nada con el propósito de hacer un "rastreo" de ITU en el niño hospitalizado con diarrea de origen no precisado, dado que, característicamente, la ITU se presenta de manera bastante inespecífica y solapada en la infancia.

Diarrea y Nutrición

La diarrea aguda induce efectos adversos sobre la nutrición por variadas causas: vómitos, mala absorción, hipercatabolismo, anorexia, y suspensión o dilución inmotivada de la alimentación. En este último caso hay claramente un factor iatrogénico, el que constituye hoy en día un serio problemas global que conspira contra el tratamiento racional de la diarrea. Para minimizar los efectos adversos de la diarrea, la alimentación debe continuar durante la enfermedad, ofreciéndole al niño tanto como desee comer. Ha sido bien documentado que la recuperación nutricional es superior cuando se les ofrece a los niños una ingesta dietética liberal durante la diarrea, que cuando se les restringe la alimentación. La alimentación continuada provee de proteínas y energía al paciente evitando así los carencias, ayuda a regenerar la mucosa intestinal y evita la suspensión de la lactancia materna. A pesar de que, tradicionalmente, se ha tendido a restringir la alimentación del niño durante y después de un episodio de diarrea aguda, es importante considerar que no hay ninguna evidencia científica sólida que fundamente la suspensión, reducción o dilución de la alimentación normal del niño mientras éste tenga diarrea, o durante la convalescencia. El esquema dietético que se debe aconsejar no debe colaborar con los efectos adversos sobre la nutrición, anteriormente nombrados.

Es muy improbable que el hecho de mantener la alimentación continuada durante la enfermedad pueda inducir una pérdida mayor de líquidos y electrolitos. Tampoco es necesario - salvo en casos excepcionales - el uso de fórmulas sin disacáridos durante la diarrea aguda. La mala absorción de hidratos de carbono que se ve durante el curso de la diarrea es, en la mayor parte de los casos un fenómeno parcial, transitorio, y más un epifenómeno que un factor agravante de la diarrea. Por otra parte, se debe ser cuidadoso para no ofrecer al paciente con diarrea, volúmenes de leche, por ejemplo, que superen lo que normalmente toma estando sano, ya que la enteritis que está sufriendo, obviamente, le va a dificultar la digestión y absorción de cantidades mayores de lactosa que las que está habituado a recibir.

Medicamentos

No es en absoluto recomendable usar medicamentos tales como antiespasmódicos, antisecretores, adsorbentes ni otros antidiarreicos. Los antibióticos o antimicrobianos tienen indicaciones precisas y éstas se reducen a su uso en los casos de disentería (Shigella, principalmente), de diarrea de curso severo por ciertas cepas de ECEP, de amibiasis, giardiasis, etc., teniéndose en cuenta que la mayoría de las diarreas agudas infantiles son de curso autolimitado (rotavirus, algunas cepas de E. coli, Campylobacter jejuni y otros).

Tratamiento del Niño con Diarrea Aguda: Rehidratación y Realimentación

Un esquema útil para manejar al niño con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratación y de la disponibilidad de la via oral, según lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes:

• Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratación en niños sin deshidratación clínica.
• Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratación mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratación clínica sin shock y
• Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratación con shock o los casos de niños que no pueden beber.

El detalle de los planes A, B y C se presenta al final del capítulo

Nota: La evaluación clínica del paciente y la puesta en práctica de estos planes terapéuticos está descrita en detalle en el Manual de Tratamiento de la Diarrea - Serie Paltex para ejecutores de programas de salud, Nº 13. Org. Panamericana de la Salud, 1987.

Tabla 2.4 Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda

Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma clínica Corregir la deshidratación cuando ella está presente Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la diarrea Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalescencia Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable, factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente Evitar la iatrogenia

Se debe distinguir entre la rehidratación, es decir la reposición de las carencias de líquidos, y la terapia de mantenimiento de la hidratacion durante la diarrea, es decir, el reemplazo, volumen a volumen, de las pérdidas fecales a medida que se van produciendo. Los pacientes con deshidratación sin shock pueden ser tratados exitosamente por la vía oral usando la solución de rehidratación oral (SRO) preconizada por la OMS/UNICEF, u otras soluciones de rehidratación oral fisiológicamente aptas, a lo que seguirá la realimentación precoz con fórmulas lácteas y alimentos semisólidos. Mientras la diarrea continúe, deberá recurrirse al uso continuado de SRO, alternada con agua u otros líquidos hipoosmolares (leche materna, por ejemplo.) También se pueden usar soluciones con concentraciones de sodio inferiores a los de la SRO de la OMS/UNICEF (ej.: 60, 45 mEq/lt). La administración de SRO debe hacerse en forma gradual y fraccionada, usando taza y cuchara o gotario. No se aconseja, en principio, emplear biberones porque los volúmenes relativamente grandes así ofrecidos pueden inducir el vómito en el niño. Las sondas nasogástricas solamente deben ser usadas en situaciones especiales, incluyendo la carencia de personal auxiliar, aunque la solución lógica para este problema debiera ser que la propia madre tomara parte en el tratamiento y cuidados del niño. Un riesgo de las sondas nasogástricas es la infusión de un volumen de solución muy superior a los requerimientos del paciente, lo que puede aumentar los volúmenes fecales.

El grado de deshidratación del paciente determina el plan de tratamiento a seguir. Para tratar con prontitud la deshidratación grave es aconsejable recurrir a la administración rápida de soluciones de rehidratación por vía venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la complementación con SRO por boca una vez que se haya corregido la deshidratación clínica. Esta situación ocurre en no más del 5% al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea. Los pacientes con shock hipovolémico por deshidratación grave, íleo paralítico, estado de coma, convulsiones, o los que presenten pérdidas fecales o por vómitos que excedan con mucho los volúmenes que se pueden aportar por boca, requieren tratamiento con fluídos intravenosos.

La indicación de hospitalización en niños con diarrea aguda debe ser individualizada y acorde a la disponibilidad de los recursos locales. Como regla general, ningún paciente en el Plan A, algunos pacientes del Plan B, y todos los pacientes en el Plan C, son admitidos al hospital. Los principios que rigen el tratamiento de la diarrea aguda se resumen en las Tablas 2.4 y 2.6.

En síntesis, el plan A se basa en las siguientes medidas: aumentar la ingesta de líquidos y mantener la lactancia materna; seguir dando los alimentos habituales - incluyendo leche de vaca - y observar al niño para identificar a tiempo los signos de deshidratación u otros problemas. Los líquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt, o bien soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/lt de sodio. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada osmolaridad y alto contenido de hidratos de carbono. Los niños menores de dos años deben recibir alrededor de 50 a 100 ml de SRO después de cada evacuación diarreica; en los niños de más edad se puede usar el doble de ese volumen.

El plan de tratamiento B se basa en la necesidad de suministrar, durante un período corto de rehidratación, un volumen de líquidos que sirva para reemplazar el déficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vómitos. En este caso, se propone emplear entre 50 y 100 ml/kg durante las primeras 4 a 6 horas. El paciente tiende a dejar de beber la solución tan pronto se rehidrata, puesto que sus mecanismos homeostáticos ya funcionan con eficiencia. Esta fase de rehidratación puede ser ejecutada en la sala de emergencia, policlínico o cualquier sala que cuente con un mínimo de personal entrenado en la supervisión de rehidratación, la que será efectuada por las propias madres de los pacientes. Cuando el niño está bien hidratado, se pasa a la fase de mentenimiento, que ha sido antes descrita (Plan A).

El plan de tratamiento C combina la administración muy rápida de soluciones de rehidratación por vía venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la complementación con SRO por boca una vez que se haya corregido la deshidratación clínica.

Tratamiento de casos especiales:

En no más del 5 al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea se requiere usar soluciones intravenosas adicionales. Las causas principales para la rehidratación intravenosa son: shock hipovolémico por deshidratación grave, íleo paralítico, estado de coma y convulsiones. También puede suceder que las pérdidas fecales o por vómitos excedan con mucho los volúmenes que se pueden aportar por boca. Esto ocurre cuando los flujos fecales son superiores a 10 ml/kg/hora o si hay 4 o más vómitos de gran volumen en una hora. Los restantes pacientes pueden ser en su totalidad tratados exitosamente con soluciones de rehidratación oral. Cuando es necesario recurrir a la terapia intravenosa de urgencia, debido a una deshidratación grave, ésta debe complementarse usando la vía oral con SRO, tan pronto se haya repuesto la carencia de líquidos por vía parenteral.

El hecho de acortar el período de rehidratación permite que el paciente recupere la normalidad de sus funciones en un período relativamente breve. Con ello, entre otras cosas, el paciente recupera pronto el apetito, lo que permite suministrarle cantidades normales de alimento con la misma densidad energética que recibía antes de enfermar.

Según la concentración de sodio en el suero, la deshidratación se clasifica en tres tipos: isonatrémica, (131 a 149 mEq/L); hiponatrémica (< 130 mEq/L) e hipernatrémica (> 150 mEq/L). Desde luego que esta clasificación es convencional y los límites señalados para separar los tres tipos son relativamente arbitrarios. Esta clasificación, sin embargo, pretende identificar las situaciones especiales que podrían requerir de un manejo clínico diferente.

Anexo:
Planes A, B Y C de manejo del niño con diarrea

Plan A

Para enseñar a la madre a:

1· Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo
2· Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea

Explicar las tres reglas para tratar diarrea en el hogar:

1· Dar al niño más líquidos que lo habitual para evitar deshidratación: Usar líquidos fisiológicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz, yogurt sin aditivos), y alternar con agua pura. Usar SRO tal como se describe mas abajo. En niños que aún no reciben sólidos dar SRO u otros líquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto como lo que el niño acepte. Continuar dando estos líquidos hasta que termine la diarrea.

2· Dar al niño alimentación normal para evitar desnutrición: Continuar con lactancia materna. Si el niño no recibe lactancia materna, dar las fórmulas de costumbre. Si el niño ya recibe sólidos, dar cereales (arroz, fideos, sémola, maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar aceite antes de servir. Dar plátano para proporcionar potasio.

3· Llevar al niño a control pronto si el niño no mejora en tres días, o si desarrolla: vómitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones líquidas. Si al niño le dan SRO en casa, mostrar a la madre como se prepara y administra la ORS. Después de cada deposición alterada dar los siguientes volumenes:

Forma de administrar SRO:

• Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años
• Dar tragos frecuentes en niños mayores
• Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con más lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos.

Plan B

Para tratar deshidratación clínica mediante rehidratación oral

Volúmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas:
Edad *	Menos de 4 meses	4 a 11 meses	12 a 23 meses	2 a 4 años	5 a 14 años	15 años o más
Peso en kg	Menos de 5	5 a 8	8 a 11	11 a 16	16 a 30	30 o más
Volumen en ml	200-400	400-600	600-800	800-1200	1200-2200	2200-4000

• Si el niño pide más SRO que lo señalado, dar más.
• Si la madre da pecho, que siga dándolo entre las administraciones de SRO.
• En niños menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua pura: 100-200 cc. en 4 hrs.
• Mostrar a la madre como preparar y dar SRO.
• Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años
• Dar tragos frecuentes en niños mayores
• Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con más lentitud. Ej.: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos.
• Si el niño desarrolla edema palpebral, suspender la administración de SRO y dar agua o leche materna. Pasar posteriormente al plan A.
  

Después de 4 horas, reevaluar al niño cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el plan apropiado.

• Si no hay signos de deshidratación, pasar a Plan A.
• Si todavía hay deshidratación, repetir Plan B pero empezar a ofrecer alimentación, tal como se detalla en plan A.
• Si han aparecido signos de deshidratación grave, pasar a Plan C.
• Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa.
• Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente, (según el Plan A)

Plan C

Para tratar deshidratación grave de inmediato

Si se puede comenzar con líquidos intravenosos (iv) de inmediato:
Empezar con líquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solución Ringer-Lactato, o si no está disponoble: dar solución de NaCl al 9 por mil (salino). Si el paciente puede beber, dar solución de rehidratación oral (SRO) mientras está pasando la infusión iv. Los líquidos intravenosos se dan de la siguiente manera:

* Repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil.

• Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo.
• Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente después de 3 a 4 horas en menores de un año o después de 1 a 2 horas en pacientes mayores.
• Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).
  

Si no se puede comenzar con líquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a trasladar al paciente a otro sitio prontamente:

• Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusión iv.
• Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si el paciente puede beber.
  

Si el médico o la enfermera están entrenados para colocar una sonda nasogástrica (sng) y no se puede trasladar al paciente prontamente:

• Iniciar rehidratación por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg).
• Re-evaluar al paciente cada 1 ó 2 horas. Si hay vómitos repetidos o distensión abdominal creciente, dar la SRO más lentamente. Si la hidratación no ha mejorado después de3 horas, enviar al paciente para terapia iv.
• Repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil.
• Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo.
• Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente después de 3 a 4 horas en menores de un año o después de 1 a 2 horas en pacientes mayores.
• Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).
  

TABLA 2.6 Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea 1. Suspensión de la lactancia materna 2. Uso de líquidos de hidratación no fisiológicos: bebidas carbonatadas u otras que tienen, también, alta osmolaridad y elevado contenido de azúcares (jugos y jaleas industriales, ciertos zumos de frutas, etc.) 3. Uso de antieméticos, antidiarreicos, antisepasmódicos, antisecretorios, adsorbentes. 4. Uso indiscriminado de antibióticos o antimicrobianos 5. Suspensión de la alimentación más allá de las 4-6 horas de rehidratación inicial