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Existen tres mecanismos básicos que pueden causar RGE
en un individuo:
El primero de los mecanismos citados parece ser relativamente frecuente
como causal del RGE en todos los grupos de edad, y tanto en esta
situación como en la segunda de las nombradas, debe tenerse
en cuenta que el tono predominante ("basal") del EEI está
dentro de límites normales. En los niños, los episodios
transitorios de relajación del EEI pueden ocurrir asociados
a la deglución pero también se registran en otros
períodos, como por ejemplo cuando el estómago se encuentra
distendido por aire y/o líquido. En este sentido, la relajación
transitoria del EEI constituye un mecanismo adaptativo normal para
vaciar el aire del estómago, mediante el eructo. La relajación
del EEI es mediada al parecer por un mecanismo vagal (no colinérgico
y no adrenérgico). Recientemente se ha propuesto un rol del
óxido nítrico en dicho fenómeno.
La motilidad del esófago y su papel en el "barrido" del
material refluído es un aspecto importante en la fisiopatología
del RGE. El mecanismo de "barrido", dependiente de una adecuada
actividad contráctil del cuerpo esofágico, constituye
una defensa natural del órgano y evita los efectos acumulativos
del reflujo ácido sobre la mucosa. En casos de disfunción
esofágica acentuada, como ocurre por ejemplo en pacientes
que han sido operados de atresia esofágica, es frecuente
encontrar grados significativos de RGE patológico y tendencia
a desarrollar complicaciones. La exposición prolongada al
ácido, por parte de la mucosa distal del esófago,
expone al paciente a sufrir consecuencias tales como esofagitis
y estenosis.
En la maduración de los mecanismos antirreflujo parecen
intervenir diversos factores, y no solamente una adaptación
en la presión del esfínter esofágico inferior.
El tono basal del EEI ya es perfectamente detectable desde las primeras
semanas de vida. Este hecho indicaría que una presunta incompetencia
basal del esfínter no es el factor determinante de que el
RGE tenga una alta prevalencia en la primera infancia. Aparentemente,
a esta edad el mecanismo fundamental de RGE es la relajación
esfinteriana inadecuada, con pérdida del tono en forma transitoria
pero repetida. Otra variable que puede ser relevante en la adecuación
de la función del esfínter, es la longitud de éste.
En la primera infancia la longitud del esfínter es escasa
y va progresivamente aumentando con la edad. Por último,
la adecuación de la motilidad esofágica y del vaciamiento
gástrico son factores de significativa influencia en la protección
contra el RGE, cuya maduración es un terreno aún bajo
investigación.
Cuadro Clínico:
Tabla 9.1
Reflujo gastroesofágico: sintomatología y
complicaciones
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- Vómito y regurgitación
- Desnutrición
- Irritabilidad y rechazo de la alimentación
- Pirosis
- Dolor retroesternal
- Disfagia
- Esofagitis
- Hemorragia Digestiva
- Estenosis Esofágica
- Asma Bronquial
- Tos Crónica
- Laringitis
- Neumonías por Aspiración
- Crisis de Apnea y Cianosis
- Síndrome de "muerte súbita abortada"
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Las manifestaciones clínicas del RGE son variadas y su impacto
sobre el paciente es muy diverso. Acontinuación se discuten
algunas de estas manifestaciones, enfatizando las más comunes
o aquellas en que existe controversia.
Vómitos y regurgitación:
Estos dos frecuentes síntomas tienden a disminuir o
a desaparecer durante el primer año de vida, por lo que
es inusual encontrar vómitos y regurgitaciones habituales
a partir de los doce meses de vida. En contraste con los adultos,
y con pacientes pediátricos de más edad, la esofagitis
no es común en lactantes con vómitos y regurgitación
habitual. Las alimentaciones (particularmente las de consistencia
líquida) incrementan la frecuencia y el volumen del contenido
refluido. Los registros pH-métricos muestran, por lo general,
un incremento de hasta tres veces el número de episodios
de RGE luego de la ingestión de alimentos. El tiempo total
de RGE en 24 horas es superior en lactantes que en niños
mayores y en adultos. Rara vez la cantidad de material refluido
es tan importante como para llevar a efectos adversos en el estado
nutricional del lactante.
Considerando que la regurgitación es un fenómeno
habitual en recién nacidos y lactantes normales, su presencia
sólo podría ser considerada patológica si
se prolonga por varios meses, a pesar de las medidas terapéuticas
bien empleadas , y se producen repercusiones en el estado nutricional
del paciente.
La historia natural de la regurgitación y los vómitos
secundarios a RGE, tal como se ha dicho, es la disminución
gradual de estos síntomas a lo largo del primer año
de vida, de tal manera que en el segundo semestre de la vida,
su frecuencia e intensidad son sustancialmente menores que en
el primer semestre.
Esofagitis:
La esofagitis, identificada endoscópicamente, es infrecuente
como complicación del RGE en el lactante regurgitador habitual.
Hay varias razones para ello. Una, es que la peristalsis esofágica
aclara prontamente el contenido gástrico refluído
hacia el esófago. Otra, es que los episodios de RGE en
lactantes se producen generalmente luego de la ingestión
de fórmulas lácteas, las que parcialmente neutralizan
la acidez gástrica. En tercer lugar, la deglución
continua de saliva coopera igualmente a la neutralización
del ácido. Por último, la mucosa esofágica
es altamente resistente a diversos agentes potencialmente dañinos.
La falla de uno o más de los mecanismos descritos constituye,
por lo tanto, un factor de riesgo para la esofagitis.
Por lo ya dicho, el grado de esofagitis en un paciente se correlaciona
principal pero no exclusivamente con la exposición de la
mucosa esofágica al ácido. La acción continuada
del ácido es capaz de producir un grado significativo de
inflamación de la mucosa distal. En este caso puede haber
pérdida de sangre, que puede ir desde lo microscópico
a lo visible. Una consecuencia directa de la pérdida crónica
de sangre es la anemia ferropriva, que debe ser investigada en
forma dirigida en pacientes con sospecha de esofagitis. El niño
pequeño es incapaz de manifestar directamente la sensación
de pirosis, pero ante este síntoma, generalmente se expresará
con llanto persistente, irritabilidad y rechazo de la alimentación.
El niño mayor será más explícito en
la comunicación de sus molestias y, si la evolución
de la enfermedad es larga y/o la intensidad de la esofagitis,
severa, con frecuencia relatará además la presencia
de dolor precordial, pirosis y disfagia. La disfagia obedece a
la existencia de una estrechez en el lumen del esófago,
motivada por edema de la pared y por estenosis cicatricial, generalmente
del tercio distal del órgano. Junto con la disfagia, es
posible encontrar regurgitación salival y vómitos
postprandiales precoces, además de mal incremento ponderal.
Actualmente es relativamente raro observar este tipo de complicación,
probablemente por un diagnóstico y tratamiento más
precoces en los grupos de pacientes proclives a desarrollarla,
como son por ejemplo aquéllos con patología neurológica
grave, hernias diafragmáticas o anomalías severas
de la motilidad esofágica. Una potencial y seria complicación
de la esofagitis, es el esófago de Barrett, que consiste
en cambios metaplásicos del epitelio escamoso del esófago,
que dan por resultado un epitelio columnar. El esófago
de Barrett puede complicarse con adenocarcinoma, cuyo pronóstico
es particularmente ominoso.
Desnutrición:
Su origen esta en la pérdida de nutrientes producida
por vómitos y regurgitaciones copiosos y frecuentes. En
los pacientes que presentan complicaciones como esofagitis y estenosis,
la inapetencia y el temor al dolor provocado por la ingestión
de alimentos, son también factores contribuyentes. La
desnutrición no es un hecho frecuente en la población
global de lactantes con RGE, excepto en las series clínicas
seleccionadas, compuestas por pacientes hospitalizados o referidos
al especialista, por sus complicaciones y falta de respuesta a
los tratamientos convencionales.
Cuadros respiratorios:
La relación entre RGE y patología respiratoria
es compleja y puede adoptar diversas formas, y no debe inferirse
que necesariamente en el paciente individual que los presenta,
el RGE es responsable de sus problemas broncopulmonares. Las manifestaciones
respiratorias atribuídas al RGE son variadas, y pueden
existir en ausencia de sintomatología digestiva. Comprenden
cuadros de bronquitis a repetición, neumonías recurrentes
por aspiración, laringoespasmo, tos nocturna y cuadros
asmatiformes. La evaluación del paciente afectado por estos
problemas debe ser cuidadosa, para evitar un juicio erróneo
sobre el papel patogénico del reflujo, y poder descartar,
por otra parte, patologías alternativas (ver Diagnóstico
Diferencial). En el caso del asma bronquial, puede existir también
RGE como consecuencia de la propia enfermedad o de la terapia
medicamentosa empleda. Así como hay autores que sostienen
que el RGE es una importante causa de asma en la edad pediátrica,
otros han presentado evidencia por la que dicha relación
etiológica no ha podido ser claramente demostrada. Cuando
esta relación causa-efecto no puede ser demostrada con
exactitud, en el paciente individual, el criterio clínico
del médico experimentado pasa a ser la mejor prueba
para dilucidar el problema. Así, por ejemplo, la existencia
de cuadros repetidos de neumonía por aspiración
en un paciente pediátrico con daño neurológico
es altamente sugerente de RGE (así como de aspiración
primaria por disfunción de la deglución). Por otra
parte, si en un lactante con historia familiar de asma bronquial
y otras condiciones alérgicas, ocurren episodios recurrentes
de bronquitis obstructiva, es muy probable que no sea el RGE el
factor etiopatogénico que determine la hiperreactividad
bronquial.
Apnea y síndrome de muerte súbita "abortada":
Este tema sigue siendo sido objeto de permanente controversia
e investigación. Entre las múltiples causas que
pueden determinar la aparición de estas graves complicaciones,
se encuentran variadas anormalidades cardiorrespiratorias y neurofisiológicas.
Tal como en el caso de la patología broncopulmonar recurrente,
puede ser sumamente difícil en un paciente dado precisar
la relación temporal entre RGE y la crisis asfíctica.
Dada la alta frecuencia de diagnóstico radiológico
de RGE en lactantes, la presencia de éste es insuficiente
para substanciar la causa de la apnea. En general, es difícil
poder establecer con precisión la real frecuencia del RGE
como factor precipitante o coadyuvante en las crisis apneicas,
pero la realización de una polisomnografía, simultáneamente
con la medición del pH esofágico puede contribuír
a aclarar esta duda. Si los episodios de RGE claramente preceden
al registro inmediato de eventos relacionados con apnea, entonces
puede inferirse causalidad.
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En relación a ciertas enfermedades que provocan alteraciones
en la regulación neuromuscular, o en la anatomía muscular
del esófago, es posible encontrar RGE, que puede alcanzar
grados significativos. Ejemplos de estas condiciones son la parálisis
cerebral y otras consecuencias neurológicas de daño
connatal, las miopatías y la escoliosis severa, particularmente
cuando en su tratamiento se recurre al uso de corsés.
Como se comentó previamente, debido a las serias anormalidades
de la motilidad esofágica, que persisten luego de la corrección
quirúrgica de la atresia del esófago con fístula
hacia la tráquea, es relativamente frecuente encontrar RGE
patológico en estos casos. Estos pacientes presentan una
definitiva tendencia a complicarse con bronquitis recurrentes, e
incluso con neumonías, a causa del daño provocado
por el ácido gástrico que pasó al aparato respiratorio
a través de la fístula tráqueoesofágica.
Es frecuente encontrar en la literatura pediátrica, previa
a la década del 70, el término hernia hiatal como
sinónimo de RGE. En realidad, sólo una minoría
de los pacientes con RGE presentan hernia hiatal; ésta debe
considerarse como una condición asociada, más que
como un requisito obligado para la producción de RGE.
Diagnóstico Diferencial
En numerosas enfermedades, el síntoma vómito recurrente
es una de las manifestaciones fundamentales. Una lista exhaustiva
de tales patologías está fuera de los objetivos de
esta revisión, pero varias monografías han analizado
el tema en detalle (Tabla 9.2).
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Tabla 9.2
Causas de vómito en pacientes pediátricos
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| Problemas del tubo digestivo, hígado y páncreas
- Errores de técnica alimentaria
- Reflujo gastroesofágico
- Rumiación
- Malformaciones y obstrucciones
- Hernia hiatal y sus complicaciones
- Estenosis hipertrófica del píloro
- Malrotación, vólvulo, duplicación,
divertículos, invaginaciones
- Enfermedad de Hirschprung
- Ileo meconial "equivalente"
- Enfermedad celíaca
- Alergias alimentarias
- Ulcera péptica, duodenitis.
- Hepatitis aguda
- Hepatopatías crónicas
- Pancreatitis
Enfermedades del tracto respiratorio
- Hiperplasia tonsilar y adenoidal
- Infecciones respiratorias altas y bajas
- Aspiración de cuerpo extraño
- Bronquiectasias
- Sinusitis
Enfermedades del sistema nervioso central y presión
intracraneana aumentada
- Migraña
- Meningitis - Encefalitis
- Enfermedad vestibular
- Síndrome de Reye
- Tumores
- Hipertensión intracraneana
- Lesiones traumáticas
Enfermedades infecciosas de otros sistemas
- Síndrome diarreico agudo
- Algorra - Candidiasis esofágica
- Infección del tracto urinario
- Apendicitis
Problemas psiquiátricos y de la conducta
- Conductas desadaptativas y manipuladoras
- Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
- Síndrome de "Munchaussen por proyección"
Condiciones tóxicas y metabólicas
- Hiperplasia suprarrenal
- Fructosemia
- Tirosinemia
- Galactosemia
- Hipercalcemia
- Hiperamonemia
- Uremia
- Medicamentos ( ej.: digoxina, opiáceos)
- Intoxicación por metales pesados
- Exceso de vitamina A
- Síndrome de "vómitos cíclicos"
|
El médico tratante debe tener presente que el hallazgo radiológico
de RGE en un determinado paciente no excluye una patología
diferente como causa primordial de los vómitos. Condiciones
tales como la estenosis hipertrófica del píloro, variadas
enfermedades metabólicas, malformaciones intestinales, cardiopatías
congénitas, y la enfermedad celíaca, deben ser consideradas
y descartadas a través de una apropiada historia clínica
y de los exámenes pertinentes. Asimismo, ciertos pacientes
con patología respiratoria primaria pueden tener RGE, sin
que este represente un mecanismo patogénico en la producción
de los síntomas broncopulmonares. Ejemplos relevantes de
esta última situación son la fibrosis quística
del páncreas y ciertas inmunodeficiencias. Frente a pacientes
que presenten manifestaciones clínicas ya sea digestivas,
como de tipo respiratorio exclusivo, y en quienes el RGE no explique
satisfactoriamente el cuadro, se deben excluir racionalmente
otras patologías primarias; en caso contrario podría
erróneamente retardarse el diagnóstico definitivo,
con claro perjuicio para el enfermo. Por otra parte, en situaciones
como las mencionadas, el empleo de terapia agresiva antirreflujo
puede significar una complicación adicional a la patología
subyacente presente.
Diagnóstico
En la mayoría de los lactantes en que es clara la presencia
de regurgitaciones postprandiales no es necesario practicar ningún
examen de laboratorio para documentar lo que ya es claro a la simple
observación clínica. Ciertos exámenes de laboratorio
pueden practicarse con el objeto de responder a preguntas concretas.
Estudio Radiológico:
Los objetivos del estudio radiológico baritado de esófago,
estómago y duodeno son los siguientes:
- a) Comprobar la indemnidad anatómica macroscópica
del tracto digestivo superior y, en especial, de la unión
gastroesofágica
- b) Investigar las características del vaciamiento gástrico
y de la región píloro-duodenal
- c) Estudiar la correcta posición anatómica del
estómago, tanto en la posición erecta como en el
decúbito
- d) Caracterizar el RGE de acuerdo a un protocolo de observación
El paciente sometido al examen debe estar en ayunas e ingerir la
papilla de bario. A continuación, se explora la deglución,
la motilidad esofágica y una posible presencia de hernia
hiatal. Al pasar el bario al estómago se puede estudiar el
vaciamiento gástrico y la anatomía del órgano
siguiendo el trayecto del medio de contraste hacia el píloro
y posteriormente al duodeno. En ocasiones, en la posición
erecta, es posible encontrar en el lactante el estómago plegado
sobre su eje mesentérico-axial, particularmente cuando existe
meteorismo del colon transverso y laxitud de los mesos. Esta anomalía
de carácter benigno y transitorio, suele denominarse en la
literatura tradicional "plicatura gástrica" y es reversible
al colocar al paciente en decúbito ventrolateral derecho.
En casos de plicatura gástrica, al radiólogo le es
posible observar las numerosas instancias de RGE que se producen
al distorsionarse temporalmente la relación espacial de los
diversos compartimientos anatómicos del estómago.
Asimismo el observador está en una situación ideal
para comprobar el rápido cambio favorable que se produce,
al adoptar el niño la postura correctora mencionada.
Es importante, en el estudio radiológico baritado, no efectuar
maniobras que induzcan REG artificialmente, como la prueba de sifonaje
de agua.
En la investigación del RGE se suele usar un intento de
clasificación que considera los siguientes puntos:
- a) Número de episodios que ocurren durante un período
determinado de observación intermitente. La intermitencia
de la observación puede hacer pasar por alto los episodios
muy breves de RGE, pero al mismo tiempo, minimiza los riesgos
de la irradiación y permite una apropiada visión
de los episodios más significativos del RGE.
- b) Altura que alcanza el material refluido en el esófago
(tercio inferior, tercio medio, tercio superior). No se ha demostrado
que la altura del material refluído (en un examen tan artificial
como es el estudio radiológico con bario) se correlacione
apropiadamente con la presencia o no de RGE patológico
ni constituya un factor pronóstico relevante.
- c) Tiempo que demora el esófago en liberarse del material
refluído y "barrerlo" de vuelta al estómago.
El uso del término " insuficiencia hiatal", como sinónimo
de RGE radiológico, no es aconsejable. El radiólogo
puede objetivamente informar del paso retrógado del medio
de contraste desde el estómago hacia el esófago torácico,
por una relajación del esfínter esofágico inferior,
pero no puede observar directamente que exista una "insuficiencia"
del hiato diafragmático que rodea el esófago.
Dicha estructura - extraesofágica - no es visible, obviamente,
con el medio de contraste deglutido en el examen radiológico.
En lactantes es frecuente encontrar episodios radiológicos
de RGE sin que el paciente presente presente ninguna sintomatología
relevante, de índole digestiva o respiratoria. Por las razones
citadas, la adecuada integración de todos los datos disponibles
es necesaria para el correcto enfoque clínico del paciente.
Medición manométrica de la presión del
esfínter esofágico inferior y de la motilidad esofágica:
Este tipo de exploración requiere de un equipo de relativa
complejidad, disponible sólo en algunos centros. En este
caso, no es el RGE propiamente tal el que es evaluado, sino algunos
factores de la motilidad del esófago (incluyendo el tono
del esfínter inferior), que pueden hacer posible su producción
o su permanencia. La medición de la presión del esfínter
esofágico inferior no ofrece una buena predicción
respecto a la presencia o no de RGE. Sin embargo cuando dicha presión
es anormalmente baja, en forma permanente, suele correlacionarse
bien con la existencia de esofagitis, la cual pudiera ser la causa,
más que el resultado de la hipotonía esfinteriana.
Al otro extremo, la presión anormalmente alta del EEI se
correlaciona con acalasia.
Esofagoscopia:
Este examen no está disponible en todos los centros como
una técnica de rutina, pero tiene la ventaja de proporcionar
una visión directa de la mucosa esofágica. Así,
es capaz de informar de la presencia de esofagitis o de estrechez
del lumen, como asimismo de la existencia de grandes hernias hiatales.
Durante el examen es importante tomar biopsias de la mucosa para
optimizar la sensibilidad del diagnóstico de esofagitis.
La endoscopia, por otra parte, no contribuye a identificar alteraciones
en la motilidad esofágica.
Biopsia de mucosa esofágica:
Las alteraciones histológicas propias de la esofagitis
consisten principalmente en hiperplasia de la capa basal del epitelio
escamoso, con exagerado alargamiento de las papilas, y en la infiltración
del epitelio y corion por linfocitos, eosinófilos y células
plasmáticas. En casos severos puede existir incluso denudación
del epitelio. Recientemente, se ha informado que la aspiración
pasiva de humo de cigarrillo puede ser causal de esofagitis en niños,
probablemente a través de una acción inhibidora de
la competencia del EEI.
La presencia de eosinófilos intraepiteliales no es específica
de esofagitis ya que está igualmente presente en sujetos
controles. Al respecto, no se ha definido aún lo que constituye
la histología habitual de la mucosa del tercio inferior del
esófago en poblaciones "controles", (especialmente de individuos
de países en desarrollo), que están expuestos a diversas
variables ambientales (ciertos alimentos, sustancias químicas
del ambiente, humo de cigarrillo, etc.) Tal conocimiento sería
importante para delimitar la línea base entre lo que representa
una anormalidad específica de la mucosa esofágica,
secundaria a RGE, de lo que se puede encontrar en la mayoría
de los sujetos de una comunidad, especialmente en lo que se refiere
a las poblaciones de células inflamatorias de la mucosa.
La alteración metaplástica conocida como "esófago
de Barrett" ha sido descrita en algunos niños con esofagitis
de evolución crónica, secundaria a RGE patológico.
Como esta condición tiene potencialidad de malignización
sería deseable un mejor conocimiento de su prevalencia y
trascendencia en la infancia.
En general, la interpretación de la biopsia esofágica
no es fácil, debido a factores técnicos, subjetividad
de los observadores y - como se mencionaba antes - cierto grado
de discrepancia respecto a lo que constituye realmente la línea
divisoria entre lo normal y lo patológico. Lógicamente,
la biopsia como elemento aislado no está concebida para determinar
una conducta categórica frente a un niño con RGE,
y su utilidad debe entenderse en el contexto global de la evaluación
del paciente.
Medición prolongada de pH esofágico:
El monitoreo prolongado del pH esofágico requiere de
un equipamiento compuesto por un electrodo sensible a los cambios
de pH y un aparato registrador, que pueda integrar la información
en forma computacional. Este equipo permite inscribir las variaciones
de pH esofágico que resultan de los episodios de RGE durante
un tiempo prolongado (18-24 hrs.) Así, puede registrarse,
en forma estandarizada, la información respecto a las variaciones
determinadas sobre el RGE por los cambios de posición, el
ciclo sueño-vigilia, las comidas, y otros factores. Mediante
este tipo de estudios ha quedado claro en que en los individuos
normales - particularmente los lactantes - ocurren como hecho habitual
episodios de reflujo, especialmente en el período postprandial,
y que la diferencia entre lo normal y lo patológico se basa
en la medición de factores tales como: porcentaje del tiempo
durante el cual el pH esofágico es inferior a 4 (también
llamado "índice de reflujo"), número de episodios
en 24 horas, número de episodios de duración superior
a 5 minutos, duración del episodio más largo, presencia
de significativo RGE durante el sueño, etc. Cada período
superior a 15 segundos, durante el cual el pH es menor a 4 es considerado
convencionalmente como un episodio de RGE ácido. Aún
más importante que la cantidad de reflujo detectada es
la asociación de los episodios de RGE con los síntomas
que han motivado la evaluación .
Recientemente, un comité de la Sociedad de Gastroenterología
Pediátrica Norteamericana ha publicado unas pautas sobre
la técnica referida. Ésta tiene rigurosas exigencias
de técnica e interpretación. Para comenzar, requiere
de una colocación exacta del electrodo, entre 3 y 5 cms.
por encima del margen superior del EEI. Asimismo, el electrodo debe
ser apropiadamente calibrado antes de su colocación. Una
correcta ejecución del examen necesita también de
un tecnólogo entrenado para realizarlo apropiadamente y de
un médico con experiencia en la técnica y la interpretación
de sus resultados, y familiarizado, además, con las entidades
clínicas en consideración. Así efectuada, la
técnica ha significado un gran avance en el diagnóstico
e investigación del RGE, particularmente en pacientes seleccionados
que presentan al clínico un dilema de análisis. Esta
prueba debiera ser una faceta dentro de una completa evaluación
clínica realizada por un médico que conozca bien al
paciente, así como las fortalezas y limitaciones de la prueba.
El monitoreo prolongado del pH esofágico es útil cuando
va a llevar a un cambio de importancia en el diagnóstico,
tratamiento o pronóstico. Las desventajas principales de
la prueba consisten en la necesidad de hospitalizar a determinados
pacientes (lactantes y niños menores) y de contar con una
infraestructura de cierta complejidad y costo para su realización.
En las siguientes situaciones clínicas se ha considerado
que el monitoreo prolongado de pH no es necesario o no presta utilidad:
- a) Regurgitación habitual en lactantes
- b) Esofagitis, demostrada ya en endoscopía
- c) Disfagia
En las siguientes situaciones clínicas, por otra parte,
se considera que el monitoreo prolongado de pH es generalmente de
utilidad:
- a) Neumonía recurrente
- b) Síntomas laríngeos recurrentes
- c) Investigación de dolor precordial
- d) Evaluación del tratamiento de RGE severo
En otras situaciones, el monitoreo prolongado de pH puede ser útil.
Ellas son:
- a) Apnea infantil
- b) Extrema irritabilidad y rechazo de la alimentación
en lactantes
- c) Investigación de hiperreactividad normal de causa
no aclarada
Cintigrafía:
Se ha empleado el radiofármaco Tecnecio-99, administrado
en una papilla, para estudiar la presencia de RGE. La cintigrafía
comparte algunas de las características del estudio radiológico
baritado. Sin embargo, la imagen obtenida tiene menos resolución
que la imagen a rayos X, lo que limita la utilidad de la cintigrafía
en el diagnóstico de anormalidades anatómicas. Por
otra parte, una ventaja de la cintigrafía consiste en que
el período de exposición al examen puede ser considerablemente
extendido, en relación a la radiología, sin tener,
como ésta, riesgos por radiación para el paciente.
La cintigrafía puede, igualmente, identificar en forma apropiada
la aspiración al tracto respiratorio de material esófago-gástrico,
lo que la hace una técnica favorita en la investigación
de este fenómeno. Igualmente, permite medir el vaciamiento
gástrico de sólidos y de líquidos con mucho
mejor rendimiento que el estudio radiológico. La tecnología
necesaria para la realización de la técnica limita
su factibilidad y lo restringe a unos pocos centros. Además
requiere de un grupo humano de gran rigor científico y competencia
profesional y técnica.
Tratamiento
Antes de detallar los recursos terapéuticos comúnmente
empleados en lactantes con RGE, una premisa necesaria de tomar en
cuenta es que, en la etapa de lactante, los síntomas tienden
a resolverse espontáneamente en un alto porcentaje de los
pacientes, a lo largo de los primeros meses de vida. El manejo terapéutico
del RGE tiene como objetivos fundamentales aliviar los síntomas
propios de la enfermedad (vómitos, regurgitación,
pirosis) y evitar las complicaciones de diversa índole que
pueden presentarse (esofagitis, aspiración, desnutrición,
etc.) Obviamente, una condición esencial para el éxito
terapéutico está dada por la adecuada evaluación
de la presunta relación causa-efecto entre esta condición
y las manifestaciones clínicas que se intenta controlar.
Es crucial, por otra parte, descartar otras patologías que
puedan ser responsables de los problemas que el enfermo manifiesta.
Una vez que se pone en marcha un esquema terapéutico para
el niño con manifestaciones propias de RGE, debe vigilarse
el cumplimiento de la terapia y evaluarse periódicamente
al paciente, asegurándose que los síntomas y signos
van remitiendo. En el niño con desnutrición supuestamente
secundaria al RGE, debe verificarse periódicamente que el
problema nutricional se esté resolviendo. De otra manera,
se hace necesario replantearse el diagnóstico y/o considerar
la solución quirúrgica. Si el niño tiene vómitos
y regurgitaciones habituales, como elemento central del RGE, estas
manifestaciones irán remitiendo gradualmente hasta remitir
en unos meses. Habitualmente a los doce meses de vida, ya no deberían
ser un problema. No es necesario controlar dicha mejoría
sintomática con un estudio radiológico baritado, ya
que por la poca especificidad de éste, la mayoría
de los niños pequeños mostrarán algunos episodios
de RGE, tengan o no tengan manifestaciones clínicas. En el
paciente con confirmación endoscópica de un esofagitis
por RGE, el tratamiento apropiado al cabo de tres meses, por lo
menos, deberá dar lugar a una mejoría endoscópica
de la lesión. Por ello, en tales pacientes está indicada
la reevaluación endoscópica (e histológica)
de las lesiones.
Posición:
El manejo postural del RGE, poniendo al paciente en la posición
en decúbito prono, se fundamenta principalmente en el hecho
de que el esófago desemboca en el estómago por la
parte posterior de éste, y por ello el esfínter esofágico
inferior se encuentra en posición elevada con respecto al
estómago, y en consecuencia, por sobre el nivel del líquido
intragástrico. La posición en decúbito prono
promueve, además el vaciamiento gástrico y reduce
el gasto energético y los episodios de llanto. La utilidad
de la posición descrita en la prevención del RGE,
ha quedado substanciada por numerosos estudios controlados y prospectivos.
De las experiencias analizadas puede deducirse que actualmente esta
forma de terapia postural anti-RGE es la que cuenta con apoyo experimental
más sólido.
En contraste, el uso de la posición supina en 45 o en 60
grados no parece ser aceptable, como tampoco el empleo de sillas
en las que el niño queda semisentado en más o menos
60 grados. Hay sólidas evidencias en el sentido de que estas
posturas en realidad no reducen los episodios de reflujo, cuando
se las compara con la posición en decúbito prono.
Recientemente, algunos estudios epidemiológicos han descrito
una asociación entre el uso de la posición en decúbito
prono y la muerte súbita infantil. Por esta razón
hay razonable preocupación por parte de médicos y
de grupos de padres con respecto al empleo de esta postura para
hacer dormir a los lactantes. En estas circunstancias, es aconsejable,
en el tratamiento de lactantes con RGE, el empleo de la posición
ventrolateral derecha, la cual tiene prácticamente las mismas
ventajas de la posición prona, por lo que se hace recomendable
si las anteriores consideraciones son una limitante para el médico
y la familia.
Alimentación:
El uso de alimentaciones poco voluminosas y frecuentes está
fundamentado en la necesidad de evitar la repleción del estómago
con excesivos volúmenes de líquido. Sin embargo, al
hacer más frecuentes los períodos postprandiales en
el paciente (en los cuales ocurren la mayoría de los episodios
de RGE), esta modalidad puede contrarrestar la ventaja antes citada.
Es práctica frecuente también espesar la formula láctea
para darle una mayor densidad. Esta medida, que como otras es en
gran parte empírica, tiene el inconveniente relativo de llevar
a un aporte excesivo de calorías en la alimentación,
ya que la manera habitual de espesar una fórmula es con el
agregado de harinas (en forma de cereales comerciales). En todo
caso, si el paciente presenta una desnutrición calórico-proteica,
un aporte adicional de calorías en la dieta sería
conveniente. Un inconveniente del espesamiento de la alimentación
con cereal es el desarrollo de constipación en algunos pacientes,
la que puede aumentar los episodios de regurgitación, por
incremento de la presión intraabdominal. Algunos espesantes
comerciales son en base a gel y no parecen aumentar el consumo de
calorías. El espesamiento de las fórmulas no ha demostrado
reducir los episodios de RGE, medidos con electrodo intraesofágico,
pero disminuye el número de episodios visibles de regurgitación
y vómito, así como el tiempo de llanto de los lactantes,
probablemente por prolongar la sensación de saciedad postprandial.
En niños mayores es recomendable evitar la obesidad y promover
la reducción de peso en los ya obesos. Asimismo, es conveniente
evitar la ingestión de alimentos grasos, alimentos ácidos
(cítricos, bebidas gaseosas, tomate y sus derivados), así
como el alcohol y el café.
Otras medidas:
En niños menores es imperativo evitar la aspiración
pasiva de humo de cigarrillo, por lo que no se debe fumar en su
presencia. En niños mayores, la medida mencionada debe extenderse,
por supuesto, a la prohibición del hábito de fumar.
Otras medidas que pueden recomendarse son: evitar la utilización
de ropa muy ajustada y evitar el uso de medicamentos que exacerban
el RGE (teofilinas, preparados atropínicos, isoproterenol,
etc.)
Medicamentos:
1) Procinéticos: La metoclopramida
fue bastante usada durante una época, como coadyuvante de
la terapia postural, para controlar los síntomas del RGE
infantil. La dosis diaria recomendada de metoclopramida en niños
es de 0,3 mgrs. por kilo de peso, administrados preferentemente
15 a 20 minutos antes de cada alimentación, tres veces al
dia. La droga es antagonista de la dopamina, y esta propiedad explica
sus acciones. Fundamentalmente, éstas consisten en la capacidad
de inducir un aumento en el tono del esfínter esofágico
inferior, una aceleración del vaciamiento gástrico,
una optimización del peristaltismo esofágico y la
producción de efectos antieméticos centrales. Por
su capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica, la metoclopramida
es capaz de producir efectos colaterales indeseados, especialmente
de índole extrapiramidal, los que ya pueden hacerse notar
con dosis cercanas a la dosis terapéutica y se encuentran
con frecuencia relativamente alta. Por esta razón, y por
la seria potencialidad de estos efectos en el niño menor,
la metoclopramida no es en este momento aconsejable para ser usada
en lactantes.
Aunque en adultos ha habido numerosas experiencias controladas
para evaluar el uso de procinéticos en el tratamiento del
RGE, en niños éstas han sido más escasas. La
domperidona - un antagonista periférico
de la dopamina - comparte varias de las acciones farmacológicas
y terapéuticas de la metoclopramida. No parece, sin embargo,
tener los inconvenientes mencionados en relación a ésta,
ya que no cruza la barrera hematoencefálica. Al poseer la
domperidona un mejor margen de seguridad que la metoclopramida,
su dosis sugerida, de 0.3 mgrs. por kilo de peso, tres veces al
día, podría aumentarse aparentemente sin problemas.
Una tercera droga con actividad sobre la motilidad esofágica
y que ha demostrado ser efectiva en adultos con RGE es el betanecol,
una droga colinérgica. Esta droga ha sido evaluada en niños,
con resultados variables. Tiene el inconveniente de exacerbar el
broncoespasmo en niños con síntomas respiratorios.
El procinético más recientemente aparecido en la
farmacopea del RGE es la cisaprida, una droga que
no es antagonista de la dopamina ni es colinérgica pero que
aumenta la entrega postganglionar de la acetilcolina. Su principal
acción reside en la capacidad de aumentar el vaciamiento
gástrico, y la velocidad de tránsito digestivo hacia
distal, a partir del duodeno y hasta el rectosigmoides. Las experiencias
con esta droga han sido en general favorables o indiferentes, sin
mostrar efectos terapéuticos espectaculares ni tampoco acciones
colaterales, excepto por su ocasional propiedad de producir una
tendencia a deposiciones más frecuentes y más fluídas.
La dosis aconsejada es de 0,3 mg por kilo de peso en cada dosis,
tres veces al día.
b) Neutralizantes o supresores del ácido gástrico:
Los antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 (H2), muy
particularmente la ranitidina (y en menor grado la famotidina),
han sido usados con relativo éxito en niños con RGE
patológico, con el objeto de reducir la producción
de ácido que pasa al esófago distal y así prevenir
la esofagitis y reducir el síntoma pirosis; pero, a diferencia
de las drogas antes citadas no actúan sobre el RGE en sí,
ni provocan cambios en la motilidad esófagogástrica.
La situación más representativa del uso de estos medicamento
la constituye la esofagitis por reflujo, en la que una terapia destinada
a contrarrestar la acción mantenida del ácido sobre
la mucosa esofágica es vital en el control de dicha condición.
Más recientemente, se han estado usando bloqueadores de la
bomba de protones, como el omeprazol, que producen
una supresión total de la secreción ácida por
el estómago y están indicados, por lo tanto en esofagitis
rebeldes al tratamiento con inhibidores H2 y en esofagitis intensas.
Los antiácidos, usados tradicionalmente
con el objeto de neutralizar temporalmente el reflujo ácido
y controlar síntomas como la pirosis, no son adecuados supresores
del ácido que permitan, por ello, una adecuada resolución
de la esofagitis. Además, la necesidad de tomar varias dosis
diarias, hace que el paciente no cumpla eventualmente con la prescripción.
Actualmente los antiácidos se han reservado como coadyuvantes
del empleo de inhibidores H2, con el objetivo principal de aliviar
la pirosis.
Tratamiento Quirúrgico:
La opinión mayoritaria, compartida tanto por pediatras
como por cirujanos es que la mayor parte de los pacientes con RGE
pueden ser manejados exitosamente en forma médica, sin necesidad
de recurrir a la operación. Este último tipo de terapia
se reserva para las complicaciones del RGE que no responden al tratamiento
médico, así como para condiciones graves, detectadas
en el momento de presentación del paciente o que se desarrollan
durante su seguimiento, y que requieren de una pronta y vigorosa
solución. Ejemplos representativos de esta situación
son la esofagitis severa, la estenosis esofágica, los episodios
de neumonía recurrente asociados a RGE intratable y las crisis
de apnea y cianosis provocadas por el RGE. Inclusive, cuando esta
última asociación no puede ser demostrada convincentemente,
pero el RGE patoloógico visiblemente causa episodios apneicos
que ponen en peligro la vida del paciente ("sindrome de muerte súbita
abortada"), es preferible intentar una corrección quirúrgica
del RGE, a poner en riesgo la vida del paciente por inacción
médica. Los pacientes con hernia hiatal genuina, también
son candidatos a la cirugía.
El criterio de mejoría para los síntomas respiratorios
puros es conflictivo, pues, como ya se ha dicho, éstos pueden
ser independientes de la presencia de reflujo y, por otra parte,
la bronquitis obstructiva recidivante del lactante tiene tendencia
a ceder espontáneamente después de los dos o tres
años de edad.
Ciertos grupos de pacientes que con frecuencia requieren hoy día
de cirugía antirreflujo son los niños con daño
neurológico, aquéllos que reciben alimentación
por gastrostomía y los que presentan RGE intratable asociado
a síntomas respiratorios crónicos, tales como los
que sufren de displasia broncopulmonar o tuvieron atresia esofágica.
En buenas manos, la mayor parte de los pacientes sometidos, con
correctos fundamentos, a cirugía antirreflujo, obtienen un
buen control del problema, con baja morbimortalidad postoperatoria.
Las intervenciones quirúrgicas precipitadas, por otra parte,
llevan a numerosos fracasos, ya sea por diagnósticos incorrectos
o por reactivación del proceso. Las fallas de la terapia
quirúrgica suelen resultar de la presunción incorrecta
de que el RGE era la causa de los síntomas que debían
ser corregidos.
En niños con enfermedades que afectan al sistema nervioso
central, los resultados del tratamiento quirúrgico antirreflujo,
si bien son superiores a los del manejo médico, no son tan
buenos como en pacientes sin daño neurológico. Las
razones para estas fallas parciales de la cirugía comprenden
la presencia de anormalidades de la deglución, que continúan
facilitando la aspiración de alimentos hacia la vía
respiratoria y la hipotonía muscular y la adopción
de posiciones anómalas habituales por parte del paciente,
que contribuyen a contrarrestar los efectos obtenidos por la operación.
La técnica quirúrgica más frecuentemente usada
para corregir el RGE es la fundoplicatura de Nissen, que incrementa
la presión del EEI en niños y crea una envoltura en
el fondo gástrico que contribuye a reducir las instancias
de RGE. Esta técnica es la que goza de más prestigio
entre los cirujanos infantiles y la experiencia colectiva con ella
es muy grande. Entre sus complicaciones postoperatorias - tanto
a corto como a largo plazo - se incluyen: adherencias, distensión
gástrica por incapacidad de eructar, disfagia y "dumping".
La operación por vía laparoscópica está
actualmente en sus etapas tempranas, por lo que no se pueden obtener
conclusiones más definitivas. |
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