Figura 1: Catéter para urodinamia

 
     
  Figura 2: Tipos de alteraciones de vejiga y esfínter uretral  
 
  Figura 3: Registro de flujo normal  
     
  Figura 4: Curva de cistomanometría normal, presión vesical es estable hasta volumen alto.  
     
  Figura 5: Método de cistocervicopexia vía abdominal.  
     
  Figura 6: Cistocervicopexia vía original  
     
 

Generalidades

 

El presente capítulo se refiere a enfermedades que comprometen el aparato urinario femenino, si no en exclusividad, con una gran frecuencia y particularidades propias. Ellas están generadas por las características anatómicas y funcionales de la vía urinaria de la mujer.

En general, el sexo femenino tiene menos patología tumoral maligna urológica. La mayor parte de la llamada urología femenina se refiere a enfermedades que no amenazan la vida, sino más bien localidad de vida. Como veremos en el curso del desarrollo de algunos temas, la mujer está gravemente limitada en su actividad social, física y sexual, por la pérdida de orina involuntaria en los cuadros de incontinencia urinaria. Esto daña a la mujer en lo personal. Además, hay que tener en cuenta la magnitud del problema. Solamente la incontinencia urinaria afecta a un 20 a 30% de la población femenina adulta y los datos de otros países revelan que el 50% de los pacientes ancianos internados padece de ella.

Como se dijo en párrafos anteriores, gran parte de los problemas de la mujer, con relación a la urología, se deben a características anatómicas y funcionales del aparato urinario bajo y especialmente en lo que dice relación a la micción. Revisaremos en este capítulo nociones generales de anatomía de la vejiga y uretra, su relación con los órganos vecinos. Veremos también las alteraciones del funcionamiento de la vejiga.

 
     

Consideraciones Anatomo-fisiológicas

 

La vejiga es un órgano hueco, ubicado en forma extraperitoneal, en la excavación pelviana, formado por varias capas de tejido muscular liso orientado en diferentes direcciones, dos capas longitudinales, interna y externa, y una media en forma circular. La orientación de estas capas musculares va cambiando en la medida que se acercan a la parte interna o proximal de la uretra, conducto de salida de la orina, convergiendo para formar el cuello vesical, al que les corresponde la función de esfínter interno.

La vejiga femenina tiene íntimas relaciones con el aparato femenino y por ello la mujer tiene patología urológica propia: parte del soporte del órgano en situación normal depende de la integridad del útero y de sus anexos. Esto en lo anatómico, en el aspecto funcional, las hormonas femeninas son fundamentales en el trofismo de las vías urinarias bajas y por esto existe un incremento de la patología urológica femenina con el correr de los años.

El complejo esfinteriano está compuesto de un llamado esfínter interno, originado en la mencionada convergencia de fibras musculares lisas, involuntario, y un esfínter externo compuesto por fibras musculares estriadas lentas y voluntarias, ubicado entre las capas del diafragma urogenital. Este esfínter externo mantiene un tono constante, responsable de la continencia en reposo, el que es potenciado en el curso de los esfuerzos por la contracción de los músculos estriados del piso pelviano. Por ello la alteración de la relación vejiga-piso pelviano es de especial importancia en la comprensión y tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos.

Finalmente es importante considerar la unión urétero-vesical, que por la disposición anatómica actúa como esfínter funcional, impidiendo el reflujo de orina hacia el riñón. Este tema frecuente en las mujeres, en la niñez será tratado en otro capítulo.

Desde el punto de vista funcional el acto de la micción es particularmente especial; la vejiga, órgano de musculatura lisa e involuntaria, está bajo el control cerebral voluntario. La alteración de esta condición origina una patología frecuente, cual es la Vejiga Inestable con incontinencia urinaria por urgencia o en grados menores, polaquiuria. Esta situación aparece en algunos niños por falta de maduración del sistema nervioso y en algunos ancianos por deterioro de él. Esto nos lleva a considerar y a tratar de construir un modelo comprensible de la relación sistema nervioso-vejiga.

La vejiga puede diferenciarse esquemáticamente en un músculo liso, el detrusor, y un complejo esfinteriano. En la primera predominan los receptores colinérgicos excitatorios y en el segundo los alfa adrenérgicos. Además del sistema autonómico, las vías urinarias bajas reciben inervación somática aferente y eferente. El parasimpático se origina en los segmentos sacros (S2-S4) y el plexo pélvico, emergen las fibras postganglionares colinérgicas a la vejiga y esfínteres. Los nervios simpáticos nacen de D10 a S2, dirigiéndose las postganglionares nor- adrenérgicas, del plexo pélvico o hipogástrico, fundamentalmente al complejo esfinteriano. La inervación somática va al esfínter externo vía nervio pudendo y se origina en segmento S2 y S3.

Las vías aferentes de la vejiga y de la uretra son somáticas y viscerales y llevan la información a los centros nerviosos responsables del control de la micción.

Estos centros tienen una diferente jerarquía en el manejo del reflejo miccional; así el centro medular sacro que recibe la información desde los receptores de la pared muscular y mucosa de la vejiga podría y de hecho sucede, si está aislado del SNC por alguna lesión, desencadenar el reflejo primitivamente; sin embargo, la información asciende hacia el centro miccional de la protuberancia, el que fundamentalmente coordina la micción: contracción del detrusor y relajación simultánea del complejo esfinteriano. Se entiende de esta forma que una lesión medular que corte la comunicación de ambos centros (sección medular completa) produzca una micción descoordinada, con contracción del detrusor y esfínter parcial o totalmente cerrado. Esto genera micción entrecortada, reflujo, residuo postmiccional importante, infecciones urinarias, reflujo vesicoureteral, daño renal y eventualmente la muerte del individuo. Si el reflejo de la micción terminara aquí, el resultado sería el de una micción sin control voluntario, frecuente, urgente y las más de las veces súbita. El ascenso a niveles corticales de la información desde la protuberancia permite modular el reflejo, haciendo que voluntariamente el individuo lo inicie o lo posponga. Ejemplo de una lesión de este mecanismo es el deterioro psicoorgánico.

Habiendo descrito los componentes involucrados en la micción, estamos en condiciones de describir la secuencia de eventos involucrados durante el período de almacenamiento de la orina en la vejiga y momento de la micción propiamente tal.

Durante el almacenamiento, la orina es propulsada a la vejiga a razón de alrededor de 1 cc por minuto, llenando lenta y progresivamente la vejiga. Alrededor de los 200 cc, los receptores de distensión en la vejiga informan al centro medular sacro del primer deseo miccional, el que envía esta información a la protuberancia, donde se coordina el reflejo, aumentándose el tono del esfínter interno y suprimiendo la actividad parasimpática. Esta parte del reflejo es función del sistema autónomo; sin embargo, las áreas corticales facilitan o inhiben el reflejo voluntariamente. Habiéndose alcanzado un nivel de orina en la vejiga, que varía según la edad y los hábitos adquiridos durante la vida, entre 350 y 600 cc, se produce igual fenómeno que el descrito a los 200 cc. En esta oportunidad la respuesta cortical voluntaria es la de iniciar la micción, produciéndose una descarga de noradrenalina en el esfínter interno, con una relajación voluntaria del esfínter externo y como resultante global, la emisión de un volumen de orina durante un tiempo determinado y con una eficiencia que permite vaciar en su casi totalidad la vejiga.

 
     

Urodinamia

 

Muchos de estos fenómenos son mensurables, simulando condiciones fisiólogicas, en la llamada urodinamia. La cistomanometría mide las fases de llenado y contracción del detrusor; el flujo mide el volumen orinado en el tiempo; la electromiografía y el perfil uretral miden características del esfínter en actividad y reposo y finalmente es posible darle valor numérico al residuo postmiccional. De esta forma es posible objetivar el reflejo de la micción y así comparar lo anormal, con lo descrito anteriormente. A continuación haremos una breve descripción de algunos exámenes urodinámicos de uso frecuente, para dar a conocer lo que se puede obtener de ellos y cuándo deban solicitarse.

La medición urodinámica más sencilla no es urodinámica, sino parte del examen físico o de la anamnesis. Por obvia y sencilla tiende a omitirse. Me refiero a la llamada cartilla miccional o registro de las micciones y de sus volúmenes en 24 o 48 horas. Nadie que estudia una enfermedad infecciosa omite pedirles a los pacientes un registro de sus temperaturas o a los cuántos metros claudica un portador de patología arterial de extremidades inferiores. La medicina actual tiende a objetivar los síntomas y signos. Todos nuestros alumnos son capaces de ponerle números al dolor; sin embargo, rara vez son capaces de diferenciar una poliuria de una polaquiuria. Este simple registro permite diferenciar los síntomas antes mencionados, aclarar si existen factores de los llamados tensionales o por stress (sólo polaquiuria diurna), conocer si la ingesta de líquidos es sub, supra o normal, en fin, si la reducción de capacidad vesical es estable (anatómica) o variable (funcional). Debe ser hecha cada vez que la anamnesis sea insuficiente en proporcionar datos seguros sobre los volúmenes y la frecuencia miccionales.

Cistomanometría

En este examen averiguamos sobre la fase de llenado de la vejiga fundamentalmente. El examen termina con el deseo inminente de orinar, con o sin la contracción del detrusor evidenciable. Nos da a conocer la capacidad de la vejiga, la aparición del primer deseo miccional (alrededor de los 200 cc.) y nos informa la elasticidad vesical, característica propia de la vejiga que determina que con ascensos del volumen no se modifique la presión dentro de ella. Se realiza infundiendo líquido a la vejiga a través de una vía de una sonda Foley y midiendo las presiones por la otra vía. La infusión es a vólumenes de 50 a 100 cc/ por minuto y por lo tanto es un examen no estrictamente fisiológico.

Estudios gráficos del esfínter

Son probablemente los más deficitarios en información, en circunstancias que del esfínter derivan los más serios y frecuentes problemas. Son deficitarios porque el perfil muestra al esfínter en reposo o como estructura anatómica y porque la electromiografía (funcional) es engorrosa de realizar, ya que debe registrarse la actividad del esfínter externo de difícil punción y no la del piso perineal, con electrodos de superficie, como habitualmente se hace. La ubicación anatómica del esfínter con el perfil uretral es útil cuando se sospecha daño de él (incontinencia post-RTU de próstata o postcirugía radical de ella) o cuando se quiere comparar presiones del esfínter versus vejiga con los esfuerzos, en el curso del estudio de una Incontinencia de Esfuerzos.

Estudios de flujo urinario

Corresponden a estudios dinámicos de la resultante de todo el reflejo de micción y en especial del período de vaciamiento. Existen diferentes modalidades que dan mayor información en la medida que son más invasivos. Lo menos invasivo es la determinación del flujo (volumen en cc / tiempo en segundos) sin determinar presiones durante la micción y sin conocer el volumen inicial. Por el contrario, conocer el volumen inicial infundido permite conocer la efectividad del vaciamiento vesical y el residuo. Midiendo presiones durante la micción, sabemos si un flujo anormal se debe a una obstrucción (alta presión) o a un daño muscular vesical (baja presión). Este examen objetiva el síntoma "disminución de potencia del chorro" y por ello es útil en todos los trastornos obstructivos y neurogénicos. Es probablemente, además, el más fisiológico de las mediciones urodinámicas, si se consigue en condiciones fisiológicas.

La urología femenina ha terminado por constituirse en una subespecialidad dentro de la urología. Ello por la gran frecuencia y complejidad de los problemas que afectan a la mujer.

Las mayores expectativas de vida han hecho necesario realizar estudios más profundos en el comportamiento de la vejiga femenina. En ello, la urodinamia ha hecho aportes esenciales para una mayor comprensión de la fisiopatología de estas afecciones.

Ha quedado atrás la época en que todas estas enfermedades que alteran la calidad de vida eran consideradas problemas de tipo neurótico y derivadas a psiquiatras. Por una falta de conocimiento y de investigación miles de mujeres vieron limitada su calidad de vida a extremos insoportables.

El escape urinario, la urgencia, el dolor hipogástrico, etc., hoy día son a lo menos aliviados por la acción del urólogo. Esperamos que el esfuerzo de la Asociación de Mujeres para el Estudio de la Cistitis Intersticial de USA dé frutos en sus esfuerzos al recolectar fondos y destinarlos a la investigación de esta enfermedad. Cada día se conoce más de ella, pero aún no es posible conocer su etiología y, por lo tanto, los tratamientos seguirán siendo insuficientes.

Medición del residuo postmicción

Parece obvia su utilidad por presentar la efectividad final del reflejo miccional. Se mide desde hace muchos años, con técnicas que han ido variando con el desarrollo de la tecnología. En décadas anteriores se usó el sondeo vesical, el que ha sido paulatinamente reemplazado por los métodos por imagen (ecografía). Su valor debe ser inferior a 50 cc.

Para terminar, debemos decir que estos exámenes son, como cualquier otro, complementarios. Por ello, deben ser solicitados en casos de dudas de una anamnesis hecha por un profesional, eso sí calificado, y deben ser interpretados a la luz del resto de los antecedentes clínicos.

 
     

Enfermedades Urológicas Frecuentes de las Mujeres

 

Incontinencia urinaria

Se entiende que bajo este título caen en un variado grupo de enfermedades, que tienen en común la pérdida o escape de orina en forma involuntaria. En algunas la incontinencia es lo fundamental y en otras un síntoma accesorio.

Frecuente y erróneamente, se asocia la pérdida de orina involuntaria a la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos, probablemente por su alta frecuencia (80%) como causante. Este error impide la corrección de causales sencillas, como veremos en el desarrollo de este tema y colabora a un cierto porcentaje de fallas en los tratamientos quirúrgicos de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos (IOE).

A continuación daremos un listado de cuadros que originan Incontinencia Urinaria femenina y analizaremos cada uno de ellos, siguiendo un orden de menor a mayor frecuencia de presentación:

1. Confusión sintomática femenina: como se verá de la descripción de este cuadro, realmente no corresponde a una incontinencia urinaria. Se da en estratos socio-económico culturales bajos y debido en gran medida al desconocimiento, de mujeres de este sector, de la disposición anatómica de los genitales externos y de las vías de eliminación de la orina. Se confunden líquidos perdidos que producen humedad en la región de los genitales externos. El examen físico cuidadoso puede demostrar una abundante leucorrea mal interpretada como pérdida de orina y viceversa. Su tratamiento depende, entonces, de la causa que produce la humedad.

2. Malformaciones génito-urinarias: tradicionalmente se ha incluido en este grupo a la desembocadura anómala del uréter, que como llega a la vejiga distal al esfínter, se evidencia con un goteo permanente de orina en niñas, desde una muy temprana edad. Existen, también, malformaciones más complejas y de menor frecuencia, como el seno urogenital común, entidad en la que la vagina y la uretra son comunes. El diagnóstico debe ser sospechado por la pérdida permanente de orina, en el primer caso, confirmándose con la endoscopia uretro-vesical. El conducto común vagino-uretral es raro y puede presentarse con continencia urinaria. Se lo diagnostica con un examen ginecológico cuidadoso y se asocia a otras malformaciones genitales. El tratamiento de ambos cuadros es quirúrgico con reimplante ureteral en el uréter de desembocadura anómala y con complejas reconstrucciones genitourinarias en el seno urogenital común.

3. Cuadros con reducción de la capacidad vesical: la pérdida de orina en estas situaciones depende de un escasa capacidad vesical. El síntoma fundamental es la polaquiuria, pero con alguna frecuencia, hay escape urinario. Hay reducciones anatómicas, como la cistitis retráctil post-TBC o la cistopatía secundaria a radioterapia y otros en los que el componente funcional suele ser importante como la cistitis intersticial sin reducción anatómica. La anamnesis y el uso de la cartilla miccional son muy importantes en evidenciar esta reducción de capacidad vesical, los que asociados a los antecedentes de TBC o radioterapia permiten indicar una cistoscopía. Este examen asociado o no a una biopsia vesical corroboran la sospecha clínica. Si bien la TBC urogenital es menos frecuente que en décadas anteriores, la radioterapia es más frecuente y cuando daña la vejiga muestra a la endoscopia un aspecto típico de áreas vesicales pálidas y otras muy vascularizadas y hemorrágicas. Esto debido a la vasculitis que se produce. La cistitis intersticial es una enfermedad vesical de origen desconocido, que afecta preferentemente a mujeres (90%), y cuyos síntomas y signos se asemejan a los de una infección urinaria, pero que a diferencia de ella tiene orina estéril y dolor suprapúbico importante. Su examen endoscópico bajo anestesia, ya que no toleran la distensión vesical sin ella, da imágenes características: petequias, sangramiento y llegando a la ruptura de la mucosa, las que junto al estudio histológico permiten realizar el diagnóstico. El tratamiento de estas patologías es variable según su origen: plastia vesical quirúrgica para las cistitis retráctiles TBC y tratamiento sintomático, en caso de daño por radioterapia o cistitis intersticial.

4. Incontinencias por Iatrogenia: se deben a un acto médico que lesiona el aparato esfinteriano u origina una comunicación entre la vía urinaria y territorio ginecológico. Los primeros son infrecuentes en la mujer e importantes en el hombre. Las fístulas vésico-vaginales o vesico- uterinas son comunicaciones epitelizadas entre la vagina o útero y la vejiga. Como tales, no cierran espontáneamente, sino que requieren de tratamiento quirúrgico. El cierre espontáneo se puede alcanzar si la comunicación no está epitelizada, o sea, corresponde a una filtración urinaria. Si la lesión es distal al esfínter (fístulas uretro vaginales), no hay pérdida de orina. El escape de orina en las fístulas es permanente y claramente asociado al antecedente de un acto quirúrgico. El diagnóstico lo confirma la endoscopia, aun cuando ciertas pruebas, como la del azul de metileno, son altamente sugerentes. En éstas se coloca en la vagina una gasa que se tiñe. El cierre quirúrgico de fístulas vesicovaginales puede ser hecho por vía vaginal o abdominal, cuando el trayecto fistuloso está constituido.

Aunque por obvio no se mencione, lo fundamental en estos casos es el tratamiento preventivo o el reconocimiento de la lesión quirúrgica, en el curso de la operación para permitir su corrección inmediata. Establecida la lesión, la paciente debe esperar, mojándose permanentemente, que el trayecto fistuloso se constituya, para su reparación definitiva y exitosa.

5. Lesiones neurológicas: la participación del sistema nervioso central y periférico, en la micción, fue explicada anteriormente. Su indemnidad es indispensable para la continencia urinaria. Típicamente, estas pacientes tienen además de la incontinencia un déficit neurológico reconocible, pudiendo éste ser motor, sensitivo u originado en daño del encéfalo. A este último grupo pertenecen las incontinencias del paciente con enfermedad de Parkinson y de los ancianos con deterioro psicoorgánico. En ello, no hay inhibición central a la micción, dando como resultado incontinencia urinaria, con una frecuencia, como se mencionó antes, de hasta el 50% de los que están internados. El diagnóstico se hace considerando el déficit neurológico y con la ayuda de la urodinamia, que hace evidente la falla en la micción: la cistomanometría muestra contracción de la vejiga, de alta intensidad, precedida por un escaso tiempo de una sensación inminente de micción El flujo es normal pero de escaso volumen. Su tratamiento es variable, dependiendo de la causa neurológica subyacente. En los casos de daño encefálico, suelen ser útiles los anticolinérgicos; sin embargo, medidas simples como el conocimiento y la accesibilidad a un baño mejoran en gran medida este problema grave de los ancianos. Con relación a este grupo etario de pacientes, debe recordarse que en ellos, tal como se reduce la capacidad cardiovascular, respiratoria y otras, se reduce también la capacidad vesical, de tal modo que un aumento de la frecuencia miccional es normal. Los otros cuadros, originados por lesiones neurológicas, tienen tratamientos variados que escapan al objetivo del presente capítulo.

6. Incontinencias por rebalse: son llamadas también falsas incontinencias, debido a que en ellas la falla es una obstrucción o daño muscular vesical, que da como resultado una sobredistensión vesical y pérdida de orina por rebalse vesical. En menor grado, pero con un mecanismo similar, es posible encontrar incontinencias por malos hábitos miccionales. En estas pacientes existe una mala costumbre, por razones de diferente índole, que conduce a través del contener la micción, a una vejiga habituada a mantener grandes volúmenes en su interior. La anamnesis y la cartilla miccional lo corroboran. Simplemente hay que corregir el mal hábito. Las patologías que más frecuentemente producen obstrucción en la mujer son las estenosis uretrales, cuyo origen está en los traumatismos del parto o gineco-urológicos y en déficit de estimulación estrogénico, en la postmenopausia. Los estrógenos son responsables del trofismo de los genitales y de la uretra. La uretritis senil es el más claro ejemplo de estenosis uretral por falta de hormonas femeninas. Las estenosis uretrales se diagnostican con la exploración de la uretra, habiendo sido sospechadas por un mal flujo urinario. La presencia de un globo vesical es de gran ayuda y aclara el origen, por rebalse, de la incontinencia. El tratamiento de la obstrucción urinaria baja femenina se basa en la dilatación de la uretra y el uso de estrógenos locales, en caso de deficiencia de ellos.

La falla miogénica del detrusor vesical es un cuadro de origen incierto y que puede corresponder a una falla neurológica no evidenciable o a un daño muscular propiamente tal. De cualquier forma, el resultado es una vejiga que se contrae y vacía mal, en ausencia de obstrucción. Por ello, también, existe un mal flujo, pero no hay disminución del lumen uretral. El diagnóstico debe considerar estos últimos factores. Su tratamiento, al igual que el de la Vejiga Hiporrefléxica Neurogénica, es el autocateterismo limpio. Esta técnica, descrita por Lapides en la década del 70, se basa en el principio de que las infecciones urinarias se evitan con un vaciamiento periódico y completo de la vejiga. Su realización sólo requiere de elementos limpios, no estériles y de una adecuada capacidad visual y mínima manual. En la mujer debe ser hecho con la ayuda de un espejo. En ciertos casos este cuadro se produce temporalmente y es precisamente en esta situación cuando el autocateterismo tiene su máxima utilidad, al permitirnos darnos cuenta de la recuperación de la micción. Con el uso de la sonda permanente no es posible. La indicación de cerrar o clampear una sonda para estimular la recuperación de la micción es peligrosa, ya que la eventual contracción del detrusor, sin poder eliminar la orina, sólo conduce al reflujo urinario al riñón, con orina generalmente infectada, por el uso de una sonda permanente.

7. Vejiga inestable: esta entidad clínica, segunda en frecuencia como causante de pérdida de orina involuntaria, es en realidad un síndrome, que como tal responde a un cierto número de causas. La define y caracteriza su mecanismo de producción: una contracción brusca del detrusor, en el curso del llene vesical o, menos frecuentemente, una relajación en las mismas circunstancias, del esfínter, en ausencia de afección neurológica alguna. Estas contracciones súbitas se llaman contracciones no inhibidas y se caracterizan por superar los 15 centímetros de agua en el gráfico de una cistomanometría. Visto el fenómeno de esta forma, aparece como una entidad clara y definida; sin embargo, desde el punto de vista clínico, no lo es tanto y con bastante frecuencia se confunde con la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. La manifestación de la contracción brusca del detrusor es el escape urinario, precedida por escaso margen de tiempo, por la sensación inminente de orinar. Para complicar más el diagnóstico, estas contracciones no inhibidas pueden ser gatilladas por un esfuerzo o maniobra de Valsalva como la risa. La pérdida de orina es habitualmente de magnitud importante, ya que lo que sucede realmente es que se desencadenó una micción, la que sólo puede ser contrarrestada por la acción voluntaria del esfínter.

Las causas de este síndrome han sido separadas en sensitivas, si se originan en alteraciones anatómicas de la vejiga, o motoras, si no existe causal evidente. Estas últimas probablemente corresponden a una alteración neurológica funcional desconocida. Esto último es comprensible, si se recuerda que la tensión nerviosa o stress es capaz de ocasionar polaquiuria en un individuo normal. Las causas sensitivas son variadas y van desde alteraciones vesicales comunes, como infección urinaria, lesiones graves de la vejiga como el cáncer vesical y enfermedades de la esfera ginecológica, como las inflamaciones infecciosas o químicas de los genitales externos. Para dar una justa medida hay que aclarar que la frecuencia con que un cáncer vesical se manifiesta como vejiga inestable es claramente inferior en relación a una infección urinaria, donde la polaquiuria y la urgencia miccional son habituales.

Lo distintivo, en clínica, es entonces la urgencia miccional, la polaquiuria, cuando existe un cierto control, o la pérdida de orina cuando no existe éste. Es básico descartar las causas sensitivas eliminando como causales la infección, la litiasis, las vulvovaginitis y el cáncer vesical con la clínica y eventualmente con exámenes de laboratorio, imágenes y endoscopia. La confirmación diagnóstica se hace con pruebas urodinámicas, como la cistomanometría, que muestra las clásicas contracciones no inhibidas. La comprobación de la relajación anormal del esfínter es más complicada y depende de estudios electromiográficos, que como se dijo al comienzo de este capítulo deben ser realizados con mucha precisión, analizando el comportamiento del complejo esfinteriano y no del piso pelviano muscular. Finalmente, debemos precisar, que como cualquier examen complementario, la urodinamia no invalida, en caso de resultados discordantes con la clínica, a ésta. Esto significa que un diagnóstico clínico de vejiga inestable no se invalida por una cistomanometría con estabilidad vesical. Baste con recordar que los exámenes urodinámicos se realizan en condiciones que sólo remedan lo fisiológico.

En síntesis, la vejiga inestable es un síndrome que clínicamente se manifiesta por urgencia miccional, polaquiuria, pérdida involuntaria de orina, muchas veces con el antecedente de enuresis en la edad temprana y con una urodinamia característica. Su tratamiento, habiéndose excluido clínicamente o con exámenes complementarios las causas sensitivas, es el uso de anticolinérgicos en forma permanente o transitoria, según la respuesta que se obtenga. El porqué algunas vejigas inestables persisten estables, después de suspendidos los anticolinérgicos, no está claro, pero probablemente tiene que ver con la desaparición de la tensión emocional, al lograr una buena continencia y con ello una mejor reinserción social.

Como veremos al tratar el siguiente cuadro, la Incontinencia de Esfuerzo, las diferencias son claras en la descripción teórica. En la práctica hay bastante sobreposición de síntomas y signos o coexistencia de inestabilidad vesical e Incontinencia de Esfuerzo.

8. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo: es la causante de la mayor parte de las incontinencias urinarias femeninas. Es una patología casi exclusivamente femenina y sólo se produce en el hombre como complicación ocasional de ciertas cirugías, como la prostatectomía radical. Se debe a la pérdida del soporte de la musculatura y del aparato ligamentoso pelviano, que ocasiona una hipermovilidad vesico-uretral. El mecanismo de la micción, en sus diferentes aspectos funcionales y anatómicos de la vejiga y del aparato esfinteriano, está indemne. Es por ello que la reconstrucción con cirugía o el fortalecimiento del piso pelviano con kinesiterapia restablece la continencia. Su frecuencia en la mujer adulta es alta, estimándose por algunos en 30%. Es más, la definición de la IOE dice de ésta "que es la pérdida de orina en forma involuntaria y en ausencia de contracción del detrusor, socialmente embarazosa". Este último párrafo tiene la connotación de excluir aquellos accidentes de pérdida de orina, extremadamente frecuentes en mujeres, pero que por lo ocasional no las comprometen en su relación social.

En condiciones normales, las maniobras de Valsalva no generan una pérdida de orina, debido a que el aumento de presión intravesical, por transmisión de la presión intraabdominal a la vejiga, se opone una elevación de la presión intraesfinteriana, que supera a la intravesical. La contracción del diafragma y la elevación de presión intravesical es precedida en el tiempo por una contracción de la musculatura del piso pelviano, la que potencia el efecto del esfínter que se encuentra dentro de esta musculatura. Si se altera la posición de la vejiga y de su aparato esfinteriano, con relación a la musculatura del piso pelviano (zona del esfínter fuera de la musculatura pelviana), no hay potenciación del efecto esfinteriano de continencia y por lo tanto la presión dentro de la vejiga es superior a la del esfínter y consecuentemente hay pérdida de orina. Hay que hacer notar que esto ocurre con un esfínter anatómica y fisiológicamente normal. Sólo en las llamadas IOE tipo III, las menos frecuentes, hay daño del esfínter.

Las relaciones de posición de la vejiga con la pelvis ósea se han usado para el diagnóstico de una IOE; sin embargo, existen IOE, sin alteración radiológica del ángulo entre uretra y vejiga y alteraciones de éste, sin IOE. Como el esfínter es normal, sólo está mal ubicado, el perfil uretral es normal o con descensos menores de sus presiones y la longitud de la zona esfinteriana se mantiene. Al comparar las presiones que se generan en el esfínter y en la vejiga con los esfuerzos de la tos (presión de cierre máxima), se demuestra que este valor es bajo o a veces nulo. En condiciones normales y en decúbito dorsal, la diferencial de presiones es favorable al esfínter, en más de 50 cm de H2O. Los estudios urodinámicos que emplean el perfil uretral en el diagnóstico de la IOE están en desuso por algunos grupos, argumentando la dificultad de reproducirlos y porque informarían de algunos artefactos. Sin embargo, entre nosotros con más de 4.000 estudios hechos, no hemos detectado un número de falsos negativos y falsos positivos que invaliden de la comparación de las presiones del esfínter y de la vejiga con los esfuerzos. No tenemos casos con diferencial de presiones normal con IOE ni IOE con diferencial normal. Otra medición urodinámica usada en el diagnóstico de la IOE es el llamado Punto de Presión Abdominal de Escape ( Abdominal Leak Point Pressure en literatura anglosajona) y se define como la presión abdominal a vejiga llena, a la que se produce el escape de orina. En la IOE genuina está por sobre los 85 cm H2O, a diferencia de las incontinencias tipo III o por daño esfinteriano, donde se ubica por debajo de los 30 cm H2O.

Llamará la atención que entreguemos tanta información sobre los aspectos urodinámicos de este cuadro; sin embargo, lo hace necesario la dificultad que a veces ofrece el diagnóstico clínico. Este se fundamenta en el escape de orina (volúmenes pequeños) con relación a esfuerzos. Si el cuadro es puro y claro, sólo con el riesgo de perder una IOE tipo III, se podría emplear sólo la clínica. En un número importante la IOE se asocia la inestabilidad vesical (20 a #0%), debido a vulvo-vaginitis química (dermatitis amoniacal de los genitales) o por la tensión emocional que significa la pérdida de orina. Con frecuencia existe polaquiuria, por las razones anteriores y porque la mujer portadora de IOE orina con mayor frecuencia para evitar la vergüenza de humedecerse. Por otra parte, la mayoría de las pacientes, en nuestra experiencia, son capaces de distinguir entre la pérdida de orina por esfuerzos de la por urgencia sólo después que le hemos explicado en detalle sus diferencias. La anamnesis espontánea no discrimina entre ambos síntomas. Por ello y porque existe una tendencia actualmente en la medicina a graficar u objetivar de alguna manera los síntomas, se usa la urodinamia, para confirmar el diagnóstico de IOE. Sin embargo, son útiles, también, la prueba de Marshall Marchetti, que consiste en hacer toser a la paciente observando el escape urinario y su corrección al elevar la unión uretro-vesical y la prueba de Boney, que demuestra la hipermovilidad de la uretra.

El tratamiento de esta patología considera la kinesiterapia para fortalecer el piso pelviano con éxito en IOE leves y medianas. En nuestra experiencia, los ejercicios deben mantenerse en el tiempo, de lo contrario la pérdida de orina reaparecerá. La cirugía tiene resultados positivos con diferentes técnicas que tienden a colocar el aparato vesico-uretral en posición correcta.

Como podrá observarse, la inestabilidad vesical y la IOE pueden ser confundidas, teniendo tratamientos diferentes. Por ello damos a continuación un cuadro resumen que pretende aclarar el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico Diferencial

 
IOE
Vejiga inestable
Antecedentes
multiparidad
enuresis
Polaquiuria
no siempre
casi siempre
Urgencia
secundarios
primario
Escape
"chorritos"
volumen importante
Ex. Físico
alteración ginecológica
normal o poco alterado
Prueba Marshall M.
(+)
(-)
Prueba de Boney
(+)
(-)
Cistomanometría
Sin contracc. No inhib.
Contracciones no inhibidas.
 
     

Cirugía de la Incontinencia Urinaria

  El objetivo es devolver la uretra a la cavadidad abdominal.
Recuperar el ángulo uretrovesical.
En casos especiales ocluir la uretra (sling)
 
     

Técnicas Vía Abdominal

  Fijación del cuello vesical al pubis (Marshall-Marchetti-Krantz).
Fijación al ligamento de Cooper (Burch)
 
     

Técnicas Vía Vaginal

 
  Suspensión del cuello vesical traccionando desde fascia endopélvica (Pereyra-Stamey-Raz)
Creando anilo rígido que levanta uretra (TVT).