Drs Paula Rojas, Joaquín Montero y Philippa Moore

INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGÍA

El perfil de salud del país está cambiando. La hipertensión arterial es considerada como uno de los 16 problemas de salud prioritarios definidos por el Ministerio de Salud en 1997. Su importancia radica en la magnitud del problema y en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular, primera causa de muerte en Chile. Es la enfermedad crónica más común en nuestro país.

Según estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la hipertensión arteria varía ampliamente. El estudio mas reciente es el Programa CARMEN que tomando una muestra de la población de adultos a fines del 96 y comienzos del 97 de Valparaiso determinó una prevalencia ajustada de aproximadamente 11% . La prevalencia aumenta con la edad y en los sectores de nivel socioeconómico mas bajo. En dicho estudio se encontró que un 63% de los hipertensos se sabía hipertenso, un 44% de ellos estaba recibiendo medicación y un 22 % estaba normotenso. Por otro lado, la tasa de mortalidad de la enfermedad hipertensiva fue de 10,3/100.000 habitantes en 1.993, y el 85% de estas ocurrieron en mayores de 65 años. El estudio de carga de enfermedad realizado en Chile, mostró que la enfermedad hipertensiva produjo en 1.993 una perdida de 60,172 años de vida saludables; es decir 4,4 AVISA por mil habitantes.

Todo esto se traduce también en una carga importante para el nivel primario de salud, siendo la hipertensión arterial la primera causa de consulta en el nivel primario de atención (9,4% de todas las consultas)_,.

Se considera como hipertenso a todo individuo ³ a 18 años con cifras de presión arterial (PA) iguales o superiores a los 140/90 mmHg. De acuerdo al Sixth Report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC) de Noviembre de 1997. los hipertensos se clasifican en 3 etapas según las cifras de PA, tanto sistólica como diastólica. La definición del punto de corte es relativamente arbitraria ya que las cifras de presión arterial en la población tienen una distribución normal pero sobre los límites que se describen en la tabla 1 se observa un mayor aumento de sus complicaciones.

La categoría de presión "normal-alta" se definió en base a la mayor probabilidad de que estas personas evolucionen hacia la hipertensión arterial o de tener alguna complicación cardiovascular. Estos pacientes debieran ser controlados y aconsejados para adoptar hábitos de vida saludables.

DIAGNOSTICO Y PESQUISA

Diagnóstico:

La detección de la hipertensión arterial requiere de la medición de la presión arterial con una técnica apropiada, que considera los siguientes elementos:

• Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 minutos antes de la medición
  
  
• Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazón y sin haber fumado o consumido cafeína en los 30 minutos previos a la toma de presión, se iniciará la medición, preferentemente con un esfingomanómetro de mercurio.
  
  
• Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la circunferencia del brazo.
  
  
• La aparición del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presión sistólica y la desaparición del sonido (fase 5), define la presión diastólica (anotar el brazo en el cual se realizó la medición).
  
  
• Realizar 2 ó más tomas de presión, separadas por 2 minutos, posteriormente, promediadas

Si las cifras de presión se encuentran sobre 139/89 mmHg, se sugiere realizar un control seriado de presión arterial que incluye la medición en por lo menos otras 2 oportunidades, además de la toma inicial. Luego se deben promediar las cifras y así permitir clasificar al paciente en una de las etapas de la hipertensión, lo que implica conductas distintas a seguir. La primera vez se realiza la medición en ambos brazos luego sólo en el brazo con cifras mayores.

PESQUISA Y FACTORES DE RIESGO de Hipertensión Arterial

El proceso de pesquisa se realiza a través de la detección de sujetos con cifras de presión elevadas, en una toma aislada de presión.

Se sugiere medir la presión arterial a toda persona que consulta, y según los valores y sus condicones condicionar futuras determinaciones.

Debe cuidarse del efecto del delantal blanco, para lo cual puede recomendarse la toma de presión en el hogar u otros ambientes o aún llegar al monitoreo de presión de 24 Hrs.

Una vez detectadas las personas con cifras elevadas se debe proceder a la confirmación o no del diagnóstico mediante un control seriado de presión arterial según lo planteado en la sección anterior (ver diagnóstico).

Los factores de riesgo para desarrollar hipertensión incluyen: la obesidad, diabetes, sedentarismo, antecedentes familiares de hipertensión arterial y una dieta rica en sal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En primer lugar se debe descartar la hipertensión inducida por algunos fármacos o sustancias (ver tabla 2). En muchos casos al suprimir el uso de la sustancia puede desaparecer por completo la hipertensión.

HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA

Según lo comunicado tradicionalmente entre el 90 a 95% de las personas hipertensas no es posible determinar la causa de la elevación tensional, denominando a este tipo hipertensión esencial o primaria. Se plantea que corresponde a una alteración poligénica multifactorial, siendo importante la interacción entre sí de diversos genes y de estos con el medio ambiente. Estudios recientes sugieren que estos genes incluyen aquellos que afectan distintos componentes del sistema renina-angiotensina, sistema calicreina-cinninas y el sistema nervioso simpático. Últimamente estudios de hipertensos controlados en los programas de hipertensión arterial en consultorios de La Pintana y La Florida muestran que hasta un 10 % de ellos que eran considerados esenciales eran portadores de un hiperaldosteronismo.

HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

Un número proporcionalmente escaso de hipertensos corresponde a distintos tipos de hipertensión secundaria, donde se pueden identificar causas específicas de la hipertensión. En términos generales la aparición de hipertensión en menores de 30 años o mayores de 50 años, la magnitud importante o el difícil manejo de la presión o la aparición de complicaciones precozmente, sugieren una causa secundaria.

Tradicionalmente se estimaba que la causa más frecuente de hipertensión secundaria corresponde a la enfermedad renal crónica (5%), luego la siguen la hipertensión renovascular, coartación de la aorta, , Síndrome de Cushing, feocromocitoma, apnea del sueño. Como ya fue dicho recientemente se han publicado estudios que muestran una prevalencia de hiperaldosteronismo primario de hasta un 10% 16. Sin embargo en atención primaria es posible que un número no despreciable de hipertensos traen una causa "ambiental" que puede ser aparecer una hipertensión en alguien susceptible y que eliminado ese factor pueda desaparecer la hipertensión (ACO, alcohol o uso de simpaticomiméticos y AINES). La tabla 3 muestra la clínica que puede hacer sospechar la presencia de una de estas patologías y la conducta a seguir en cada caso. En ausencia de clínica sugerente se puede limitar a la evaluación propuesta más adelante.

EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO

La evaluación inicial es esencial para establecer una alianza terapéutica con el paciente, tema clave debido a que de esto dependerá su adherencia al tratamiento y a que se sabe que una de las causas principales del mal control de la hipertensión, es la falta de adherencia a los controles. Esta evaluación debe orientarse para conocer al paciente en su contexto social, familiar, personal y físico, ya que todos son elementos esenciales para poder adaptar el plan de tratamiento a las condiciones y necesidades del paciente, descubriendo las fortalezas, las debilidades de nuestro paciente y sus peculiaridades. Para esto la entrevista médica amplia y el examen físico serán los elementos claves.

Los objetivos más específicos de la evaluación son:

1. Identificar los factores sociales asociados significativos que nos afectarán el manejo del paciente y su capacidad de adherir al tratamiento (entendimiento, motivación, senilidad, presencia de apoyo social, recursos económicos, Etc, ver capítulo Entrevista motivacional y entrevista médica centrada en el paciente)
2. Identificar casos de hipertensión secundaria,
3. Evaluar la presencia daño en órganos blancos de la hipertensión (cerebro, corazón riñon, extremidades inferiores y retina)
4. Precisar la presencia de los otros factores de riesgo cardiovascular y de los otros factores de riesgo propios de la edad y el sexo (Ca mamario, cervico uterino, Etc.)
5. Identificar los factores médicos asociados significativos que nos afectarán el manejo del paciente (diabetes mellitus, asma, depresión, climaterio, osteoporosis, litiasis renal, Etc)

EXAMENES DE LABORATORIO

Teniendo en cuenta que el objetivo es evaluar la presencia de repercusión por parénquimas y de otros factores de riesgo cardiovascular y si no hay un cuadro clínico sugerente de hipertensión secundaria que requiera una investigación más compleja, podemos limitar la solicitud de exámenes a los siguientes:

• Creatinina
• Orina completa o eventualmente Dipstick
• Potasio y sodio plasmático.
• Glicemia en ayunas.
• Colesterol total eventualmente (HDL y LDL, triglicéridos.)
• Electrocardiograma .
• Hemograma: permite evaluar la presencia de anemia, policitemia(apnea del sueño) etc.).
• Idealmente deberíamos contar con Clearence de creatinina, sodio y proteinuria en orina de 24 horas, actividad de renina plasmática y aldosterona, GGT, ácido urico, ecocardiograma.
• Test de esfuerzo si queremos valorar la respuesta presora al esfuerzo, cuando estamos frente a posibles hipertensión lábil o para descartar patología coronaria.

En esta evaluación inicial se debiera lograr definir la etapa de la hipertensión, la repercusión por parénquimas y tener una evaluación del riesgo cardiovascular. El JNC₁, plantea una clasificación empírica del riesgo cardivascular, que separa en tres grupos a los pacientes hipertensos considerando la repercusión por parénquimas y la presencia de factores de riesgo cardiovascular (ver tabla 4). El objetivo es poder facilitar la toma de decisiones en relación al manejo. Los factores de riesgo considerados son el tabaquismo, dislipidemia, diabetes mellitus, mayores de 60 años, sexo (hombres y mujeres postmenopausicas), historia familiar de enfermedad cardiovascular (<55 en hombres o >65 años en mujeres).

SEGUIMIENTO

La frecuencia de los controles inicialmente va a depender de la magnitud, las repercusiones viscerales y los recursos así como los síntomas y la respuesta al tratamiento.

1. Una vez estabilizada la presión se puede plantear distanciar los controles dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente a un control cada 3 —4 meses.
   
   
2. Una vez al año se recomienda realizar un control mas completo dependiendo del paciente y las alteraciones eventuales de sus exámenes, así como la presencia de otros factores de riesgo o otras repercusiones, reevaluando el riesgo cardiovascular del paciente incluyendo la solicitud de examenes de laboratorio.
   
   
3. Se debe poner especial atención a los elementos que están influyendo en la adherencia al tratamiento de la hipertensión y atender a otros síntomas que le aquejan a nuestro paciente y que requiere respuesta sin tener que derivar a otros especialistas excesivamente.

Las siguientes son algunas medidas que pueden ayudar a mejorar la adherencia de los pacientes₃:

• Potenciar el autocuidado del paciente, incluyendo la monitorización personal de la presión, e integrándolo en la toma de decisiones en el momento de elegir por ejemplo la farmacoterapia.
  
• Preguntar por efectos secundarios del tratamiento y tomar medidas para reducirlos.
  
• Disminuir el tiempo de espera para la atención.
  
• Mantener el número de fármacos en lo mínimo.
  
• Ajustar a la rutina del paciente la toma de los fármacos
  
• Preferir medicamentos con una toma al día.

CRITERIOS DE DERIVACION

a) Sospecha de hipertensión secundaria.

b) Mala respuesta a tratamiento farmacólogico con dosis máximas.

c) Deterioro de cifras tensionales en pacientes previamente compensados.

d) Emergencias Hipertensivas

encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneana, angina inestable, infarto al miocardio, disección de aneurisma aortico, edema pulmonar agudo, o eclampsia. Frente a este tipo de cuadros debe actuarse con prontitud para tender a corregir las cifras tensionales y junto a ello derivar a centros de urgencia con capacidad de reolución de los problemas.

e) Embarazo

d) Complicaciones crónicas de la hipertensión : daño renal, cardiopatía hipertensiva, retinopatía hipertensiva severa.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial es reducir la morbimortalidad manteniendo las cifras de presión bajo 140/90 mmHg y controlando los factores de riesgo cardiovascular asociados. Para el tratamiento de la hipertensión se considera como central la modificación de los estilos de vida que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular, se puede agregar el uso de fármacos antihipertensivos según la etapa y el riesgo cardiovascular del paciente (ver tabla 5).

Modificación De Los Estilos De Vida:

La modificación de los estilos de vida debiera ser parte fundamental del tratamiento de todos los pacientes hipertensos. En los pacientes en etapa 1, sin daño de parénquimas y sin diagnóstico de diabetes asociado, estas medidas se indican como el único tratamiento, agregándose fármacos antihipertensivos sólo después de haber esperado por 6-12 meses para que se puedan observar los resultados de esta intervención. Al resto de los pacientes se les indica asociar estas medidas a el tratamiento farmacológico desde el inicio de la terapia.

Son estos mismos cambios en estilos de vida los que se recomiendan para la prevención primaria de la hipertensión.

Se deben considerar las siguientes recomendaciones:

Baja De Peso: En pacientes con un índice de masa corporal superior a 27, se debe indicar bajar de peso. Una reducción incluso de sólo 5 kg puede reducir la presión arterial en pacientes con sobrepeso. Para lograr la baja de peso se debe complementar un régimen bajo en calorías con actividad física regular₁. Se deben evitar restricciones dietéticas extremas, las que pueden producir un descenso excesivo y son habitualmente seguidas de una sobrealimentación de 'rebote'.

Actividad Física: La actividad aeróbica regular (ej. caminar 30-45 minutos a paso rápido por lo menos 3 veces ala semana) disminuye la presión arterial y el riesgo cardiovascular global. Se debe desaconsejar el ejercicio isométrico (pesas) debido a que puede provocar una elevación importante de la presión arterial. Todo ejercicio debe iniciarse en forma graduada (tanto en tiempo como en intensidad). En pacientes con problemas cardíacos es prudente una evaluación médica detenida y eventual prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicios.

Consumo Moderado de Sal (sodio):Existe una alta correlación entre el consumo de sal y la incidencia de hipertensión. La reducción de la ingesta de sal (a 4-6g/día) actúa en forma similar al uso de diuréticos, disminuyendo el volumen plasmático, el sodio intracelular y la reactividad vascular. En Chile la ingesta promedio de sal es alta alrededor de 12 gramos de sal /día, por lo que podría ser beneficioso implementar esta recomendación, si bien su mantención en el largo plazo es discutible₈. Los alimentos ricos en sodio que se deben evitar son: el pan (una marraqueta contiene 1,6g), fiambres, pickles y aceitunas, sopas en sobres o cubos, alimentos enlatados (atún, sardinas, etc) y los productos lácteos queso, quesillo, etc.

Consumo Moderado de Alcohol: no mas de 30g/día en hombres o 15g/día en mujeres. Una ingesta diaria mayor estos valores se acompaña de la elevación de la presión arterial. 30g de etanol corresponden a: 2 garzas de cerveza(720 ml) ó 2 vasos de vino (240 ml) ó 2 medidas de licor (60 ml).

Dejar de Fumar: este solo hecho reduce la morbimortalidad cardiovascular. Se ha demostrado que el cigarro produce una elevación transitoria de la presión arterial probablemente a través de la estimulación adrenérgica. El mensaje de dejar de fumar debe ser claro y repetido en cada encuentro con el paciente y esta forma de actuar ayuda a dejar de fumar. Al año de dejar de fumar disminuye en un 50% el riesgo cardiovascular.

Consumo de Potasio: La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el desarrollo de la hipertensión y mejorar cifras de presión en pacientes hipertensos. Se recomienda una ingesta adecuada de potasio, preferentemente aumentando el consumo de frutas, verduras y pescados (algunas frutas y verduras ricas en potasio: jugo de naranja natural, pasas, ciruelas, tunas, kiwis, espinacas, porotos granados, palta). No se recomienda la suplementación de potasio, salvo en casos especiales como por ejemplo, en pacientes en tratamiento con diuréticos que desarrollan hipokalemia.

b. Tratamiento Farmacológico:

Para tomar la decisión de iniciar tratamiento farmacológico, se debe considerar la magnitud de la presión arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y la presencia de daño de órganos blanco (ver tabla 5). Si las medidas no-farmacológicas fueron insuficientes para lograr la normotensión o si el paciente presenta una hipertensión etapa 1 con repercusión orgánica, diabetes asociada a la hipertensión o una hipertensión en etapa 2 o 3, se indicará tratamiento farmacológico.

Existen varias familias de hipotensores, las de uso más frecuente son: diuréticos, b -bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora (ECA), bloqueadores a -adrenérgicos, bloqueadores de canales del calcio.

Drogas de Primera Elección:

Se recomienda iniciar tratamiento con un diurético (tiazidas) o , b -bloqueadores en todos los pacientes considerando si:

• Existen contraindicaciones específicas para su uso (ver tabla 6,7).
• El paciente refiere experiencia negativa previa con el uso de estos drogas
• Existe evidencia que otra droga pueda ser más beneficiosa (ver tabla 6,7)

Como segunda elección considerar a los inhibidores de la ECA, bloqueadores de canales de calcio o antagonistas a -adrenérgicos, guiándose por las condiciones médicas preexistentes, las potenciales interacciones con otros fármacos, el esquema de dosis y los costos. (ver tabla 7)

En la mayoría de los pacientes se debe iniciar con una dosis baja para luego aumentar la dosis en forma gradual, cada 4-8 semanas.

En pacientes que no responden a la monoterapia se puede plantear cambiar del tipo de droga o bien agregar un hipotensor de otra familia las asociaciones recomendadas son:

• Diurético + b -bloqueador/IECA
• b -bloqueador + Diurético/Bloqueadores de canales del calcio
• IECA + Diurético/Bloqueador de canales de calcio

Si no se logra estabilizar la presión arterial a pesar de que exista una buena adherencia al tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico biasociado se puede continuar agregando agentes de otras familias pero se debe considerar la derivación de estos pacientes a un especialista en hipertensión.

Se puede considerar reducir las dosis y numero de fármacos utilizados después de aproximadamente un año de tener un control efectivo de la presión (diastolicas <80 y sistólica bien controlada). La disminución debe ser gradual y en forma progresiva, aumentando la frecuencia de los controles en esta etapa para evaluar si vuelven a subir las cifras de presión.

HIPERTENSION Y DIABETES: ver capitulo de diabetes mellitus.

HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTOS MAYORES

Los pacientes mayores de 65 años tienen algunas especificidades en cuanto a su manejo y pronóstico.

• El valor de presión sistólica representa mejor el riesgo cardiovascular, que el valor de la presión diastólica
  
  
• Entre el 2 al 10 % de ellos presentan el fenómeno de la seudohipertensión debido a la rigidez de la pared arterial. Se detecta mediante la "Maniobra de Osler", es decir la persistencia de la palpación de la pared arterial cuando el manguito del esfingomanometro ha ya ha colapsado el lumen y suspendido el flujo por la arteria, lo que palpa es la pared arterial rígida. Estas personas no tienen repercusiones viscerales concordantes con la magnitud de la hipertensión y pueden sufrir de hipotensión ortostática con el tratamiento antihipertensivo o no responder a él 15.
  
  
• En el diagnóstico de HTA es necesario considerar que la variabilidad en las cifras de presión arterial en estos pacientes es mayor que en los más jóvenes, por lo que la pesquisa de hipertensión debe ser exhaustiva.
  
  
• El tratamiento debe iniciarse, al igual que en los más jóvenes, con medidas no famacológicas: los adultos son muy sensibles ala disminución de la ingesta de sal y a la baja de peso.
  
  
• En el manejo farmacológico la droga de primera elección son los diuréticos tiazídicos en dosis bajas (12,5 - 25 mg/día), seguido de los b -bloqueadores, ya que ambos han demostrado eficiencia en disminuir la morbimortalidad en este grupo de pacientes.
  
  
• El objetivo del tratamiento es reducir las cifras a <140/90 pero puede ser necesario una disminución a 160 mmHg en aquellos pacientes con hipertensión sistolica muy marcada. Cualquier reducción de la presión produce beneficios, y mientras más cercano a los valores normales mayor es el beneficio, siempre que no agreguemos síntomas.
  
  
• La utilidad del tratamiento en términos de la reducción de eventos cardiovasculares esta claramente demostrada así hay que tratar farmacológicamente a 18 adultos mayores con hipertensión sistólica para prevenir 1 evento cardiovascula (NNT para adultos mayores versus el no tratamiento es de 18)

Bibliografía

1.- The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. National Institute of Health Publication. November 1997. (http://www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/nhlbi.htm)

2 .- Vega J., Jadue L., Escobar MC., y cols. Prevalencia de hipertensión arterial en Valparaíso. Resultado de la encuesta CARMEN. Rev. Med Chile 1999;729-738

3.- Halperin A. Hypertension, Chapter 38. Medicine A Primary Care Approach. Saunders Text and Review Series. WB Saunders Company. 1996.

4.- Berrios X, Jadue L, Alvarado C. Epidemiología de la hipertensión arterial. Boletín Esc. De Medicina, P. Universidad Católica de Chile Vol. 21 (2): 89- 93, 1992.

5.- Montero J. Evaluación clínica del paciente hipertenso. Boletín Esc. De Medicina, P. Universidad Católica de Chile 21 (2): 107-110, 1992.

6.- Mosso L., Fardella C., Montero J., y cols. Alta prevalencia de hiperaldosteronismo primario no diagnosticado en hipertensos catalogados como esenciales. Rev Med. Chile 1999;127:800-806

7.- Mulrow CD, Cornell JA, Herrera CR, Kadri A, Farnett L, Aguilar C. Hypertension in the elderly. Journal of the American Medical Association 1994; 272:1932-8.