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Drs. Jorge Jiménez y Paulina RojasINTRODUCCIONEl sector Salud está compuesto por todas las personas e instituciones, públicas y privadas, que ejecutan o contribuyen a la realización de actividades destinadas a la promoción, protección, recuperación de la salud y rehabilitación en comunidades y personas enfermas. Participan en el sector Salud: 1.- La población: objeto y objetivo del quehacer organizado en salud. Dentro de la población se identifican diferentes grupos con distintas demandas y posibilidades de acceso al sistema de salud. 2.- El Estado: con sus diferentes poderes y componentes, actúa como garante y protector de los derechos de los ciudadanos en esta materia. Le corresponde el desarrollo de las leyes y reglamentos, que garanticen el adecuado funcionamiento del sistema, así como la fiscalización de su cumplimiento, la formulación de políticas de salud, la contribución al financiamiento del sistema y la administración del subsistema público. 3.- Los sistemas previsionales de salud: corresponden a las instituciones administradoras de los fondos de salud. 4.- Los sistemas asistenciales de salud: constituyen la red prestadora
de servicios de salud SINTESIS HISTÓRICA La historia del sistema de salud en sus aspectos formales, comienza a mediados del siglo XVI, en que se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios para la atención de enfermos y menesterosos de responsabilidad de instituciones de beneficencia. En 1.842 se fundó la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. En 1.886 se promulgó el Reglamento Orgánico de Juntas de Beneficencia y se creó la Junta Nacional de Salubridad (1.887), destinada a ordenar las instituciones y hospitales existentes y a asesorar al Gobierno, en materia de Salubridad. Este rol fue asumido, posteriormente, (1892) por el Consejo de Higiene Pública. Estas medidas muestran la creciente responsabilidad del Estado en el área de la Salud Pública. El siglo XX se caracteriza por el desarrollo de importantes medidas destinadas a dar estructura al aparato asistencial, establecer normas para su funcionamiento, aumentar la participación del Estado y ampliar la cobertura y oferta de servicios de salud. En 1.917 se crea el Consejo Superior de Beneficencia, que logra unificar técnicamente todos los hospitales d.el país. En 1918 se dicta el primer Código Sanitario. Un paso fundamental en el desarrollo del sistema de seguridad social, lo constituye la creación del Seguro Obrero Obligatorio (1.924), destinado a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte de este grupo de trabajadores. Su financiamiento provenía de fondos del trabajador, el empleador y el Estado.
En 1.938 se dicta la Ley de Medicina Preventiva, que incluyó, entre las prestaciones a recibir por los trabajadores, los exámenes sistemáticos de salud. De esta forma, los obreros y sus familias obtenían una cobertura integral de sus necesidades de salud. La década del 40 está marcada por la creación de la Dirección General de Protección a la Infancia y Adolescencia (PROTINFA), en 1.942, que agrupó a una serie de instituciones preocupadas de la salud de estos grupos. Nace, además, en este mismo año, el Servicio Médico Nacional de Empleados, SERMENA. Se define, así, la preocupación por los empleados y otros grupos de ingresos medios, cuya atención de salud era otorgada previamente por diferentes instituciones no articuladas entre sí. Uno de los hitos más importantes en la historia de nuestro sistema de salud, y pionero a nivel internacional, es la creación, en 1.952, del Servicio Nacional de Salud (SNS), producto de la fusión de la Caja del Seguro Obrero, PROTINFA, los Servicios Médicos de las Municipalidades, la Sección de Accidentes del Trabajo del Ministerio del Trabajo y el instituto Bacteriológico. Sus prestaciones cubrían, principalmente, al sector obrero e indigentes. Constituye, junto con SERMENA, los pilares del desarrollo posterior de nuestro sistema de salud. Durante la década del 60, se desarrollan importantes reformas sociales que, en el área de salud, se tradujeron en inversiones en centros asistenciales, aumento de la planta funcionaria y extensión de la cobertura geográfica del SNS. Por su parte, el SERMENA se consolida como un servicio de libre elección para empleados públicos y privados y sus cargas. Cabe recordar, también, la dictación, en 1.968, de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Estos dos últimos hechos, la consolidación del Modelo de Libre Elección y el desarrollo de las mutuales de seguridad del trabajo, contribuyeron a la expansión de los prestadores privados de acciones de salud. El período posterior a 1.973 se caracterizó por una disminución
del aporte financiero estatal al SNS, conservándose la misma modalidad
organizacional y de funcionamiento, hasta 1.979, en que se produce la
reestructuración del sector Salud. Mediante un decreto ley, se
reorganizó el Ministerio de Salud y sus organismos relacionados,
se fusionó el SNS y el SERMENA y se crearon el Sistema Nacional
de Servicios de Salud, el FONASA, la Central de Abastecimiento y el Instituto
de Salud Pública, vigentes hasta ahora. La consolidación
del nuevo Modelo se produce durante la década del 80, con la dictación
de diversas leyes destinadas a reformar el sistema previsional de pensiones
y salud. Se establece una cotización obligatoria para el financiamiento
de las prestaciones de salud, se crean las instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES), organismos privados con y sin fines de lucro, destinados a
la administración de estos fondos y a la prestación de servicios
de salud a sus afiliados y cargas. Se definen las modalidades de libre
elección e institucional, en el sistema público y se consolida
el traspaso de los establecimientos del nivel primario de atención,
a la administración municipal. De esta forma, se da un impulso
significativo a la descentralización del sistema y a la expansión
de los prestadores privados de salud. ORGANIZACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE El Estado, en su rol de garantizar el acceso de la población a las acciones de salud, es el responsable del funcionamiento del sistema, en forma global. Su ente operativo es el Ministerio de Salud (en la Figura 1 se describen las interrelaciones de los diferentes componentes del Sistema de Salud).
El MINISTERIO DE SALUD El Ministerio de Salud es la máxima autoridad nacional, en materia de Salud. Forma parte del poder ejecutivo. El nombramiento del ministro es facultad del Presidente de la República. El Ministerio de Salud representa el nivel normativo dentro de la organización del sistema de salud. Al Ministerio le corresponde formular las políticas de Salud. Entre sus funciones, se cuentan:
Las secretarías regionales ministeriales (SEREMI), se ubican en cada una de las regiones de la división políticoadministrativa del país. Están dirigidas por un médico nombrado por el Ministro y representan al Ministerio, en la región. Pasaremos, ahora, a describir los niveles operativo y financiero, ordenados según su pertenencia al subsistema público o privado.
SUBSISTEMA PUBLICO En el subsistema público, el nivel operativo está representado en los servicios de Salud, el Instituto de Salud Pública y la Central de Abastecimiento. El nivel financiero corresponde al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Todos ellos son organismos de dependencia directa del Ministerio de Salud y que, en conjunto, dan forma al sistema nacional de servicios de Salud. Existe otro grupo de instituciones públicas que, sin pertenecer al SNS, otorgan prestaciones de Salud. Es el caso de las Fuerzas Armadas y otras, cuyos servicios de Salud incluyen instalaciones propias para la atención de sus beneficiarios. La población beneficiaria estimada del subsistema público, correspondía, en 1.996, al 60% de la población total del país (aproximadamente 8.700.000 personas).
LOS SERVICIOS DE SALUD Los servicios de salud son los responsables de la ejecución de las acciones de fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas. Son organismos descentralizados, que poseen personalidad jurídica y patrimonio propio. Cada servicio está a cargo de un Director, que es un funcionario de confianza del Presidente de la República. Entre las funciones de los servicios de salud, están la supervisión, coordinación y control de los establecimientos y servicios del sistema, ubicados en su territorio, para el cumplimiento de las políticas, normas, programas y directivas, en general, emanadas del Ministerio de Salud. La red asistencial de los servicios está constituida por hospitales, consultorios generales, urbanos y rurales; postas rurales de Salud y estaciones médico-rurales. Los 29 servicios de salud distribuidos a lo largo del país, son:
INSTITUTO DE SALUD PUBLICA DE CHILE (ISP) (DR. EUGENIO SUAREZ HERREROS) El ISP actúa como Laboratorio Nacional y de referencia, normalizador y supervisor de los laboratorios de Salud Pública, en los campos de microbiología, inmunología, bromatología, farmacología, laboratorio clínico, contaminación ambiental y salud ocupacional . Sus funciones se refieren al control de calidad de los medicamentos y demás productos afectos a control sanitario. En relación a ellos, le corresponde al ISP autorizar la instalación y supervisar el funcionamiento de laboratorios, autorizar y registrar los medicamentos, así como controlar las condiciones para su internación, exportación, fabricación, distribución, expendio, propaganda, promoción y uso. Además, lleva a cabo la producción de algunos productos biológicos.
CENTRAL DE ABASTECIMIENTO DEL SNSS Es un organismo descentralizado, dependiente del Ministerio de Salud. Su función es adquirir y proveer de medicamentos, instrumental y otros elementos e insumos a los establecimientos y personas pertenecientes o adscritas al Sistema Nacional de Servicios de Salud, para que estos ejecuten las acciones de salud que les corresponden para cumplir los planes y programas del Ministerio. También le corresponde atender las necesidades en el caso de emergencias nacionales, cuando así lo dispone el Gobierno. Estas funciones se realizan sin perjuicio de la facultad de los servicios y establecimientos, de realizar sus adquisiciones a otros proveedores. Su reorganización en marcha, la lleva a funcionar a través
de intermediaciones en una "bolsa de productos", más
que como comprador-vendedor de ellos FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA) El FONASA es el ente encargado de recaudar, administrar y distribuir los dineros estatales, destinados a Salud. Constituye el Seguro Público de Salud, solidario y equitativo, sin discriminación de ninguna especie. Entre sus funciones, están:
Los recursos de que el FONASA dispone, provienen de aportes de la ley de presupuesto nacional, de la cotización obligatoria de salud (7 %) de los trabajadores afiliados al sistema público, co-pagos de prestaciones y otros. La reforma en curso de FONASA, pretende llevarlo a ser un Seguro Público de Salud, que pueda financiar y comprar servicios de salud a un más amplio abanico de prestadores.
SUBSISTEMA PRIVADO El subsistema privado está formado por todas aquellas personas e instituciones que prestan servicios de salud acreditados por las instancias públicas pertinentes, pero que no pertenecen al SNSS. Pueden reconocerse dos categorías: en la primera, se ubican las instituciones y organismos que realizan estas prácticas, con fines de lucro. En la segunda, las instituciones que las realizan sin fines de lucro, Entre estas últimas se encuentran la Cruz Roja, ONGs, departamentos médicos de mutuales, departamentos médicos de empresas, hospitales y otros servicios delegados. En el subsistema privado con fines de lucro, el nivel operativo está constituido por los hospitales, clínicas, centros médicos, consultorios, laboratorios clínicos, farmacias y profesionales en general, que prestan atención de Salud bajo un modo y arancel de financiamiento, que ha sido establecido o preconvenido en forma particular. El nivel financiero está constituido por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES).
INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL (ISAPRES) Las ISAPRES, creadas en 1.981, son administradoras de un Seguro Privado de Salud. Tienen por objeto exclusivo, el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud a sus afiliados, ya sea en sus propias unidades de atención, o a través del financiamiento por pago a personas, clínicas, hospitales u otras instituciones pertenecientes a terceros. Para ello, su financiamiento proviene de la cotización obligatoria para Salud de sus afiliados, cotizaciones adicionales, co-pagos y otras fuentes. Existen dos tipos de Isapres: las abiertas, instituciones con fines de lucro, a las que puede afiliarse cualquier individuo, y las cerradas, pertenecientes a empresas específicas y destinadas a administrar el seguro de Salud de los trabajadores y beneficiarios de esa empresa en particular. Estas son instituciones sin fines de lucro. La afiliación a estas instituciones es voluntaria y se establece mediante la firma de un contrato, en el cual se convienen, libremente entre las partes, el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud. Son elementos fundamentales, a tener en cuenta:
Los contratos son pactados por un plazo indefinido. El cotizante puede, transcurrido un año de vigencia de su contrato, desahuciar el contrato mediante una comunicación escrita a la institución. En este mismo período, las ISAPRES pueden revisar el contrato de salud, pudiendo adecuar sus precios, prestaciones y beneficios. Estas adecuaciones deben hacerse para todos los afiliados de un determinado plan, de manera de no discriminar entre ellos. El crecimiento de las ISAPRES ha sido sostenido desde 1.981, con una tasa de crecimiento anual del sistema, de aproximadamente 12 %. El sistema contaba, en 1.996, con 22 Isapres abiertas y 12 cerradas, que agrupaban a un total de 1.686.530 cotizantes y 3.813.384 beneficiarios (27 % de la población total del país). Con el objeto de supervisar y controlar las instituciones de Salud Previsional, se creó, en 1.990, la Superintendencia de Isapres. Entre sus funciones, destacan el registro de las instituciones de Salud previsional ; la verificación del cumplimiento por parte de éstas, de las leyes y reglamentos que las regulan ; dar instrucciones para la publicación de información de interés para el público, sobre su situación jurídica, económica y financiera ; y resolver las controversias que surjan entre las ISAPRES y sus afiliados o beneficiarios.
MUTUALES Y ADMINISTRACIONES DELEGADAS Estas entidades surgen de la dictación, en 1.968, de la ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Esta establece un seguro obligatorio de cargo del empleador, que protege a las siguientes personas:
Se entiende por accidente del trabajo, toda lesión que cause incapacidad o muerte y que se produzca, a causa o con ocasión del trabajo. Se incluyen los accidentes ocurridos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo; y los sufridos por dirigentes sindicales, a causa del desempeño de sus labores gremiales. Se entiende por enfermedad profesional, aquella causada de manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte. Las víctimas de un accidente del trabajo o enfermedad profesional, tienen derecho a atención médica integral gratuita, hasta la curación completa o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por el accidente o la enfermedad. Además, tienen derecho a percibir un subsidio por incapacidad temporal, mientras dure el tratamiento hasta la curación, o hasta que se declare la invalidez del trabajador; en cuyo caso, debe recibir una indemnización o pensión. En caso de muerte del trabajador, su cónyuge, hijos, ascendientes y descendientes, causantes de asignación familiar, tienen derecho a una pensión de supervivencia. Este seguro se financia con una cotización básica general, de 0,9% de las remuneraciones imponibles y una cotización adicional diferenciada en función del riesgo y actividad de la empresa y que no puede exceder el 3,4% de las remuneraciones imponibles. Ambas, de cargo del empleador. Las empresas que desarrollen medidas destinadas a disminuir los riesgos, pueden solicitar la reducción o exención de la cotización adicional. La administración del seguro está a cargo del Instituto de Normalización Previsional (INP), cuyos afiliados reciben la atención de Salud y subsidios correspondientes en el SNSS; de las mutualidades de empleadores, entidades sin fines de lucro, destinadas a prestar atención de Salud a los trabajadores de las empresas afiliadas; y de las empresas con administración delegada, que se hacen cargo de la administración del seguro de sus propios trabajadores.
FINANCIAMIENTO El sistema global de salud se financia desde múltiples fuentes, entre las que destacan:
En el subsistema público, aproximadamente el 47 % de los ingresos provienen de fuentes estatales y 33 %, de la cotización obligatoria para Salud de los trabajadores afiliados a FONASA. El resto proviene de otras fuentes menores (cifras de 1.994). En el subsistema privado, aproximadamente 90% de los ingresos provienen de la cotización obligatoria de 7 % de las remuneraciones (con un máximo de 4,2 UF) de los trabajadores afiliados. Además, se obtienen fondos de las cotizaciones adicionales de los afiliados que desean mejorar su plan, del co-pago de los beneficiarios por las prestaciones de Salud y de la cotización adicional legal, del 2%, financiada por el Estado, para los cotizantes de más bajos ingresos. En relación con el gasto en Salud, es difícil estimar el gasto total. El gasto público en Salud alcanzaba, en 1.996, a 2,6 % del Producto Interno Bruto (PIB), mientras que el aporte fiscal alcanzaba a 1,3 % del PIB. Una forma de comparar el gasto en Salud entre los subsistemas público y privado, es comparar el gasto por beneficiario. En el subsistema público, el gasto en prestaciones de Salud por beneficiario, alcanzó a $68.910 en 1996; mientras que en el subsistema privado esta cifra llegó a $107.520. En relación con el volumen de prestaciones, la siguiente tabla muestra el número de prestaciones realizadas por ambos subsistemas, durante 1:996, específicamente respecto a consultas médicas, exámenes de laboratorio e intervenciones quirúrgicas.
Volumen de prestaciones, subsistemas público y privado, Chile, 1996.
El sistema público atiende a:
Estos beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones entregadas por los establecimientos del SNSS, en las áreas de:
Los afiliados y sus beneficiarios, además de esta modalidad institucional de atención, pueden optar a la Modalidad de Libre Elección, consistente en elegir libremente a los profesionales e instituciones con quienes atenderse de entre los inscritos en los registros de FONASA. El financiamiento de dichas prestaciones es compartido entre el afiliado, mediante la compra de bonos y programas médicos (co-pago), y FONASA que bonifica un porcentaje de un arancel previamente fijado. Los establecimientos y profesionales inscritos en FONASA, quedan obligados a aceptar, como única retribución por sus servicios, los valores del arancel correspondiente, no pudiendo realizar cobros adicionales a los usuarios. Los establecimientos del SNSS pueden inscribirse en la modalidad Libre Elección de FONASA, en el nivel de más bajo costo. Los afiliados al sistema público contribuyen al financiamiento
de sus prestaciones en la modalidad institucional, mediante el pago directo;
de acuerdo a la clasificación según su nivel de ingresos.
La clasificación vigente, por tramos, es la siguiente :
EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION Un error frecuente es confundir los términos Prevención Primaria, Nivel Primario de Atención y Atención Primaria de Salud. La Prevención Primaria corresponde a una de las etapas de intervención en el proceso salud-enfermedad, consistente en acciones destinadas a prevenir la aparición de una enfermedad aguda o crónica (Ej., inmunizaciones, modificación de factores de riesgo, estilos de vida saludables, etc). El Nivel primario de Atención es el primer nivel de la organización del sistema de Salud, que es aquel de mayor cobertura poblacional y menor complejidad. Corresponde a la red de establecimientos de atención ambulatoria. La Atención Primaria en Salud, por su parte, es una estrategia de intervención, según lo define la Declaración de Alma Ata (U.R.S.S., 1978) : "...es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación". Algunos de sus componentes básicos son el enfoque intersectorial, la participación de la comunidad organizada, uso de tecnologías apropiadas, aplicación del enfoque de riesgo y alta prioridad a la promoción y prevención de la salud en la comunidad. Desde hace algunos años, se ha tendido a identificar el nivel primario de atención con este concepto; y es así como, incluso, desde el nivel normativo, se habla de Atención Primaria para referirse a este nivel de la organización del sistema de Salud. Baste recordar que la Ley 19.378 lleva por nombre "Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal". El nivel primario de atención está constituido por los consultorios generales, urbanos y rurales; las postas rurales de Salud y las estaciones médico-rurales. El año 1.981, se inició el traspaso de estos establecimientos a la administración de las respectivas municipalidades, proceso prácticamente completado hacia 1.990. Los establecimientos son administrados en base a convenios entre los Servicios de Salud y las Municipalidades. Estas se comprometen a cumplir la normativa técnica y ministerial, con autonomía para la gestión del recurso que administra y a someterse a la supervisión técnica de la autoridad de salud. Según la propuesta del Ministerio de Salud, el nivel primario de atención tiene por objetivo resolver los principales problemas de la comunidad, integrando acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Para ello, se ha iniciado, desde hace varios años, un proceso de modernización, destinado a acercar la atención a la población beneficiaria, aumentar la satisfacción de los usuarios, mejorar la capacidad resolutiva y controlar los costos de operación. Este proceso se ha traducido en :
Actualmente, se encuentran en desarrollo otra serie de modificaciones relacionadas con el Modelo de Atención, las que son tratadas en profundidad, en otro capítulo. Bibliografía: 1.- Ministerio de Salud, División de Salud de las Personas, Depto. de Atención Primaria, Atención Primaria, 1.997. 2.- Ministerio de Salud, División de Salud de las Personas, Depto. De Atención Primaria, De Consultorio a Centro de Salud : Marco Conceptual, 1.993. 3.- Ministerio de Salud, Tarjeta de Presentación, Situación de la Salud en Chile, 1.996. 4.- Giaconi, J., Valdivia, G., El Sistema 0de Salud Chileno, Ediciones Universidad Católica de Chile, 1.994. 5.- FONASA, Unidad de Estudios y Control de Gestión, Boletín Estadístico FONASA 1.995 - 1.996 6.- Asociación de Isapres de Chile A.G., Informe Anual, 1.997. 7.- UNEDI, Colegio Médico de Chile, La Salud y el Sistema de Salud en Chile, Documento de Trabajo N° 1, 1.996 8.- Jiménez J., Sistema de Salud en Transición a la Democracia, Ministerio de Salud, Chile, 1.991 9.-Superintendencia de Isapres. Dpto de Estudios. Series estadísticas
anuales. Sistema ISAPRE (1981-1999) Santiago 2000 |
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