Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva


Liberación del Paciente de Ventilación Mecánica

Dr. Orlando Díaz P.
Dr. Guillermo Bugedo T.


 Introducción

La ventilación mecánica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo necesario puede significar mayor posibilidad de infección nosocomial, atrofia de la musculatura respiratoria y mayor estadía y costos hospitalarios. De este modo, la maniobra de desconexión del ventilador, llevada a cabo mediante la prueba de ventilación espontánea (PVE), debe ser pensada precoz y oportunamente en la evolución de un paciente conectado a VM. Sin embargo, el fracaso de la extubación también posee una morbimortalidad significativa, y no existen en la actualidad adecuados parámetros para predecir su éxito o fracaso.

La desconexión de la VM no es otra cosa que la maniobra de ejecución del fin último de ésta, cual es la de restaurar la respiración normal del individuo. El proceso de desconexión del paciente del ventilador incluye en un sentido amplio dos situaciones completamente diferentes: el retiro rápido del ventilador, que constituye la situación más frecuente, y la discontinuación progresiva del soporte ventilatorio (destete o weaning), que se circunscribe a aquellos pacientes difíciles de retirar del respirador. El presente artículo engloba ambas situaciones y revisa en particular la prueba de ventilación espontánea (PVE) como maniobra fundamental en la decisión de desconectar al enfermo del ventilador. Esta debe ser pensada y evaluada a diario en la evolución de los pacientes. La PVE se puede realizar empleando un tubo T, en que el sujeto queda expuesto a la presión ambiental, o manteniendo al paciente conectado al respirador con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se puede utilizar la información que éste despliega, lo que disminuiría el trabajo de enfermería y la manipulación sobre la vía aérea. La posibilidad de extubación es evaluada entre 30-120 minutos después de iniciada la PVE. Esta decisión dependerá de cómo se ha desarrollado la PVE, para lo que son útiles parámetros clínicos tales como la frecuencia respiratoria (f), la frecuencia y el ritmo cardiacos, la presión arterial, la saturación arterial de O2 (SaO2) y la presencia de signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio o de franca fatiga muscular inspiratoria. Se ha sugerido además que índices como la presión inspiratoria máxima (PImax), la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VT) [índice f/VT] y la presión de oclusión inspiratoria (P0.1) podrían ser empleados para predecir precozmente el resultado de la PVE. Esto es discutible en el caso individual, pues la especificidad de cada uno de ellos como índice predictivo se aleja bastante del 100%. Es posible que el rendimiento de estos índices varíe de acuerdo a la enfermedad que determinó el empleo de VM, aunque este aspecto no ha sido validado.

Se estima que un 75% de los pacientes ventilados puede ser desconectado simplemente cuando la razón fisiológica que llevó a la VM es revertida. En otro 25%, el proceso de desconexión induce cambios importantes en la función respiratoria y puede estar asociado a complicaciones y fracaso. Aunque la mayoría de ellos puede ser exitosamente extubado 8 a 72 horas después, una proporción de ellos se presenta como un real problema de desconexión y requiere de un proceso lento y planificado de días o semanas. Este último grupo representa al paciente "difícil de desconectar", que en la literatura médica nunca ha sido definido de una manera precisa, lo que ha determinado que no se conozca su incidencia real. Por último, algunos pacientes nunca logran ser liberados del respirador transformándose en el grupo "dependiente de ventilación mecánica", en su mayoría pacientes con EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares crónicas degenerativas.

Alrededor de un 25% de los pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE) o deben ser reintubados (fracaso de la extubación) por diversos motivos después de una PVE exitosa.

Causas de fracaso de la PVE

Las principales causas de fracaso de la desconexión pueden resumirse en:

  1. alteraciones del intercambio pulmonar de gases,
  2. inestabilidad cardiovascular, y
  3. falla de la bomba respiratoria. Se puede incluir una cuarta causa, más frecuente en sujetos sometidos por tiempo prolongado a VM, que está determinada por la dependencia psicológica al ventilador.

La PVE puede desenmascarar una insuficiencia cardiaca izquierda por tres mecanismos: El cambio brusco del régimen de presiones pleurales positivas a uno de presiones negativas, el aumento de la liberación de catecolaminas determinado por la respiración espontánea, y el aumento del trabajo respiratorio elástico y/o resistivo.

Las presiones pleurales negativas aumentan la precarga y la presión de fin de diástole ventricular izquierda, mecanismos que pueden desencadenar una isquemia miocárdica en la medida que aumentan el consumo de oxígeno miocárdico. La isquemia miocárdica puede precipitar una disfunción ventricular izquierda marcada, aumento del agua extravascular pulmonar o edema pulmonar franco. La presencia de isquemia miocárdica no es necesaria para la aparición de falla cardiaca izquierda en pacientes con función ventricular previamente alterada.

La falla de la bomba respiratoria es siempre el resultado de un desbalance entre capacidad y demandas. La capacidad del sistema respiratorio para responder a las demandas ventilatorias puede verse afectada por:

  1. un compromiso del centro respiratorio, como ocurre con el empleo de sedantes, hipnóticos, agentes anestésicos, o con el daño estructural que se observa en algunos accidentes vasculares cerebrales, traumatismos, cirugía o infecciones;
  2. lesiones del sistema nervioso periférico, dentro de las cuales destacan por su frecuencia las lesiones traumáticas cervicales, la polineuropatía del paciente crítico, y las lesiones del nervio frénico en cirugía cardiaca, particularmente por el uso local de soluciones cardioplégicas frías, o por la disección de la arteria mamaria interna;
  3. compromiso muscular respiratorio, especialmente del diafragma, como ocurre con frecuencia después de la cirugía abdominal alta, por desuso después de VM controlada prolongada, o como resultado de la hiperinsuflación pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, que coloca al diafragma en desventaja mecánica para generar fuerza.

Por otro lado, las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente aumentadas en estos pacientes. La presencia de fiebre, especialmente si está asociada a acidosis metabólica como ocurre en los estados sépticos, impone un aumento sustancial a las demandas. Se sabe también que una sobrecarga de hidratos de carbono en los aportes nutricionales aumenta la demanda ventilatoria debido al aumento de la producción de CO2, pero es improbable que sobrecargas de tal magnitud sean posibles con el manejo nutricional actual. Un aumento de la ventilación de espacio muerto (VD/VT) es también origen de mayores demandas, al igual que episodios de ansiedad o dolor que puedan acompañar al proceso de desconexión. Pero, sin duda, la causa más importante de un aumento de la demanda está determinada por alteraciones de la mecánica del sistema respiratorio. Estas pueden determinar aumentos de la carga inspiratoria estática (PEEPi) y de la carga elástica o resistiva. Un aumento de la carga elástica es el resultado de una disminución de la distensibilidad pulmonar (ocupación alveolar por edema, material inflamatorio [neumonías] o fibroblastos y colágeno [fibrosis pulmonar]; hiperinsuflación pulmonar marcada) o tóraco-abdominal (distensión abdominal, obesidad, trauma, deformidades torácicas). La carga resistiva, a su vez, puede estar aumentada por broncoespasmo, secreciones, o alteraciones del tubo endotraqueal (diámetro pequeño, acodamiento, oclusión por secreciones).

¿Cuándo se inicia el período de desconexión?

Muchas veces, la desconexión no tiene un inicio definido y se mezcla con el apoyo ventilatorio del paciente, principalmente cuando se emplean métodos de soporte parcial de la ventilación. En general, el período de desconexión puede significar hasta el 40% del período total de VM, pudiendo ser mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Los criterios para decidir cuándo intentar la desconexión son universales (Tabla 1) y se aplican a condiciones tan diversas como un edema pulmonar agudo, una EPOC reagudizada o un postoperatorio en pacientes con pulmón sano. La diferencia entre los distintos pacientes radica en la facilidad para cumplir con los requisitos y en las posibilidades de éxito de cada uno.

Tabla 1: Requisitos para iniciar la desconexión

  1. Patología basal:
    Revertida o en vías de control
  2. Hemodinamia:
    FC y PA estables
  3. Conciencia:
    Vigil y obedeciendo órdenes
  4. Oxigenación:
    PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5
  5. Ventilación:
    E < 12 L/min
    f >10 y < 35 resp/min
    VT > 5 ml/Kg
    f/VT < 80 -100
    P0.1 < 4 cmH2O
    PIMax > 25 cmH2O

Abreviaturas: FC, frecuencia cardiaca; PA, presión arterial; E, volumen minuto; f, frecuencia respiratoria; VT, volumen corriente; P0.1, presión de oclusión; PIMax, presión inspiratoria máxima.

Como ya se ha dicho, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo necesario se asocia a mayor morbilidad y costos hospitalarios, por lo que la desconexión del ventilador debe ser evaluada a diario de modo que ésta se realice en forma precoz y oportuna. En general, debe plantearse cuando el motivo que llevó a la VM se ha revertido o está en vías de control y el paciente ha disminuido sus requerimientos ventilatorios y de oxígeno. En forma más específica, todo paciente que posea requerimientos bajos o moderados de oxígeno (FIO2 <0.5 con PEEP <5 cmH2O) debe ser considerado para una PVE, sea ésta mediante tubo T o con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o espiratorio, como se verá luego. El paciente además debería cumplir con una serie de criterios no ventilatorios que han sido definidos empíricamente (Tabla 1, criterios 1 a 4). La reversión del cuadro que motivó la asistencia ventilatoria es lógica y fundamental. El paciente que se intubó por una neumonía grave requiere que ésta se encuentre controlada o en vías de resolución antes de iniciar la desconexión. De la misma manera, sólo podrá ser extubado en pabellón aquel paciente que haya o esté eliminando los diversos agentes anestésicos usados. La estabilidad hemodinámica es un término muy general ya que, en ocasiones, es factible tener éxito en la desconexión estando el paciente aún con dosis bajas de drogas vasoactivas. Sin embargo, cuando el compromiso cardiovascular a participado en la decisión de conectar al enfermo al respirador o cuando existe el antecedente clínico de insuficiencia cardiaca, la desconexión puede hacer claudicar la función cardiovascular. El nivel de conciencia es importante para asegurar un patrón respiratorio estable y proteger adecuadamente la vía aérea. Es en los pacientes con enfermedades neurológicas en quienes este aspecto es primordial, por cuanto muchas veces los problemas del parénquima pulmonar son mínimos y la conexión al ventilador ha sido motivada por su enfermedad cerebral. El uso de traqueotomía debe ser considerado en estos y otros pacientes que demuestren tener un inadecuado reflejo de la tos.

Una vez que se ha decidido que el paciente está en condiciones para reasumir la respiración espontánea debe ser sometido a una prueba de ventilación espontánea (PVE) para confirmarlo.

 

Índices pronósticos de la PVE

Una serie de variables se han empleado para intentar predecir el resultado de la prueba de ventilación espontánea. Su medición se efectúa habitualmente dentro de los primeros 5 minutos de desconexión, asumiendo que las características del sistema respiratorio, incluido el grado de activación del centro respiratorio, no varían a lo largo de la PVE. Esto no es efectivo, como ha sido demostrado por estudios en que el valor predictivo del patrón respiratorio tiende a mejorar a los 30 y 60 minutos, y por evaluaciones de la mecánica respiratoria en pacientes con EPOC. En estos últimos se ha demostrado que aquellos que fracasan la PVE aumentan progresivamente su trabajo estático (PEEPi), y dinámico, tanto resistivo como elástico. Cabría esperar, por lo tanto, que también el estímulo del centro respiratorio aumente a lo largo de la PVE en los sujetos que fracasan.

Un análisis exhaustivo de estos índices parece inapropiado, pues puede dar la falsa sensación de que ayudan en la toma de decisiones durante la desconexión. En la práctica, ninguno de ellos lo hace y el fracaso o éxito de la PVE se juzga clínicamente durante su desarrollo.

Los índices que generalmente se mencionan son la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria, el VT, la PImax, y más recientemente, el índice f/VT y la actividad del centro respiratorio, evaluada con la presión de oclusión (P0.1). De ellos, los que han mostrado mejor capacidad pronóstica son el índice f/VT y la P0.1. El punto de corte que mejor predice éxito es un f/VT < 80 y > 100 para predecir fracaso; en el caso de la P0.1, el éxito se asocia a valores < 4 cmH2O y el fracaso, a valores > 6 cmH2O. Desafortunadamente, la especificidad del índice f/VT ha variado entre 11-78% y su sensibilidad, entre 67-97%. Es posible que los resultados tan variables tengan dos explicaciones:

  1. que el valor predictivo positivo (f/VT < 80 y éxito) esté influido por fracasos imposibles de predecir (insuficiencia cardiaca congestiva, obstrucción de vía aérea alta, aspiración de contenido gástrico o el desarrollo de un nuevo evento respiratorio, y
  2. que el rendimiento dependa en parte de la enfermedad que motivó la conexión al respirador.

Los estudios de P0.1 son menos numerosos y se han efectuado generalmente en grupos pequeños de enfermos. Sassoon y cols. encontraron que empleando un punto único de corte de 6 cmH2O su sensibilidad era de 97% y su especificidad de 40%. Vallverdú y cols., a su vez, empleando un punto de corte de 4,5 cmH2O obtuvieron una sensibilidad de 75% y una especificidad de 55%, aunque esta última alcanzó a un 80% en pacientes con EPOC

 

Evaluación de la PVE

Una vez iniciada la PVE es importante la vigilancia estricta del paciente durante toda la prueba, anotando la secuencia temporal de variables tales como frecuencia cardiaca, ritmo cardíaco, presión arterial, SaO2 medida con oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio, tales como sudoración, empleo de músculos inspiratorios accesorios, tiraje, y respiración paradojal. Esto permitirá establecer la tolerancia al final de ella o el fracaso durante su desarrollo, y dejará constancia además del motivo de dicho fracaso. Los criterios para definir fracaso empleando estos parámetros son empíricos, aunque en general se acepta lo siguiente: taquipnea > 35 resp/min; SaO2 < 90%; FC > 140 latidos/min o un aumento mayor al 20% del valor basal; presión arterial sistólica > 200 mmHg o bajo 80 mmHg; y la aparición de sudoración, o agitación psicomotora. También la aparición de arritmias y evidencias clínicas de un aumento del trabajo respiratorio nos indican que el paciente es incapaz de asumir la respiración espontánea y que la PVE debe ser pospuesta. En algunos casos, el registro de los eventos nos permitirá identificar factores específicos que causaron el fracaso y, eventualmente, tratarlos.

 

Métodos de desconexión

Existe controversia respecto al mejor método para llevar a cabo la desconexión: tubo T, ventilación con presión de soporte (PSV), o ventilación mecánica intermitente (IMV). Como es de suponer, el hecho que haya varias alternativas es señal inequívoca que ninguna de ellas es perfecta.

Dos estudios prospectivos multicéntricos levantaron esta controversia. Brochard y cols. reclutaron pacientes que habían tenido una PVE fallida, los que se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos según el método de desconexión: PSV, IMV o desconexiones periódicas a tubo T. A los 21 días, existía un porcentaje mayor de pacientes ventilados en los grupos desconectados a tubo T (10/30) o IMV (16/41), comparado con aquellos que recibieron PSV (2/26). A su vez, el tiempo de desconexión y de estadía en UCI fue menor en este último grupo de pacientes. Un estudio similar, realizado por Esteban y cols. en 14 hospitales de España, enroló 130 pacientes que habían fallado la PVE inicial. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir PSV, IMV o desconexiones únicas o múltiples a tubo T en el día. A diferencia del estudio de Brochard, a los 14 días hubo más pacientes aún ventilados en los grupos con PSV (11/34) e IMV (9/29) que en los grupos con desconexiones únicas (8/30) o múltiples a tubo T (6/33).

Aunque a primera vista contradictorios, estos estudios demuestran que una técnica de desconexión puede influenciar la velocidad con que ésta se concreta, dependiendo de cómo se emplee. Para ilustrar este concepto, veamos el uso de la PSV. En el estudio de Esteban, para ser extubados, los pacientes debían tolerar 24 horas en PSV mientras en el estudio de Brochard sólo debían ser capaces de tolerar 2 horas. Esto puede explicar por qué los pacientes ventilados con PSV fueron extubados antes en este último estudio. Desde el punto de vista del tubo T, en el estudio de Brochard se requería que los pacientes toleraran 3 períodos de 2 horas en un mismo día para considerarse aptos para extubarse, a diferencia del estudio de Esteban, que sólo exigía un período de 2 horas. Asimismo, entre ambos estudios existen diferencias metodológicas importantes en el uso de IMV, aunque en ambos se demostró que esta técnica era menos eficaz que la PSV o el tubo T. Además, el tamaño muestral de ambos estudios parece ser insuficiente, ya que existen grupos con poblaciones muy pequeñas en que un paciente fallido más o menos puede hacer variar radicalmente el análisis estadístico. Reforzando nuestra opinión, lo que ambos estudios realmente demuestran es que la aplicación inapropiada de PSV o del tubo T puede prolongar significativamente la desconexión.

En resumen y de acuerdo a la información disponible, la desconexión puede ser realizada con cualquiera de las técnicas mencionadas siempre que el método de empleo sea seguido rigurosamente y teniendo presente que todas poseen ventajas y problemas. La PSV es un método atractivo, pues propicia un tránsito progresivo desde el soporte ventilatorio parcial a la extubación. Por otra parte, la desconexión a tubo T tiene el beneficio de su simplicidad, no requiere de la adherencia a un protocolo como la PSV y su tolerancia puede determinarse clínicamente en un período que oscila entre 30 minutos a 2 horas.

 

Prueba de Ventilación Espontánea

La PVE debe acercarse lo más posible a la situación del paciente cuando éste esté ventilando sin tubo, para pronosticar si será capaz de tolerar los cambios que induce la desconexión en la función cardiopulmonar. En este sentido, el paciente debe estar cómodamente semi-sentado y sin mayores estímulos externos.

Tubo T. El método más antiguo y más simple de desconexión. Existe la creencia que la desconexión a tubo T coloca al sujeto en una situación relativamente desfavorable respecto a la ventilación espontánea sin tubo. En sujetos normales, por ejemplo, el tubo endotraqueal es capaz de aumentar el trabajo resistivo entre un 30-250% dependiendo del diámetro del tubo y del flujo inspiratorio. Sin embargo, la evidencia en tal sentido es contradictoria en pacientes sometidos al proceso de desconexión. Por otro lado, el aumento de las presiones intratorácicas negativas al emplear el tubo T puede desencadenar una insuficiencia cardiaca izquierda por la razones previamente expuestas. La duración de la prueba antes de decidir la extubación varía entre 30-120 min, si bien un estudio multicéntrico reciente sugiere que bastan 30 minutos para tomar tal decisión. Cuando los pacientes fracasan la primera PVE, Esteban y cols. han mostrado que no se requiere múltiples desconexiones diarias en los días sucesivos (un proceso que demanda bastante labor de enfermería), sino que bastaría un intento diario para determinar cuándo el paciente se encuentra finalmente en condiciones de ser extubado.

PSV. La desconexión puede también llevarse a cabo con diversos grados de soporte inspiratorio y/o espiratorio. En teoría, el uso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues permite mantener al paciente conectado al respirador, disminuye la necesidad de los cuidados de enfermería y reduce el trabajo inspiratorio impuesto por el tubo traqueal usando niveles bajos de presión de alrededor de 5-8 cmH2O. Es conveniente diferenciar el empleo de la PSV como una modalidad de retiro progresivo de VM, como sucede en los pacientes que han fracasado a una primera PVE, y su empleo como técnica alternativa al tubo T en la primera PVE. En el primer caso, la PSV asume una doble función: como método de soporte ventilatorio parcial y como modalidad de desconexión; en esta situación la PSV se reduce progresivamente 2-4 cmH2O, al menos 2 veces al día si el paciente lo tolera, hasta que se alcanza una presión inspiratoria de 5-8 cmH2O tras lo cual se procede a la extubación. En el segundo caso, independientemente de la modalidad ventilatoria que el enfermo estuviese utilizando, se le deja en PSV con una presión de 5-8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evalúa su tolerancia de una manera similar que al emplear el tubo T, extubándose si cumple los criterios de una PVE exitosa (figura 1).

Figura 1:
Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. El paciente es observado por 1 a 3 minutos para medir volumen minuto y frecuencia respiratoria (FR) promedios y, derivado de éstos, volumen corriente (VT) y la relación FR/VT. En el recuadro, se observa un ciclo inspiratorio amplificado para observar la medición de la presión de oclusión inspiratoria (p0.1), que corresponde a la presión de la vía aérea 0,1 segundos después de iniciado el esfuerzo inspiratorio del paciente.

La ausencia de evidencia que apoye de manera definitiva alguna de estas técnicas ha determinado que su empleo dependa más bien de preferencias personales.

 

Parámetros ventilatorios y no ventilatorios de desconexión.

Básicamente son tres los factores principales a evaluar durante la PVE: la fuerza muscular, los requerimientos ventilatorios y la relación entre estos dos, el trabajo o carga de la musculatura ventilatoria. Dependiendo de la condición clínica y del tiempo que ha estado en ventilación, el paciente es dejado ventilando espontáneamente por treinta minutos a dos horas, al cabo de los cuales conectamos un ventilómetro para determinar los requerimientos ventilatorios ("respiratory drive") del paciente. La mayoría de los ventiladores de última generación tienen el ventilómetro incorporado y, si se realizando la PVE en PSV o CPAP, estas mediciones pueden hacerse sin desconectar al paciente del ventilador. Además, esta técnica disminuye la manipulación sobre la vía aérea, lo que podría disminuir la posibilidad de colonización e infección del tracto respiratorio.

La ventilometría es realizada durante uno a tres minutos, evaluándose volumen minuto y frecuencia respiratoria (f) promedios del paciente (figura 1). El volumen corriente (VT) es un parámetro derivado de los anteriores, dada su alta variabilidad de ciclo a ciclo. La ventilometría, en particular el volumen minuto, nos habla directamente de los requerimientos ventilatorios del paciente y de la carga a la que tiene que ser sometida la musculatura ventilatoria. Un volumen minuto menor de 10 litro ha sido asociado a éxito en el destete. Sin embargo, estudios prospectivos posteriores no han demostrado un buen valor predictivo. No obstante, la medición del volumen minuto junto a una gasometría arterial al término de la PVE nos puede aportar información clínica relevante. Un volumen minuto mayor de 15 litros con PaCO2 normal o aumentada nos habla de una alta producción de CO2 (cuadro séptico o metabólico aún no controlado) o un aumento en el espacio muerto, que necesitan ser controlados antes de proseguir con el plan de destete. La ansiedad en un paciente ventilado también puede aumentar el volumen minuto pero, en general, la PaCO2 estará bajo 30 mmHg.

Mucho más importante que el volumen minuto en la desición de destete es la medición de la frecuencia respiratoria (f) y su relación con el volumen corriente (VT). La presencia de una respiración rápida y angosta (rapid shallow breathing), objetivada en la relación FR/VT, es uno de los índices más usados en clínica por su buen valor predictivo y su buena reproducibilidad, sin requerir de la colaboración del paciente ni de instrumentos complicados. Descrita como tal por Yang y Tobin, la relación FR/VT ha sido probado exitosamente en diversas situaciones clínicas, siendo el límite entre 65 y 105. A pesar de su popularidad, algunos autores han mostrado que su valor predictivo no es tan bueno como se pensaba inicialmente.

El trabajo respiratorio representa la carga (o post-carga) de la musculatura ventilatoria y provee un método cuantitativo de orientar la terapia ventilatoria, ya que lo que la VM pretende es descargar total o parcialmente la musculatura ventilatoria. Desgraciadamente, el trabajo respiratorio es complejo de medir en un paciente con soporte ventilatorio parcial y que está en período de destete. Varias alternativas surgen para estimar la carga ventilatoria en forma indirecta, partiendo por la evaluación clínica. El uso de la musculatura accesoria, en particular del músculo esternocleidomastoídeo, es señal clara de un trabajo ventilatorio aumentado y puede ser fácilmente evaluada palpando el cuello. Más específico aún es la medición de la presión de oclusión de la vía aérea (p0.1), que es la presión observada en la vía aérea 0,1 segundos después del inicio de un esfuerzo inspiratorio del paciente destinado a gatillar el ciclo inspiratorio, mientras se mantiene ocluídas las válvulas inspiratoria y espiratoria del ventilador (figura 1). La p0.1 es un índice de la activación neuromuscular del sistema respiratorio y, por ende, del trabajo ventilatorio del paciente. Varios estudios muestran que su valor predictivo durante la PVE es comparable o mejor a la FR/VT, con valores discriminativos de 4,5 a 6 cmH2O. Su utilidad en el curso de la terapia ventilatoria es múltiple, pudiendo evaluar los requerimientos ventilatorios y el grado de asistencia ventilatoria que requiere el paciente . En algunos ventiladores de última generación la p0.1 viene como parámetro incluído.

Luego de ver realizar la ventilometría y determinado los requerimientos ventilatorios y el trabajo respiratorio del paciente, debemos evaluar la capacidad del paciente de toser, que está dado por la fuerza de la musculatura respiratoria. Esta es fundamental en las primeras horas del destete para permitir una adecuada higiene bronquial, especialmente en pacientes hipersecretores y obstructivos. La presión inspiratoria máxima (PIMax) es la maniobra más sencilla y confiable de evaluar la fuerza musculatura respiratoria y que no requiere de gran cooperación del paciente. Para ésto, conectamos al paciente a un manómetro y ocluimos la vía aérea por 20 a 30 segundos, mientras el paciente está en su volumen residual (figura 2). Esta maniobra puede significar un estrés para el paciente, especialmente si éste está muy despierto y ansioso, por lo que si logramos un valor satisfactorio en los primeros diez a quince segundos, la oclusión debe liberarse. Valores de -15 a -30 cmH2O han sido sugeridos como buen predictor de destete. Sin embargo, su valor discriminativo en forma aislada no es muy bueno por cuanto no considera la carga ventilatoria del paciente. Si tenemos la posibilidad de graficar la presión de la vía aérea, la relación entre el primer esfuerzo (Pin) y el esfuerzo máximo (Pimax) después de ocluída la vía aérea, con un valor menor a 0,3, mejora el índice predictivo de esta maniobra. La medición de la capacidad vital también evalúa la fuerza de la musculatura ventilatoria, pero requiere de la colaboración del paciente y su reproducibilidad no es buena. Por ésto, su valor no se relaciona bien con los otros criterios evaluados, de modo que no siempre la realizamos o consideramos en la desición de destete. Otro parámetro es el flujo espiratorio máximo, pero que requiere de un flujómetro, instrumento no siempre disponible en clínica. No obstante, la mayoría de los ventiladores modernos pueden desplegar esta información y así obtenerla sin necesidad de desconectar al paciente del ventilador.

Figura 2:
Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. Bruscamente, las válvulas inspiratoria y espiratoria son ocluídas al final de la espiración, de modo de que el paciente esté en su volumen residual. El paciente irá haciendo esfuerzos negativos tratando de gatillar el soporte inspiratorio sin conseguirlo. A los 20 a 30 segundos se alcanzará el la presión inspiratoria máxima (PIM), que es un reflejo de la fuerza de la musculatura ventilatoria y de la capacidad de toser del paciente.

El uso de índices que combinen diferentes parámetros aumenta el rendimiento de cada uno por sí sólo pero requiere cálculos que a veces son complejos y nunca son perfectos. El índice CROP (compliance, respiartory rate, oxygenation, PIM), también descrito pot Yang y Tobin, no fue mejor que el índice FR/VT, que es tal vez el índice más utilizado en clínica. Gluck describió un índice que incorpora distensibilidad y resistencia en la vía aérea, variables difíciles de medir en este período, además de espacio muerto, PaCO2 y el radio FR/VT. Finalmente, el índice de weaning descrito por Jabour y cols, que utiliza un índice presión-tiempo modificado como índice de trabajo y otros cálculos, no tuvo un buena capacidad predictiva. Además de complicados en su cáluclo e interpretación, estos índices integrativos incorporan variables difíciles de medir, por lo que su utilidad clínica es más que dudosa.

Existe otros parámetros, clínicos y de laboratorio, no todos bien ojetivados, que aportan una información valiosa y son capaces por sí sólos de hacer suspender la PVE y el destete. La aparición de taquicardia o arritmias, hipertensión, sudoración y agitación, son signos de un alto nivel de catecolaminas producto del estrés al que está siendo sometido el paciente y premonitores de fatiga, debiendo abortarse la PVE. En pacientes cardiópatas, este condición puede asociarse a isquemia miocárdica o falla ventricular . La aparición de acidosis intramucosa también ha sido indicado como un predictor precoz de falla de destete, pero requiere el uso de un tonómetro gástrico.

Finalmente, hemos mencionado sólo tangencialmente la gasometría arterial. Ya se habló de la oxigenación como prerequisito para realizar la PVE. Si bien una caída en la oxigenación haría suspender la PVE y contraindica el destete, ésta puede ser detectada fácilmente con la clínica y la oximetría de pulso. Más importante es el valor de la PaCO2 y el pH en relación a la ventilación del paciente. Sin embargo, la elevación de la PaCO2 con acidosis respiratoria es un signo tardío de fatiga, siendo ésta detectada precozmente con los índices ventilatorios y la mirada atenta del paciente. De este modo, no nos parece imprescindible la gasometría arterial durante la PVE ya que su valor es opacado por la clínica y los parámetros ventilatorios descritos. Sin embargo, la relación entre PaCO2 y volumen minuto puede ser de utilidad en algunos pacientes.

Manejo respiratorio post extubación

El período de mayor riesgo de fracaso en el destete son las primeras 24 a 48 horas. Durante este tiempo es necesario continuar y optimizar toda la asistencia respiratoria que se había usado previo a la desconexión, vale decir, mantener al paciente semi-sentado, con broncodilatadores y apoyo kinésico. Si el paciente tolera la posición supina, ésta debe ser estimulada pues, además de mejorar la mecánica ventilatoria, puede prevenir la aspiración y el desarrollo de neumonía. Debe anticiparse además que ciertas funciones pueden estar alteradas en el período post-extubación. La intubación traqueal, en especial si es prolongada, afecta la competencia laríngea y el reflejo de deglución, condicionando el riesgo de obstrucción de la vía aérea superior y de aspiración. La función glótica es fundamental en el mecanismo de la tos, de modo que su disfunción, aún cuando exista una fuerza muscular adecuada, puede alterar la capacidad de los pacientes de toser en forma efectiva.

La obstrucción de la vía aérea en este período es altamente deletérea y causa de fatiga respiratoria. El uso de adrenalina racémica y de corticoides puede ser usado en casos de edema laríngeo o broncoespasmo.

El uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes que luego de extubados muestran signos de fracaso. La VMNI post-extubación, además de disminuir la carga inspiratoria, puede prevenir el aumento del agua pulmonar por falla ventricular izquierda y puede ser también útil por este mecanismo. El uso de furosemida o inótropos en aquellos pacientes con disfunción ventricular conocida puede ser también de gran utilidad.

Coadyuvantes a la desconexión

En pacientes que han permanecido largo tiempo en ventilación mecánica o aquellos con patología pulmonar o neuromuscular crónica la desconexión puede ser un proceso prolongado y difícil. En estos pacientes varios puntos han de ser revisados y optimizados (tabla 2). Mencionaremos algunos de ellos.

Tabla 2: Parámetros a considerar en el paciente difícil de desconectar.

 

  • Patología basal no controlada o nuevo cuadro intercurrente
    • evaluar índices de control de la enfermedad de base
  • Problema neuromuscular
    • disminución patrón respiratorio por patología SNC
    • debilidad muscular primaria o secundaria
    • movilizar al paciente y terapia kinésica motora
    • considerar traqueotomía
  • Problema respiratorio intrínseco: reducir trabajo ventilatorio
    • obstrucción vía aérea alta, considerar VPPNI, corticoides, traqueotomía
    • disfunción glótica, considerar VPPNI, traqueotomía
    • obstrucción bronquial, considerar ß-miméticos, corticoides, aminofilina
    • hiperinflación dinámica en LCFA, uso PEEP
    • aumento elastancia, ¿congestión pulmonar?
  • Problema cardiovascular
    • uso dobutamina o furosemida
    • isquemia miocárdica: NTG, ß-bloqueadores
  • Factores sicológicos
    • informar al paciente sobre enfermedad y adelantos en su evolución
    • uso sedantes y antidepresivos
    • regulación ciclo sueño-vigilia
    • permitir nutrición oral, especialmente hidratación
    • permitir diarios, radio, TV
  • Problema nutricional
    • optimizar balance proteico
    • chequear aporte calórico o de hidratos de carbono
  • Problemas hidroelectrolíticos
    • corregir alteraciones Ca, P, Mg, K

La nutrición juega un rol doble en el período de desconexión. En primer lugar, el lograr un adecuado estado nutritivo es fundamental para optimizar el funcionamiento de la musculatura ventilatoria. En este sentido, el nivel de albúmina plasmática es un factor a considerar en esta etapa. Por otro lado, es largamente sabido que el aporte de altas cantidades de hidratos de carbono está asociado a una mayor producción de CO2. Sin embargo, el cambio de la alimentación de pacientes en desconexión a un alto contenido graso, si bien disminuye la producción de CO2, no ha demostrado mejorar la PaCO2 ni acelerar la desconexión en estos pacientes. Probablemente, más importante que el uso de hidratos de carbono o grasa sea el lograr un dieta balanceada con una ingesta calórica moderada.

El bienestar psicológico después de una estadía prolongada en VM es fundamental en la recuperación de estos pacientes. En este sentido, el apoyo familiar, la regulación del ciclo sueño-vigilia, y la mejoría del ambiente puede ser importante. En pacientes muy ansiosos, especialmente aquellos que han requerido altas dosis de opiáceos o benzodiazepinas durante su conexión al ventilador, el apoyo con antidepresivos o sedantes puede ser beneficioso.

 

Lecturas recomendadas

  1. Brochard L, Rauss A., Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903.
  2. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332: 345-350.
  3. Esteban A, Alia I, Gordo F, Fernandez R, Solsona JF, Vallverdu I, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459-465.
  4. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology 1988; 69: 171-179.
  5. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996; 335: 1864-1869.
  6. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324: 1445-1450.
  7. Lessard MR, Brochard LJ. Weaning from ventilatory support. Clin Chest Med 1996; 17: 475-489.
  8. Hall JB, Wood LD. Liberation of the patient from mechanical ventilation. JAMA 1987; 257: 1621-1628.