Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva


Sedación y Bloqueo Neuromuscular en el Paciente Ventilado

Dr. Guillermo Bugedo T.


Introducción

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan un ambiente de permanente movimiento, están sobrecargadas de ruidos de diverso origen y se viven situaciones emocionales intensas que producen una carga de estrés considerable tanto a los pacientes como también al personal que ahí labora. El paciente en ventilador es especialmente sensible en su función psíquica y orgánica bajo estas circunstancias. Hoy día, sabemos que la ventilación mecánica (VM) influye en la evolución y el pronóstico de los pacientes con falla respiratoria y la disminución del trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos de ésta. De este modo, la sedación es un tema básico y fundamental en el manejo ventilatorio del paciente, tanto aquel con escaso compromiso pulmonar, p.e. pacientes postoperados, como aquellos con falla respiratoria catastrófica que requieren sedación profunda y relajación neuromuscular para poder ser oxigenados en forma adecuada. Si bien es difícil aseverar que la sedación influye directamente en la morbimortalidad, si puede hacerlo en los costos y estadía hospitalaria.

 

Errores frecuentes en sedación

Es difícil comenzar este capítulo hablando de los problemas o defectos de la sedación, pero creo que existe tal desconocimiento y temores no fundados en este tema, que es importante partir por tomar conciencia de éstos. Uno de los errores que más frecuentemente he observado en diferentes UCI, incluída la propia, es el paciente con una sedación o analgesia inadecuada o insuficiente a su situación. El paciente ventilado está angustiado por el dolor y por el resultado vital de la pancreatoduodenectomía a que acaba de ser sometido, le molesta el tubo en la garganta, o está aterrado pues la última aspiración que le hicieron reveló gran cantidad de sangre y hubo de venir el médico corriendo. En todos estos casos, dosis pequeñas de opiáceos pudieran ser beneficiosas sin mayores consecuencias para su pronta extubación. Es cierto que muchas veces una explicación adecuada y tranquila al paciente basta para estos propósitos, pero ésta no siempre está disponible o no es efectiva si hay una causa orgánica que la motiva. Sin duda, una mayor educación en opiáceos y relajantes en los programas actuales de Medicina Interna, de donde provienen la mayoría de los Intensivistas en Chile, es fundamental para mejorar estos aspectos.

Más apremiante aún me parece el concepto de trabajo respiratorio que es débilmente manejado por el personal que labora en las UCI. Uno de los objetivos básicos del soporte ventilatorio es reducir el trabajo ventilatorio y permitir el reposo y la recuperación del pulmón dañado. A las puertas del siglo XXI, con una generación de ventiladores tan versátiles como nunca soñamos, no es infrecuente ver pacientes totalmente desacoplados del ventilador, con una sedación inoperante y un trabajo ventilatorio tremendamente aumentado. Lo imperdonable es que basta observar los movimientos de la musculatura ventilatoria del paciente y las curvas de presión y flujo en el ventilador para evaluar el trabajo ventilatorio del paciente y hacer los cambios adecuados. El reciente estudio de la NIH comentado en el capítulo sobre VM en el sindrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedación o el uso de relajantes musculares (RM) cuando la presión en la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente.

El caso opuesto, pero no menos importante, es la sedación excesiva que puede prolongar la estadía y los costos paciente en VM. En este sentido, al igual que la mayoría de las terapias, la sedación debe ser monitorizada y debe buscarse metas a lograr según la patología y gravedad del paciente. Varias escalas han sido utilizadas, siendo la de Ramsay la más usada en ensayos clínicos de drogas. En nuestra rutina y por su simplicidad, preferimos la evaluación clínica intentando mantener el paciente bien adaptado al ventilador y en sopor superficial, de modo que no retarde el destete. En pacientes con falla respiratoria severa una sedación más profunda o incluso la relajación muscular puede ser deseable, mientras en pacientes con edema cerebral difuso se requiere un control electroencefalográfico para optimizar el coma barbitúrico.

El uso de drogas de corta acción es otro error frecuente, que encarece los costos sin lograr un beneficio concreto. Esto es especialmente cierto en pacientes que requieren ser ventilados por largo tiempo, más de 24 o 48 horas. Sin embargo, en aquellos que requieren períodos breves de sedación, fundamentalmente pacientes postoperados, pudiera haber un beneficio con el uso de drogas de corta acción.

Finalmente, hay que recalcar que debe hacerse todos los esfuerzos no farmacológicos para adaptar el paciente al ventilador. La sedación siempre es una medida de segunda línea. Si el motivo de la desadaptación es una hipoxemia hay que descubrir el motivo de ésta y tratarlo, independiente del uso de sedantes. Un neumotórax o una atelectasia masiva, pueden pasar desapercibidos por horas si el paciente es sedado profundamente para silenciar la alarma de aumento en el volumen minuto. Un alto índice de sospecha y la evaluación clínica y radiológica es fundamental en el diagnóstico precoz de cualquier complicación. En ningún caso se debe sedar al paciente sin tener claro el motivo de su desadaptación, ya sea hipoxemia, hipercarbia, acidosis, o dolor, por nombrar los más frecuentes. La modificación en los parámetros ventilatorios también puede ser muy útil si el trabajo ventilatorio está aumentado porque el umbral de gatillo está inadvertidamente fijo en -20 cm H2O o el flujo inspiratorio del ventilador es insuficiente.

 

Efectos adversos de los sedantes

Sin duda que la sedación no es inocua y hay amplios reportes de problemas asociados a ellas. Sin embargo, a mi juicio, los efectos benéficos del buen uso de opiáceos asociados o no a benzodiacepinas en el paciente ventilado exceden los problemas derivados de su administración. En general, todos los agentes sedantes que usamos en los pacientes en VM poseen un efecto depresor cardiovascular. La ketamina pudiera ser una excepción, pero es raramente usada con estos fines. El compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga misma o a efectos indirectos derivados de una disminución del nivel de catecolaminas. En pacientes con gran nivel de estrés, el uso de pequeñas dosis de fentanyl o midazolam, drogas consideradas estables desde el punto de vista cardiovascular, pueden producir un deterioro hemodinámico severo. No es infrecuente la depresión cardiovascular profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, después de intubar pacientes con gran trabajo ventilatorio o que están cayendo en fatiga. La gran disminución del nivel de estrés por la sedación y el reposo diafragmático, junto a la ventilación con presión positiva en un paciente generalmente hipovolémico se juntan para producir estos desastres. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, una adecuada titulación de los sedantes más el aporte de volumen o vasopresores en dosis bajas es suficiente para controlar la situación.

Más grave que el potencial compromiso hemodinámico con el uso de sedantes en pacientes ventilados, me parece que es el compromiso de la función neurológica, siendo la mayor parte de las veces resultado de una inadecuada administración de los mismos. Una sedación excesiva puede producir un retardo en el despertar y una prolongación en la estadía en ventilador. En ocasiones, pudiera enmascarar síntomas como dolor o peritonismo que pudiera dificultar el diagnóstico de una complicación al clínico, especialmente en presencia de relajantes musculares. En pacientes con trauma cerebral, por otra parte, una sedación insuficiente puede aumentar el consumo de oxígeno cerebral produciendo isquemia, mientras si es excesiva dificulta la evaluación clínica del paciente. Como se dijo previamente, la monitorización clínica rutinaria del nivel de sedación es obligatoria en todos los pacientes.

 

Beneficios generales de la sedación

Opuesto a las introducciones habituales sobre sedación, terminaré mencionando algunos beneficios generales de la sedación durante la VM y que son habitualmente citados en textos clásicos. Además de disminuir el estrés, la ansiedad y el dolor, la sedación facilita el soporte y disminuye el trabajo ventilatorio. Esto trae una disminución en las presiones de vía aérea e intratorácicas, y en los efectos secundarios de ésta como la caída del retorno venoso y del débito cardíaco. En pacientes críticos, la disminución del consumo de oxígeno puede ser una ventaja teórica pero ésto no ha demostrado un beneficio clínico consistente. En pacientes cardiópatas, la disminución del nivel de catecolaminas puede ser beneficiosa para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y la postcarga. Finalmente pero no menos importante, hay que destacar que todos los procedimientos invasivos, como punciones o aspiraciones, pueden ser facilitados con una adecuada sedación. No concibo la realización de una punción venosa central en un paciente ventilado, aún en período de destete, sin la administración de algún opiáceo o hipnótico de corta duración. Sin embargo, debe recalcarse que ninguna droga está exenta de efectos adversos y previo a su uso debe hacerse todos los intentos no farmacológicos, hablar con el paciente o modificar los parámetros ventilatorios, para lograr una adecuada adaptación al ventilador.

 

Drogas y esquemas de sedación

Opiáceos

En mi opinión, los opiáceos son la primera droga a emplear como sedante en el paciente ventilado. Además de una potente analgesia, los opiáceos disminuyen la angustia y producen un estado de bienestar, y tienen un efecto depresor ventilatorio y antitusivo que es altamente deseable en estos pacientes. Como la vida media de la mayoría de los opiáceos es corta, su efecto desaparece rápidamente al suspender la droga y no debiera ser motivo de prolongación del tiempo en VM (tabla 1). De hecho, el uso de opiáceos puede ayudar a evitar la intubación traqueal de un paciente con insuficiencia respiratoria al permitir una tos más efectiva o facilitar la aplicación de mascarillas para la ventilación no invasiva. Finalmente, creo que los efectos adversos de los opiáceos son largamente superados por sus ventajas en el paciente ventilado. En particular, uno de los efectos que mayores problemas pudiera traer en el paciente crítico es la constipación y varios colegas me han dicho que prefieren no usar opiáceos por este motivo. Si bien éste es un efecto ampliamente conocido de los opiáceos, su mayor problemática está en el manejo de pacientes con dolor crónico. En el paciente crítico, en cambio, son tantos los factores que afectan el peristaltismo, como alteraciones en el flujo esplácnico, alteraciones hidroelectrolíticas o ileo postoperatorio, que es difícil atribuir un ileo adinámico sólo a los opiáceos. En nuestra práctica diaria, rara vez los opiáceos pueden ser considerados como el factor que dificulte la nutrición enteral y, en cualquier caso, la mayoría de las veces responde al uso de prokinéticos, como cisaprida o lactulosa.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas producen fundamentalmente sedación e hipnosis, y, el caso de midazolam y lorazepam, una amnesia que puede ser muy deseable. Además, lorazepam y diazepam tienen un efecto anticonvulsivante importante. Sin embargo, no producen analgesia ni depresión ventilatoria importante de modo que para controlar un paciente desadaptado se debe recurrir a dosis altas de estos agentes. Esta situación puede producir inconvenientes posteriores, como prolongación del tiempo de despertar y de ventilación ya que algunas de estas drogas tienen vidas media relativamente prolongadas (tabla 1). Como se dijo previamente, la titulación de las dosis de acuerdo a un nivel de sedación deseado o la asociación con opiáceos es fundamental para disminuir las dosis de benzodiacepinas y evitar este tipo de problemas. El flumazenil, un antagonista específico de las benzodiacepinas, puede revertir el efecto de estas drogas pero su alto costo y corta vida media limitan su utilidad clínica.

La combinación de opiáceos y benzodiacepinas es probablemente el esquema más usado para sedación en el paciente ventilado. Se suman los efectos benéficos deseables, disminuyendo las dosis y los costos de cada agente. En nuestra Unidad, desde hace varios años nos hemos familiarizado con el uso en infusión continua de lorazepam y morfina para pacientes que requieran 24 o más horas de sedación. La infusión continua permite ir ajustando la dosis de acuerdo a la evaluación clínica y evitar períodos de sedación insuficiente o excesivos. Además de ser de bajísimo costo y poder ser usadas en una sola infusión, no hay droga o combinación de ellas que muestre un perfil superior en la mayoría de las circunstancias. En el último tiempo, hemos encontrado una alternativa adecuada como benzodiacepina en el midazolam, el cual en su presentación de 50 mg logra disminuir significativamente los precios, ofreciendo un perfil farmacológico superior a lorazepam (tabla 1). Su uso no tiene contraindicaciones mayores y es apta tanto para pacientes con falla respiratoria de diferente gravedad como aquellos con problemas neurológicos. La preparación habitual que hacemos es lorazepam 20 mg (midazolam 50 mg) y morfina 50 mg en 250 ml de solución glucosada 5%, comenzando con 5 a 10 ml/h, esto es lorazepam 0,4 a 0,8 (midazolam 1 a 2) y morfina 1 a 2 mg/h) y ajustando según la respuesta observada, siendo raro sobrepasar los 20 ml/h (lorazepam 1,6, midazolam 4 y morfina 4 mg/h) en un paciente de 70 Kg. La gran familiaridad con este esquema nos ha permitido identificar dosis habituales y reconocer aquellos pacientes que requieren una tercera droga o bloqueo neuromuscular.

En pacientes que requieren soporte ventilatorio más breve, como ventilación postoperatoria, preferimos el uso de opiáceos en forma exclusiva, que produce una analgesia intensa, o asociado a hipnóticos de acción más breve, como propofol (tabla 1). Esta droga también pueden ser usadas para sedación prolongada, pero los costos son sustancialmente más elevados. Este posee además una carga lipídica no despreciable, que puede ser aminorada con la nueva presentación al 2%. En cualquier caso, la asociación con opiáceos disminuye los requerimientos y costo de estos agentes.

En pacientes neurológicos, si bien la combinación de opiáceos y benzodiacepinas tiene un perfil favorable, incluído el efecto anticonvulsivante de este último, el uso de tiopental en dosis bajas (menor a 1 mg/Kg/h) puede ser una buena alternativa de sedación. Los barbitúricos disminuyen la presión intracraneana y el consumo de oxígeno cerebral, pero tienen una vida media larga y puede comprometer severamente la función cardiovascular. En pacientes con hipertensión intracraneana refractaria o status convulsivo, el coma barbitúrico (tiopental 2 a 4 mg/Kg/h) puede ser de última alternativa, pero requiere de control electroencefalográfico para evaluar su efectividad.

En pacientes con delirio, las butirofenonas pueden ser de gran utilidad (tabla1). Si bien difícil de diagnosticar esta condición en el paciente en VM, hay que considerar el uso de haloperidol (1 a 5 mg/h) en pacientes sépticos o con problemas neurológicos que no responden a la combinación de opiáceos y benzodiacepinas. El etomidato, hipnótico de óptimo perfil hemodinámico, ha sido asociado a mayor mortalidad debido a que produce una supresión de la actividad cortico-adrenal.

 

Bloqueo neuromuscular (NM)

El uso de relajantes musculares (RM) en UCI se remonta a fines de la década del 60, en que el pancuronium fue usado en forma indiscrimada en bolos para adaptar los pacientes a un ventilador poco versátil. La descripción continua y creciente de problemas asociados a su uso, fundamentalmente bloqueo neuromuscular (NM) en estado de vigilia y miopatía aguda con parálisis fláccida después de suspendido el relajante, junto al gran avance en la tecnología de los ventiladores ha limitado su uso a situaciones más específicas. Hoy en día, pese a que todavía existe bastante recelo por el uso de los RM y a que la nueva generación de ventiladores nos permite dar un soporte ventilatorio más fisiológico y con menos necesidad de sedantes en la mayoría de los pacientes, existen casos en que el bloqueo NM (NM) puede tener beneficios frente a otros esquemas de sedación.

Indicaciones

Frente a la gran cantidad de problemas asociados a su uso, las indicaciones para el uso de RM en infusión deben ser precisas y cuando los esquemas previos no han sido efectivos. En nuestra unidad, la gran indicación es la falla respiratoria aguda severa, en que existe altos requerimientos ventilatorios o de oxígeno, y el paciente no está bien adaptado pese a una infusión de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h respectivamente o equivalente. Habitualmente estos pacientes requieren FiO2 mayor a 0,7 y PEEP mayor a 10 cmH2O, lo que se traduce en un índice de oxigenación mayor a 15. Muchos de estos pacientes requieren modalidades no convencionales de ventilación como hipercapnia permisiva, posición prono, ventilación de alta frecuencia, o remoción extracorpórea de CO2.

La segunda gran indicación es la falla respiratoria obstructiva, con altas presiones en la vía aérea y refractaria a la sedación antes descrita. Estos pacientes presentan el mayor riesgo de parálisis, ya que habitualmente requieren altas dosis de corticoides para el manejo del broncoespasmo. Antes de pensar en su relajación debe optimizarse al máximo la sedación, el soporte ventilatorio y considerar que la presión de vía aérea no refleja la presión alveolar de modo de no asustarse en exceso si vemos presiones pico mayores a 40 o 50 cmH2O.

El shock séptico o cardiogénico con un trabajo ventilatorio aumentado y alto consumo de oxígeno diafragmático también puede verse beneficiado con el uso de relajantes para optimizar el transporte de oxígeno a otros tejidos. El uso de sedantes, aún en dosis bajas, puede ser deletéro al agravar la inestabilidad hemodinámica.

La tos, la desadaptación al ventilador y el forcejeo frente a las maniobras de aspiración pueden aumentar la presión intracraneana en sujetos con traumatismo cerebral grave. El bloqueo NM puede disminuir estas respuestas, pero también puede dificultar la evaluación clínica del paciente y no es recomendable como terapia rutinaria. Sin embargo, en muchas Unidades es una de las indicaciones más frecuentes de bloqueo NM en pacientes ventilados.

Finalmente, el tétanos ha sido citado como una indicación absoluta de bloqueo NM. El uso concomitante de sulfato de magnesio puede disminuir dramáticamente la espasticidad y la necesidad de RM.

 

Problemas derivados del bloqueo neuromuscular

Uno de los mayores temores con estas drogas es la posibilidad de producir bloqueo NM a un paciente vigil, atento a todas las maniobras nociceptivas y sin capacidad de responder. Los relajantes no producen sedación ni analgesia, de modo que los sedantes previamente en uso debe mantenerse. La combinación de opiáceos y benzodiacepinas aseguran un estado de sedación, amnesia y analgesia que evite la posibilidad de recordar este traumático período.

En segundo lugar, el personal debe estar plenamente al tanto cuando un paciente está con RM, ya que los problemas de desconección o pérdida de la vía aérea pueden ser fatales. En nuestra Unidad, se pone un letrero a la entrada de la pieza que indica que el paciente está con RM, de modo de tomar mayores precauciones en las maniobras de rutina, como aseo y cambio de posiciones.

Existe otro grupo de complicaciones adscritos a la VM, pero a mi juicio no son derivadas de ellas sino al período de inmovilización, como edema, trombosis venosa o escaras. Las medidas correspondientes de prevención deben ser aplicadas independiente del uso de RM en todo paciente postrado e inmovilizado.

Figura 1.

Monitorización de la función neuromuscular. El paciente tiene dos electrodos puestos en el recorrido del nervio ulnar izquierdo y un sensor de aceleración en el pulgar, conectados a un acelerógrafo (TOF-WATCH®). La enfermera está realizando un 'tren de cuatro' (ver texto) y observa el número de respuestas en el visor. Una vez que se logra cierta estabilidad en la infusión, habitualmente 6 a 12 horas después de iniciada, este procedimiento es realizado 3 a 4 veces al día y la infusión ajustada para mantener 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar al 'tren de cuatro'.

Finalmente, pareciera que el bloqueo NM prolongado es el efecto más temido, si bien éste es un término ambiguo para englobar una serie de sindromes de debilidad muscular que aparecen en pacientes con falla respiratoria y que han usado RM y corticoides por períodos superiores a 24 o 48 horas.

 

Miopatía post-relajación muscular

En la década del 70 se describen los primeros reportes de miopatía asociada al uso de relajantes musculares, fundamentalemente casos de cuadriplejia después del uso de pancuronium y corticoides en pacientes obstructivos con falla respiratoria. Hoy día, el cuadro de miopatía post-RM está bien circunscrito a una miopatía generalizada con parálisis fláccida de las cuatro extremidades (cuadriplejia), sin compromiso sensitivo, y que se asocia al uso de RM por más de 48 horas y de corticoides. Existen otros sindromes de debilidad muscular en el paciente crítico que pueden presentar problemas en el diagnóstico, como el bloqueo NM prolongado, habitualmente por uso aminoesteroides en pacientes con falla renal, la atrofia muscular, multifactorial, o la polineuropatía del paciente crítico.

El diagnóstico clínico no siempre es fácil y el estudio electrofisiológico es clave, mostrando una neuropatía axonal motora, con evidencias de necrosis de la fibra muscular y conducción sensitiva normal. Habitualmente hay elevación de la creatinfosfokinasa plasmática. Si bien indudablemente está asociado a aumentos en la estadía y costos hospitalarios, la miopatía post-RM es reversible en días a semanas por lo cual no puede ser considerada la complicación más terrible, comparada con la pérdida de vía aérea. Sin embargo, ésta es una de las complicaciones que más frecuentemente me han argumentado varios colegas para no indicar RM, aumentando las drogas sedantes del sistema nervioso central en forma indiscriminada a pesar del compromiso hemodinámico que éstas pudieran producir. El problema está sobredimensionado además por una confusión de términos, ya que en la literatura se usa en forma amplia y ambigua el término prolonged weakness para incluir otros cuadros de debilidad muscular después del uso de RM en el paciente crítico, con lo cual la incidencia puede ser tan alta como 70%. Así, junto a la miopatía post-RM se incluye el bloqueo NM prolongado, el cual se ve con el uso de los aminoesteroides pancuronium y vecuronium que tienen una alta tasa de eliminación renal (tabla 2), en pacientes con insuficiencia renal y no siempre con monitorización de la función NM.

Las benzilisoquinolinas, drogas de introducción más tardía, a pesar de tener una eliminación independiente de la función renal y hepática, no están exentas del riesgo de miopatía post-RM. En un estudio reciente de 107 pacientes asmáticos que requirió soporte ventilatorio y altas dosis de metilprednisolona, 69 de ellos requirió RM. Veinte (29%) de estos pacientes desarrollaron una miopatía post-RM, versus ninguno en aquellos que no requirieron RM. La incidencia de miopatía no varió con el relajante usado (atracurium o vecuronium) sino que estuvo asociada a un mayor tiempo de relajación muscular (3.4 ±2.4 vs 0.6 ±0.7 días, p < 0.001). Vale decir los principales fatores asociados al desarrollo de la miopatía post-RM son el uso de corticoides y la RM mayor a 24 o 48 horas, independiente del agente usado. De hecho, siendo ampliamente usados los RM en anestesia este cuadro no ha sido descrito en el ambiente perioperatorio.

 

Guías en el uso de RM

El desarrollo de una normativa es fundamental para un uso racional de sedantes y RM en pacientes ventilados. El reciente estudio de la NIH comentado en el capítulo sobre VM en el SDRA, incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedación o el uso de RM cuando la presión en la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente. En nuestra Unidad, requerimientos de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h, respectivamente, en un paciente de 70 Kg con un índice de oxigenación mayor a 12 o 15 es la indicación más frecuente de bloqueo NM. La mantención de los agentes previos es fundamental para evitar el bloqueo vigil.

La monitorización del bloqueo NM es un método simple que nos permite ajustar mínima dosis necesaria de relajantes, disminuyendo los costos y la posibilidad de bloqueo NM prolongado. Sin embargo, no previene la posibilidad de miopatía post-RM. La monitorización se realiza con un estimulador de nervio, con el cual se realizan 4 estimulaciones supramáximas consecutivas cada 0,5 segundos sobre el recorrido cutáneo del nervio ulnar ("tren-de-cuatro" o train-of-four). La observación de 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar nos habla de un bloqueo muscular cercano al 90% (figura 1) . Este método es simple, barato y altamente confiable y reproducible, pero aún no es extensamente usado en todas las UCI. Finalmente, el concepto más importante a recordar es que se debe usar la mínima dosis necesaria de RM y evaluar la situación clínica del paciente a diario para decidir su suspensión tan pronto como sea posible.

Me es difícil recomendar una misma droga para todos los pacientes (tabla 2). Dentro de los aminoesteroides, el pancuronium fue el más extensamente usado en la década del 60 y 70. De vida media larga, se administraba en bolos y se evaluaba la necesidad de repetir las dosis al desparecer el efecto, sin embargo su tiempo de recuperación es demasiado variable. La taquicardia que produce puede ser un problema, pero aún así es usado frecuentemente por períodos cortos mientras se optimiza el soporte ventilatorio. El vecuronium y rocuronium son aminoesteroides altamente estables desde el punto de vista cardiovascular y tienen un prefil farmacocinético similar, siendo drogas confiables para infusión. El atracurium produce liberación de histamina e hipotensión cuando se administra en bolo, pero en infusión este problema no se observa. Tal vez más importante es la taquifilaxis que se describe con su uso continuado. Aún así, tanto el atracurium como el más reciente cisatracurium son buenas alternativas para infusión, especialmente en pacientes con disfunción renal. A pesar de la continua aparición de nuevos agentes, todos los RM pueden producir miopatía post-RM y acaba de ser descrito también para el cisatracurium.

 

Conclusiones

La disminución del trabajo ventilatorio y el reposo pulmonar son esenciales en la recuperación del pulmón dañado. La sedación es fundamental en este aspecto y en nuestro país no ha sido enfocada como debiera. Existe un desconocimiento y temor frente al uso de narcóticos y RM, que redunda en pacientes inadecuadamente sedados y con menores posibilidades de recuperación. En la medida que dispongamos de un algoritmo o protocolización de su manejo, con esquemas e indicaciones claramente establecidas, haremos un manejo más racional de los sedantes y RM, que llevará a una VM más exitosa y con menores costos.

 

Lecturas recomendadas

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