1.   Frente a una contusión ocular como evalúa el estado del ojo, cual es su criterio de referencia al especialista en este caso y también en las preguntas siguentes.

La evaluación del estado del ojo se realiza en el siguente orden.

*        Examen externo mediante la linterna Es muy importante que con ella sea posible observar los detalles del iris sano. Esto permitirá efectuar un buen examen y evitar que una lesión permanezca desapercibida al examinar el ojo traumatizado. Lo más importante es descartar que exista una herida  en la cornea o en la esclera, o una hemorragia en la cámara anterior(hifema).

*        Agudeza visual, su disminución  junto al hallazgo de lesiones constituye criterio de referencia al especialista.

*        Examen de los movimientos oculares: Una limitación en la movilidad de estos puede indicar la presencia de una lesión de músculos extraoculares, sobretodo si además el paciente está afectado  por diplopia. Esto es importante cuando uno sopecha la existencia de una fractura del piso de la órbita en que existe una diplopia vertical o una limitación en la elevación del ojo afectado.

*        Fondo de ojo: La ausencia de rojo pupilar indudablemente va a ir acompañado de disminución de la agudeza visual y puede indicar la presencia de una hemorragia dentro del humor vítreo o la cámara anterior como se dijo anteriormente(hifema) En caso de que el fondo de ojo sea visible el examen va a permitir encontrar hemorragias en la retina indicando la gravedad del traumatismo y por ende un criterio de referencia al especialista por retinopatía traumática.

2.  ¿Qué es el hifema, como lo diagnostica y que medidas indica?

El hifema el la presencia de sangre en la cámara anterior, es decir el espacio entre diafragma iridocristaliniano y la cámara anterior. El diagnóstico se efectúa en base al examen externo con una linterna, observando el nivel de sangre en la cámara anterior. Estos pacientes han recibido un traumatismo generalmente de tipo contuso.

La existencia de sangre en la cámara anterior indica que un tejido intraocular ha sufrido una ruptura producto de un traumatismo y por lo tanto de inmediato habla de un criterio de gravedad. La indicación es el reposo, el vendaje del ojo afectado y derivación al especialista.  Si es que el paciente es adulto es preferible hacer el vendaje de los 2 ojos con el objeto de evitar el movimiento de los 2 ojos. Cuando se trata niños en especial <7-8 años el vendaje de los 2 ojos es mal tolerado. Los niños se ponen inquietos obteniendo precisamente el efecto contrario al buscado que es que los ojos estén quietos y con el menor movimiento posible.

3.  ¿Cómo sospecha y diagnostica un paciente con una herida perforante corneoescleral en la atención primaria?

Pacientes que han sufrido una herida corneoescleral traen generalmente el antecedente de un traumatismo con un objeto punzante, alguna herramienta como desatornillador o bien  objetos de uso doméstico como cuchillos o toda clase de objetos punzantes.

Generalmente hay una lesión en la córnea, en la unión corneoescleral o en la esclerótica. Las heridas en la córnea son muy evidentes y fáciles de diagnosticar con la iluminación focal. Pueden o no estar asociadas a hernia del iris a través de la herida, lo cual produce secundariamente una deformación piriforme de la pupila.

La cámara anterior puede estar ocupada parcial o totalmente con sangre.

En el caso de las heridas esclerales es posible ver la interrupción de la continuidad de la pared escleral que se ve como una línea en el color blanco de la esclerótica. Esta línea puede estar ocupada con hemorragia, o  con la exposición del tejido ocular subyacente que es la coroides o el cuerpo ciliar que se ven de color café. En cualquiera de estos casos la visión está severamente disminuída de modo que esto pacientes traen antecedentes de traumatismo cortopunzante, hay una disminución de la agudeza visual y se observa una lesión en la cornea y en la esclerótica con exposición de tejido.

En cuanto a las medidas esto pacientes inmediatamente deben ser colocados en reposo, un parche ocular sólo con el objeto de cubrir (no compresivo), deben recibir antibióticos por vía sistémica puesto que se asume que la perforación ha sido producida con un objeto contaminado con gérmenes del ambiente( idealmente ceftriaxona 1 gr ev o en su defecto penicilina sódica 5 millones ev + gentamicina 160-240mg de acuerdo al peso) y luego naturalmente el paciente debe ser referido al especialista antes de 24 horas con el objeto de proceder a su reparación qx.

4.  En una contusión orbitaria como diagnostica una fractura de la órbita y que plazo hay para el dg y manejo.

Las contusiones orbitarias pueden producir una fractura de la órbita afectando el reborde orbitario asociado a compromiso de alguna de las paredes orbitarias, o bien con un reborde orbitario indemne.

Las fracturas con compromiso del reborde son fáciles de diagnosticar, al momento del examen el paciente que ha sufrido la contusión tiene una sensibilidad esquisita en el reborde en el punto fracturado. Esto puede ser confirmado mediante una radiografía de órbita en la posición de Waters que identifica la fractura del reborde orbitario y junto con ello puede evidenciarnos la presencia de fracturas de las paredes.

Cuando existe reborde orbitario indemne y se sospecha la fractura de alguna de las paredes orbitarias es necesario saber que la más frecuente afecta al piso de la órbita y en segundo lugar a la pared medial de la órbita. La vecindad de los músculos extraoculares a estas dos paredes permite diagnosticar deficiencias en la motilidad ocular  relacionadas. En caso de la fractura del piso de la órbita el atrapamiento del recto inferior determina una dificultad en la elevación del globo ocular afectado y la aparición de diplopia vertical. También por el hecho de fracturarse el piso se compromete el nervio infraorbitario que lleva a una ausencia de sensibilidad de la piel vecina a la órbita en la región malar. Cuando existe fractura de la pared medial existe una dificultad en la motilidad horizontal del globo ocular, es decir la aducción o la abducción, y crepitación palpebral por aire subcutaneo. Ahora, frecuentemente el traumatismo orbitario produce un hematoma, que por si solo sin existir fractura produce una limitación en el movimiento de los ojos lo cual evidentemente debe ser considerado para el diagnóstico de fractura orbitaria. Si existen los medios el efectuar un scaner orbitario puede permitir hacer de inmediato el dg, sin embargo si este no está disponible y existen dudas de la existencia de una fractura orbitaria, es necesario someter al paciente a tratamiento con antinflamatorios y/o antibióticos  si aparece justificado por el aspecto de la lesión y observar al paciente por 7-10 días (reposo relativo) una vez que va cediendo el edema y reabsorbiéndose el hematoma va permitiendo realizar una mejor evaluación de la motilidad ocular. En general las reparaciones de las fracturas de la órbita pueden efectuarse dentro de los 7 a 14 días de ocurrido el traumatismo sin alterar su pronóstico.

5.   ¿Qué medidas toma en causticaciones oculares, indique medidas en caso de cal viva, cáusticos o ácidos muriático y sulfúrico?

Las causticaciones son muy graves especialmente cuando se trata de quemaduras con  alcalis como son la cal viva y la soda cáustica porque estas sustancias químicas aparte de quemar la superficie tienen acción sobre el medio intraocular puesto que difunden a través de la pared del ojo causando secundariamente lesiones intraoculares y por ese motivo es especialmente necesario una vez efectuado el diagnóstico irrigar profusamente los fondos de saco conjuntivales con suero fisiológico. Si este no está disponible, también se puede usar agua potable duarante un período de 30 minutos con el objeto de producir una dilución no solamente de lo que hay en la superficie sino que también por gradiente de difusión permitir la extracción  de la soda cáustica  que ha difundido al interior del ojo. En el caso de cal viva es importante recordar que las partículas de cal viva pueden anidarse en la conjuntiva y perpetuar la quemadura, por lo tanto es importante revisar bien los fondos de saco con anestesia ocular, incluyendo por supuesto la eversión del párpado superior.

En el caso de ácido muriático y sulfúrico, la quemadura habitualmente afecta la superficie ocular y la coagulación de sus proteínas, lo que impide su posterior difusión a capas más profundas del tejido ocular. Sin embargo el lavado externo del ojo debe ser igual  que en el caso anterior. Una vez que se ha efectuado esto debe colocarse unguentos de antibióticos oftálmicos, vendaje ocular y referir al especialista antes de 24horas.

6. ¿Cómo maneja una herida del párpado con o sin compromiso del borde libre, cómo identifica una sección del canalículo lagrimal?

Las heridas del párpado que no afectan el borde palpebral pueden ser reparadas por el médico no especialista, solamente se debe ser muy cuidadoso en el examen cuando la herida afecta al párpado superior, incluso aquellas que no afectan el borde. Esto se debe a  que la sección, si esta es horizontal , es decir paralela al borde libre puede haber comprometido el músculo elevador de los párpados. Por esto es necesario hacer que el paciente eleve el  párpado en el ojo no afectado comparándolo con la elevación del ojo afectado. Se debe comprobar que al elevar el ojo afectado se producen los mismos pliegues que en el ojo sano, indicando que el músculo elevador del párpado está indemne y por lo tanto puede procederse a sutura con seda 6/0 o monofilamento 6/0. Si se sospecha compromiso del músculo elevador debe referirse el paciente para su tratamiento por el especialista.

Las heridas del párpado que comprometen el borde libre ya sea en el tercio medio o externo son importantes porque debe comprobarse durante su reparación la alineación perfecta de la línea gris, lo cual requiere del especialista con el instrumental adecuado para evitar escotaduras que dificulten posteriormente el funcionamiento del párpado. Cuando la herida que afecta al borde compromete el tercio interno existe el riesgo de que haya además un sección además del canalículo  lagrimal que se observa porque el rasgo de la herida pasa por dentro del punto lagrimal, estas heridas deben ser referidas al especialista, la vía lagrimal puede ser reparada perfectamente a 24-36horas de ocurrido el accidente.

7.  ¿Cuál es la conducta frente a una hemorragia subconjuntival?

La hemorragia subconjuntival es una de las afecciones más frecuentes de un traumatismo mínimo y también pueden producirse espontaneamente como por ejemplo en pacientes que realizan maniobras de Valsalva, ante ingesta de aspirina, ante crisis hipertensiva, o simplemente no haber ningún factor causal evidente asociado. Esta es un patología que puede dar un aspecto dramático al ojo y ser muy alarmante para el paciente. El médico debe incluir la medición de la agugeza visual y comprobar que efectivamente no exista ninguna herida subyacente. En el caso de las hemorragias subconjuntivales asociadas a traumatismo, si los pacientes presentan buena agudeza visual, lo que confirma que se trata de una lesión banal y superficial.Es necesario explicar al paciente que esta hemorragia se va a reabsorber en 7-10 días y se puede prescribir un colirio antibiótico para evitar infecciones asociadas.(Esto último más que nada para tranquilidad del paciente)