PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Superior.
FRACTURAS DEL HUMERO

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO

Generalidades

En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo.

Golpes directos, caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca, accidentes automovilísticos, impacto de bala contra el hueso, son mecanismos muy frecuentes.

En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias, ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado.

La lesión del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas causas.

Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.).

Variedades anatómicas

Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción.

Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal; será oblícuo o espiroídeo, en un movimiento de rotación brusco e intenso; habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil.

Síntomas

Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, crépito, deformación del contorno del brazo, alteración de los ejes, etc.

Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente, y está determinado, sea por la fuerza del impacto mismo, o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. El nivel de la fractura, en relación a los puntos de inserción muscular, es determinante en el desplazamiento de los fragmentos.

Tratamiento

Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente:

  • Ocurren en campos deportivos, accidentes automovilísticos, caídas del caballo, de la bicicleta, de patines, en el esquí, etc.
  • Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente.

Se debe proceder con rapidez:

  1. Si resulta fácil, sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado.
  2. Si fuese posible, inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones aún son mejores, inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína, dimecaína).
  3. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos.
  4. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón, tablillas de madera o yeso, desde el hombro hasta el codo, manteniendo la tracción.
  5. Si ello no fuese posible, fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso.
  6. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y, de existir, dejar consignado el hecho.
  7. Así inmovilizado, enviar a un servicio de la especialidad.

Tratamiento definitivo

La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas, que le aportan al hueso una abundante irrigación.

La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo manguito compresivo, que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos; el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal, y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera.

La reducción así conseguida se conserva, gracias al manguito muscular que le es propio al húmero.

Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener; en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo.

En estas condiciones, la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana.

La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo, rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo, para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera.

Se fija la férula con un yeso circular, o con un vendaje elástico suavemente compresivo.

El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16).

Figura 16

Yeso colgante

Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer día.

En circunstancias especiales, la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento).

Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas; se comprueba firmeza en el foco de fractura, ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones.

El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación; el callo aún no esta osificado del todo, pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más.

Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor libertad para realizar movimientos simples, tienen una significación mayor que la imagen radiográfica.

La inmovilización puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares.

El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral.

Se consigue la corrección de angulaciones, rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias, y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos.

La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes.

Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm), o rotación de los fragmentos, no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales.

Compromiso del nervio radial

Es una complicación relativamente frecuente (19%). Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis, dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero; no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal, con desplazamiento, angulación y acabalgamiento del segmento distal. A este nivel, el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos; difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados, y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido.

En otro sentido, la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad, y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica.

Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia, de carácter benigno, de recuperación espontánea.

El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes:

  • Mano caída.
  • El movimiento de supinación está perdido.
  • También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar.
  • Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.

La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación; resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación, si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos; si las circunstancias lo permiten, debe pedirse la asesoría del neurólogo, que confirma y perfecciona el diagnóstico.

Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas, no está indicada la exploración quirúrgica precoz.

Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación, se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso.

Mientras la recuperación se va produciendo, debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia, complementada con estimulación eléctrica de la función muscular.

Así mismo, debe cuidarse de la posición de la mano y dedos, evitando, con férula antebraquio-palmar, la posición viciosa de la mano. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo, que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba.

Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral

Son extremadamente raras, y su indicación debe ser considerada como excepcional; son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico, que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. Retardo de consolidación, pseudoartrosis, elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los músculos del brazo, infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes.

Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma:

  • Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas.
  • Signos clínicos y radiológicos evidentes, que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado, deben ser objeto de una exploración, seguida de fijación quirúrgica.
  • Compromiso del radial que, después de 2 a 3 meses de evolución, aún no manifieste signos de recuperación. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico; la fractura suele estar ya consolidada. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional.
  • En el politraumatizado, el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero, que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos.
  • Fracturas del húmero en enfermos agitados, excitados, con patología psíquica, alcohólica, etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos.
  • Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, etc.). La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora, y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto.