PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Superior.
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO.

Fracturas supra-condíleas

Se pueden distinguir dos tipos principales:

a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal.

b. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).

 

Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal

Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente.

Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación.

El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura.

Dolor, aumento de volumen, deformación del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro clínico.

Se impone, como primera medida, el examen radiográfico de ambos codos en posición antero-posterior, lateral y oblícuas.

Así se encuentran fracturas supra-condíleas de dos tipos (Figura 17):

 

Figura 17

Fracturas supra-condíleas del húmero.
(a) y (b) Fracturas por extensión.
(c) y (d) Fracturas por flexión.

 Fracturas por extensión

Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%).

En ellas, el rasgo de fractura es oblícuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps.

El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial.

Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesión de estos elementos, la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.

Fracturas por flexión

Son mucho más raras; en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás; el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante.

La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulación anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo, o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial.

Tratamiento

En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales:

  1. Anestesia general.
  2. Tracción longitudinal del miembro.
  3. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi-sario), y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal.
  4. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento, se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente.
  5. Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, con compresión manual, manteniendo firmemente la flexión del codo.
  6. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos.
  7. Control radiográfico.
  8. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso, la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro.
  9. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo, mano y dedos.
  10. Control radiográfico.
  11. El niño debe quedar hospitalizado, para un control permanente, durante por lo menos 48 horas.

Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente.

Complicaciones

La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave.

La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:

1. Complicaciones inmediatas

En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial, sea por contusión, espasmo irreversible, ruptura de la íntima y trombosis, o sección de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann.

El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede dañar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial.

Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada, por aplicación de yeso apretado, por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. Por último, lleva también a la necrosis isquémica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento).

La comprobación de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen vascular, obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando, la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido, explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación.

Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal, mano fría, pálida, dolorosa), se debe ir de inmediato a la exploración quirúrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico, una contusión, espasmo, compresión, trombosis o ruptura del tronco arterial. El daño vascular debe ser reparado de inmediato.

Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada, sino que una instrumentación especializada.

2. Complicaciones tardías

Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo).

Defecto similar es posible, en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero.

Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardías frecuentes.

Pronóstico

En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente:

  • Diagnóstico correcto y precoz.
  • Reducción perfecta y estable de los fragmentos.
  • Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado, control permanente del médico tratante.
  • Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias".
  • Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir, sólo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.

Casos especiales

Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito:

  • Fracturas irreductibles.
  • Fracturas inestables.
  • Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales.
  • Fracturas expuestas.

Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión.

  • Tracción continua desde el olécranon.
  • Reducción y estabilización quirúrgica.
  • Reparación del daño neurovascular.

Fractura supra-condílea mal consolidada

La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo.

Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evolución, cabe la posibilidad de una corrección forzada, ortopédica.

En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolución, la reducción ortopédica será imposible. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la osteotomía correctora, una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.

Fracturas supra-condíleas en la edad adulta

Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis.

En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal, sin compromiso del resto de la epífisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente.

 

Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas)

Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. La epífisis superior del cúbito, con su superficie articular en forma de cuña, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cóndilos; la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria.

Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes.

Las circunstancias que generan esta situación son:

La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento.

Tratamiento

Son dos los procedimientos posibles a usar:

1. Tratamiento ortopédico

Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción manual del miembro, seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. La reducción puede llegar a ser perfecta.

Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. La inmovilización funcional del codo es en 90°.

El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso.

Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos; puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas.

2. Tratamiento quirúrgico

Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas, tornillos, alambres de Kirschner, etc.

Constituye una operación difícil, agresiva y destructora de partes blandas; no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Debe quedar reservada para aquellos casos, extremadamente complejos, en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos.

Resulta trascendente para el éxito del tratamiento, cualquiera haya sido el método empleado, un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado, realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante.

En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos, masajes articulares, etc.

La recuperación requiere cuidado, comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto, perseverancia, confianza y control permanente del médico tratante.