PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Superior.
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO.

Fracturas del cóndilo interno

Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo, especialmente antes de los 18 años, edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18).

Figura 18

Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero, gran separación de un fragmento óseo (epitróclea).

Así, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento, se les puede dividir en cuatro grados:

1. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento; el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes.
El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad.

2. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado, el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis, y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo; el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran, y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. Se genera una sinovitis traumática, el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen, hemorragia y dolor. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento, retrasan la recuperación; así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro, además, que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular.

El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar.
En la mayoría de los casos, el grado de desplazamiento es pequeño; la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez.
La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°, el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espacio de 3 semanas.
El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo.
Se debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos en varias sesiones diarias; ningún movimiento debe llegar a producir dolor.
El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento.
Debe haber un control muy frecuente de parte del médico.
Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos, masajes, carga de pesos colgantes, etc.

3. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor, el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso; la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación, atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito.

4. En un grado máximo de violencia del traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo.

En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital, frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.

El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados, con frecuencia exige una intervención quirúrgica.

Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto, con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas, acrecientan la hemorragia y el daño del cubital.

Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio, fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados.

Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura.

Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas; se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente, progresiva, con movilidad activa, que no debe provocar dolor. El control del médico debe ser permanente.

La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento.