PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.
POLITRAUMATIZADO

Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.

Esta definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida.

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. En EE. UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y, por otro, en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven).

La mortalidad calculada al año 2000, entre los 15 y los 64 años, en Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en:

  • Causa traumática

7.770

  • Tumores

6.550

  • Cardiovasculares

5.534

  • Digestivas

4.057

  • Respiratorias

1.149

  • Infecciosas

680

Dentro de las causas traumáticas, las más frecuentes son (Champion, 1990):

  • Accidentes de tránsito

49%

  • Caída de altura

16%

  • Herida de bala

10%

  • Herida por arma blanca

9%

  • Aplastamiento

5%

  • Otros

11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica.

Primera etapa

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por:

Lesiones del sistema respiratorio

  1. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc.
  2. Ruptura tráqueo-brónquica.
  3. Hemotórax a tensión.
  4. Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del mediastino, etc.
  5. Contusión pulmonar (pulmón de shock).

Lesiones del sistema cardio-vascular

  1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
  2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc.
  3. Hemopericardio con taponamiento cardíaco.
  4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

Lesiones del sistema nervioso central

  1. Contusión cerebral grave.
  2. Hemorragia cerebral masiva.

 

Segunda etapa

La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.

 

Tercera etapa

La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.

Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante, especialmente el primer punto. En relación al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado, con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero, avión equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación, se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado, demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa.

Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día.

La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atención va enfocada a:

La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, así como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello dependerá de la rapidez, decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.

 

PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

SEGUNDA ETAPA: TRASLADO

TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL

EVALUACION PRIMARIA

RESUCITACION

EVALUACION SECUNDARIA

TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO

MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO

INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS