SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA
CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS

Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se constituyen en frecuente motivo de consulta. Por ello, su conocimiento, diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población. No corresponde, en la mayoría de los casos, a una patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. El diagnóstico sintomático es fácil, no así el diagnóstico etiológico.

Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre exitoso.

La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas, articulares, ligamentos, tendones, músculos, filetes nerviosos, etc. Todos ellos posibles generadores de dolor, sea por patología, como por causas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos, posiciones antifisiológicas en el trabajo, falta de descanso durante el sueño, etc).

La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional, que agrava toda la sintomatología, creándose un verdadero círculo vicioso que hace, por último, muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada.

Además, debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma, pero que proyectan toda su sintomatología sobre ella.

Así, el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que exige del médico un estudio muy acucioso y completo.

 

CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO-BRAQUIALGIA

Las causas pueden agruparse en dos:

De origen cervical

Traumáticas

  • Agudas: fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares, ligamentosos, desgarros musculares, etc.
  • Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis.

Inflamatorias

  • Infecciosas: tuberculosa, tífica, etc.
  • No infecciosa: artritis reumatoídea, enfermedad reumática generalizada, etc.

Neoplásicas: metástasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc.

Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o desgarros musculares, etc.

Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo.

De origen en el plexo braquial

Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos, tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula.

Adenopatías cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).

Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que, por ello, deben ser investigados:

  • Posiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso o durante el sueño.
  • Fatiga, por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de gran exigencia psíquica y física, como es el caso de secretarias, procesadores de computadores, telefonistas, obreros de intenso trabajo manual, costureras, etc.
  • Estados tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas, laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio, debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas, que son las que realmente están provocando la patología.

Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados.

 

ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION CERVICAL

Historia clínica

Historia actual

Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados.

  • Dolor: se investiga la localización, irradiaciones, intensidad, duración, relación con el trabajo, con el cansancio físico o psíquico, la respuesta ante el descanso, el esquema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas, etc.
  • Signos de compromiso radicular: irradiaciones, pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo, antebrazo y manos.
    Zonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensación de quemadura en zonas cutáneas.
  • Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico, agotamiento precoz.
    Estado angustioso depresivo: cambios de carácter, irritabilidad inmotivada, aversión por el trabajo que se desempeña, sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada, etc.

Examen físico

Inspección: de columna estática y en movimiento, rigidez, contracturas musculares.

Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis, escoliosis.

Palpación: zonas de dolor, contractura de grupos musculares cervicales, dorsales y lumbares, masas de tejidos blandos (ganglios, tumores, etc.).

Percusión: de apófisis espinosas.

Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello.

Examen neurológico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura, atrofias, pérdida o exageración de la tonicidad muscular. Fuerzas musculares de brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital, tricipital y braquio-radial.

Exámenes complementarios

  • Radiografía simple: anteroposterior, lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico.
  • Tomografía axial computada y resonancia magnética.
  • Cintigrafía esquelética. Cuando hay sospecha de patologia neoplásica.

Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a:

  • Mielografía.
  • Angiografía.
  • Exámenes de laboratorio clínico.

Con el estudio clínico, complementado con los exámenes de laboratorio, el médico está en condiciones; en la mayoría de los casos, de establecer un diagnóstico certero y, por lo tanto, de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto.

 

ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL

Sin duda, corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia, motivo de la consulta del enfermo, después del dolor cervical.

Cuadro clínico

Motivo de consulta

1. Molestia sensación de disconfort referido al cuello, que se manifiesta con el trabajo, esfuerzo físico, carga de pesos, larga estadía en una posición forzada o con la cabeza inclinada, mala posición funcional al escribir, leer o dormir, etc.
Progresivamente en el transcurso del tiempo, se va agregando dolor ocasional, que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intensifica y se extiende a toda la región posterior del cuello, se irradia a la región occipital, hacia los hombros, dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores, trapecio y músculos interescápulo-vertebrales.

2. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical, que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza.

3. Irradiación del dolor a los hombros, brazos, antebrazos hasta los dedos, siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital, mediano, radial), o raíces (L5 a T1).

4. Parestesias, en forma de sensaciones de quemadura, hormigueo, clavadas, etc., referidas generalmente a un área neurológica determinada.

5. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6), extensores del antebrazo (triceps: C7), o los flexores de los dedos, con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. De todos los signos neurológicos, es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la mayor parte de las consultas.

Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan, además, con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida.

 

Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus alteraciones funcionales

Disco

Nivel
neurológico

Déficit motor

Déficit sensitivo

C4-5

C5

Deltoides, bíceps

Cara externa del brazo

C5-6

C6

Bíceps, extensores de la mano

Mitad externa del antebrazo y muñeca

C6-7

C7

Flexores de la muñeca

Dedo medio y carpo

C7-D1

C8

Flexores de los dedos

Borde cubital de la mano

6. Compromiso vascular, probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales, producida por procesos artrósicos, estrechez del agujero vertebral, por una causa inflamatoria determinada por movilidad exagerada del cuello en una columna deteriorada, irritación de filetes del simpático, etc. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso, con sensación de inestabilidad postural, que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello.

Aunque no es una causa frecuente de consulta, frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas, debe ser estudiado el componente vértebro-cervical.

El estudio clínico así realizado, permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome.

Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión, su extensión y su naturaleza etiopatogénica. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico.

Radiografía simple

Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior, lateral y oblicuas; en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas).

Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares:

  • Alteraciones de los ejes (xifosis, lordosis exageradas, escoliosis).
  • Disminución de la altura de los discos intervertebrales.
  • Existencia de osteofitos, su magnitud y ubicación.
  • Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados).
  • Alteraciones congénitas de los cuerpos vertebrales, fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas, etc.
  • Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas, tumores (metástasis, hemangiomas), espondilitis tuberculosa, etc.
  • Estado de los agujeros de conjunción.

Perfeccionando la información radiográfica simple, se puede solicitar:

  • Tomografía axial computada.
  • Cintigrafía ósea, que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide).
  • Resonancia magnética, de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumores, lesiones de partes blandas, diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión, su extensión, sus límites, compromiso de órganos vecinos: médula, meninges, vasos, troncos nerviosos, etc.

Diagnóstico

Ya realizado el estudio clínico y neurológico completos, perfeccionado con los exámenes complementarios, el médico se encuentra en posesión de una información que, en la mayoría de los casos, le permite una orientación diagnóstica correcta.

La omisión de una buena anamnesis, de un completo examen físico y neurológico, coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. No es el desconocimiento de la patología, sino un mal manejo del proceso de estudio, la causa principal de errores en el diagnóstico. El estudio de imágenes en la patología cervical, es posterior al estudio clínico del paciente.

Tratamiento

En principio y teóricamente, el tratamiento de la patología en estudio es simple. Lo que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no cumpla fielmente las indicaciones del médico, no mantenga la confianza en que el diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso es compleja pero reversible.

Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito, es imprescindible una excelente relación médico-paciente. De parte del médico, el enfermo requiere debida atención a la expresión de los signos y síntomas de su afección, comprensión a su situación que puede ser angustiosa, un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de exámenes complementarios.

Completado el estudio e identificado el diagnóstico, le cabe al médico:

  • La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección, usando un lenguaje comprensible y muchas veces recurriendo a una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatología. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección, borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la confianza en su médico, en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia.
    Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias, a lo cual tiene derecho, determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad, acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sintomatológico no ha sido valorado ni comprendido, todo lo cual, en conjunto, crea en el paciente insatisfacción, desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico, por muy bien estructurado que haya sido indicado.
  • Reposo físico y psíquico. La prescripción será exigida con mayor o menor severidad, atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo, en el descanso, en el reposo en cama, sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo, sin almohadas o de altura inadecuada).
    En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de altas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse, sin vacilar, la posibilidad de licencia médica prolongada, tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente, al prescribir licencias prolongadas o repetidas. Con no poca frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo, que ve desmejorado el concepto que de él se tiene en la institución en que trabaja.
    Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legítimamente acreedores.
    El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su enfermo.
  • Calor: bolsa caliente, calentadores eléctricos mantenidos por períodos durante el día.
  • Uso de collares cervicales: en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo.
  • Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. Con ello se desvirtúa la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti-inflamatorios, analgésicos y sedantes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la patología. Es frecuente que, junto a la queja que los dolores continúan, exhiban una batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos, en un plan de automedicación.
    Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales, sea en comprimidos o inyectables, de excelente acción, e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, así como analgésicos también en comprimidos o inyectables, repetidos con el fin de bloquear el dolor, que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor.
  • Sedantes, ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo, o de la impresión que determine en el criterio del médico, puede ser útil agregar al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos, tranquilizantes y relajantes musculares.
    Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad, duerme en forma más apacible, y el grado de tensión disminuye, todo lo cual contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar.
  • Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos, cuando el cuadro agudo vaya en franca regresión o haya desaparecido el dolor. Se prescribe en forma concreta, especificando taxativamente las acciones requeridas:
    • Ultratermia.
    • Ultrasonido.
    • Masoterapia suave.
    • Se prohibe en este período de reciente recuperación, toda clase de ejercicios, movimientos gimnásticos, etc. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro.
    • La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico, además de ser prescrito personalmente por el médico, debe ser controlado con frecuencia, para corregir alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas.
  • Tracción cervical: de indicación excepcional. Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor con espasmo muscular. Deberán ser siempre manuales, muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico.
  • Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras.

Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo, osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción, artrosis exageradas, sub-luxaciones vertebrales, tumores osteolíticos (mieloma, metástasis, hemangiomas) u osteoblásticos (osteocondromas, osteoma osteoide).