TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
OSTEOMIELITIS

Osteomielitis crónica

Corresponde a la infección crónica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas, cirugía ósea infectada).

Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espontáneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crónica.

El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática, transformándose en una osteomielitis crónica. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas, así como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo, manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta, con aparición de nuevos abscesos, fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente.

Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crónica: traumatismos directos, contusiones, fracturas, cirugía ósea local; mal estado nutritivo, alcoholismo, enfermedades anergizantes, diabetes, frío y humedad persistentes. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente.

Cuadro clínico

Habitualmente, la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando, con un segmento de piel atrófica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frágil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica.

Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica son:

  • Traumatismos directos.
  • Mal estado nutritivo crónico.
  • Frío y humedad persistente.
  • Alcoholismo- diabetes.
  • Tratamiento inmuno-depresores.

Sin embargo, la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno de los factores gatillantes señalados.

Síntomas

Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo, es asintomático. La reactividad se manifiesta por:

  • Dolor focal, espontáneo y provocado.
  • Edema.
  • Aumento de la temperatura local.
  • Rubicundez de la piel de la zona.

La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución, de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene:

  • Signos claros de una celulitis.
  • Absceso subcutáneo.
  • Fistulización y vaciamiento de contenido purulento.

Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentación elevada.

Examen radiológico

Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como órgano, que se manifiestan por zonas necróticas densas, zonas osteolíticas de extensión variable, engrosamiento del diámetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reacción perióstica o hiperplástica, cavidades intra-óseas (abscesos), segmentos óseos aislados (secuestros) y deformaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Osteomielitis crónica

Extensa alteración de estructura ósea. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas.

 

 

Figura 2. Osteomielitis crónica de la tibia

Toda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico, infiltrante; la cortical está destruida. Sombras de secuestros intra y extra óseos. Nótese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartílago de crecimiento.

Desde el punto de vista radiológico, hay dos formas características de osteomielitis crónica, que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados:

  • La osteomielitis esclerosante de Garré
  • Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica, metafisiaria, redondeada, central, clínicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo).

Pronóstico

La osteomielitis crónica debe ser considerada, en general, como una enfermedad sin curación definitiva.

A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que sea posible pronosticar su frecuencia, así como su intensidad.

Al compromiso local, óseo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia, mal estado general, estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones, amiloidosis generalizadas, son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. Se trata generalmente de enfermos frágiles, predispuestos a infecciones, con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica).

Tratamiento

La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio.

Si la reagudización es leve, que es lo más frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto, exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentación, cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).

Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes.

No debemos precipitarnos a operar estos enfermos, ya que el pronóstico no va a mejorar; ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. La herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceración de la piel, debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico. Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos.

El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución, debido a los circunstancias antes señaladas.

Se procede a la cirugía en los siguientes casos:

  • Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenómeno osteolítico, flegmón o absceso de partes blandas.
  • Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica.
  • Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador.

Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy variados. Fundamentalmente consiste en:

  • Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico, drenar abscesos intra-óseos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso, etc.
  • Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. Se ha rellenado con:
    • Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau), dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario.
    • Con piel, placenta, epiplón (poco usada en la actualidad).
    • Con gasa yodoformada.
    • Otra técnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis).
    • Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento.

Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y, a pesar de todos los esfuerzos, lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar.

Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas, suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones, fistulización y supuración crónica, lo que hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el problema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputación.

Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura, la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posibilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidación.