TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. Compromete las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condición poco frecuente.

La tuberculosis es una enfermedad en vías de desaparecer en los países desarrollados, pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad.

En Chile la tuberculosis es una enfermedad endémica y, por lo tanto, todo médico general y especialista se verá enfrentado a ella y deberá tenerla presente como diagnóstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crónicos y en aquellos cuadros clínicos de diagnóstico incierto.

En la década del 40, la tuberculosis era la tercera causa de muerte después de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. El 80% es pulmonar, correspondiendo a la tuberculosis osteoarticular aproximadamente un 7%.

La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso, bacilo alcohol resistente, que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio, pero hasta hace no mucho tiempo existía cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por vía digestiva.

 

VIA DE INFECCION

El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado).

A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal, genital, etc.) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces una localización esquelética.

El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa, pero también puede tratarse de lesiones clínicamente inactivas, asintomáticas, pero bacteriológicamente activas. Con frecuencia, este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoarticular en un 20 a 45% de los casos.

De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular.

Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tuberculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal. Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis, en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC, si así lo justifica el resto del cuadro clínico.

 

ANATOMIA PATOLOGICA

El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación, en el tejido subsinovial linfoídeo, constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de la enfermedad tuberculosa. En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. Este hecho es de gran importancia clínica, ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes que los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y, por lo tanto, el tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista inflamatorio-infeccioso y anátomo-funcional. En cambio, en el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartílago. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional.

La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch, el estado inmunitario del paciente, factores agravantes de la infección (mal estado nutritivo, uso de la articulación, corticoide), etc.

CLINICA

La TBC está constituida por un proceso inflamatorio crónico, lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter crónico, que evoluciona en meses, con sintomatología habitualmente insidiosa, poco florida, lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula, llegando el paciente a la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta forma es frecuente en el adulto.

 

EDAD

Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años).

 

ARTICULACIONES COMPROMETIDAS

Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis, es decir, compromiso de una articulación; más raramente son dos o más las comprometidas.

Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente el 80% del total.

Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse, las localizaciones más frecuentes son las siguientes:

La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. Esta forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo. Sin embargo, debemos recordar 3 ubicaciones que son características:

Compromiso TBC de otros sistemas concomitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario, es posible encontrar TBC de otros sistemas, especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada caso.

 

SINTOMATOLOGIA

El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas, ya sean aisladas o combinadas:

En un niño, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes, displasia de cadera o epifisiolisis. Al examen físico, el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación, especialmente de la abducción y de las rotaciones.

 

LABORATORIO

Frente a un cuadro clínico sospechoso de TBC, deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma, velocidad de sedimentación, PPD, Rx tórax, Rx del segmento comprometido, estudio de líquido sinovial, biopsia ósea y sinovial, baciloscopía, cultivo del bacilo de Koch.

El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h).

El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper-érgicos.

El estudio radiográfico de la articulación es trascendental, dando imágenes que son bastante características. La evolución radiológica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas etapas, las cuales son:

En la columna, este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral, pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso articular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo-tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas, metástasis, hemangiomas, histiocitosis X, etc.).

La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido óseo, sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch.

La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo, artrotomía de cadera, rodilla, etc. o por punción articular. La biopsia por punción es especialmente utilizada en lesiones vertebrales, ya que la biopsia quirúrgica implica un gran abordaje en la columna. Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC, característico, y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. La información del cultivo del bacilo demora 60 días, por lo cual en la mayoría de las veces se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica, antes de obtener la confirmación bacteriológica.

Figura 5. Osteoartritis tuberculosa del tobillo.

La epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis. Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez; son borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas. El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular). El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local.

Figura 6. Osteoartritis tuberculosa.

Intensa alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las superficies articulares (caries óseas), en sacabocados; los contornos óseos de las superficies articulares se encuentran borrados. Sombra de partes blandas en torno a la articulación. El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está roto).

Figura 7. Osteoartritis tuberculosa del hombro.

Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del húmero. Hay una carie ósea que compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos, con fino borde osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas destruidas. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas. El proceso era muy antiguo y casi asintomático. Rigidez importante.La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o productiva.

PRONOSTICO

Es una enfermedad grave, de larga duración, que compromete al paciente en su estado general. Las articulaciones afectadas, generalmente destruidas por el proceso infeccioso crónico, curan con rigidez y anquilosis de la articulación. Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos, fístulas, infecciones secundarias, diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía osteoarticular, en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado general.

El pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias, como un mal estado biológico nutricional, compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón, renal, etc.), concomitante con diabetes, alcoholismo, malos hábitos de vida, infecciones secundarias.

Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles.

Las causas de muerte en la osteoartritis TBC se deben, generalmente, a diseminación miliar, compromiso pulmonar, caquexia, meningitis TBC y amiloidosis.

 

TRATAMIENTO

Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. Por esto, el tratamiento local aislado, por muy bien realizado que esté, pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo, será siempre incompleto y el riesgo de fracaso será inminente.

Los pilares fundamentales del tratamiento se basan en: reposo, alimentación, inmovilidad de la articulación comprometida, y quimioterapia y antibioterapia específica de larga duración con varias drogas.

Los esquemas son los siguientes:

Plan terapéutico doce a catorce meses:

Esquema de tratamiento abreviado:

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo cada vez menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares.

La participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico y terapéutico.

En el proceso de diagnóstico, la necesidad de una biopsia sinovial u osteoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica.

En el proceso terapéutico, se puede practicar la cirugía en los siguientes casos: