TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
INFECCIONES DE LA MANO

Constituye un capítulo de trascendente importancia en la patología quirúrgica, por lo que su conocimiento, diagnóstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier médico.

Las razones son evidentes.

Características anátomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos.

 

AGENTES CAUSALES DE INFECCIONES DE LOS DEDOS Y MANO

Quizás en el 90% de los casos, el germen causal es el estáfilococo aureus hemolítico; así debe ser considerado hasta que el examen bacteriológico demuestre lo contrario. Pseudomomas, bacilo Coli, micosis, bacilo de Koch, son agentes infectantes de excepción.

Factores que favorecen y agravan la infección

Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo, porque frente a ellos las posibilidades de una infección grave son inminentes.

 

PANADIZOS

Definición

El concepto más adecuado es el que define al panadizo «como una infección aguda de cualquier porción del dedo». Por lo tanto puede corresponder a la infección de las partes blandas en torno a la uña, el pulpejo, celular de las falanges, vayan o no complicadas de infección de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovitis) con o sin compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges).

Dentro del capítulo «Panadizos», existe una variedad enorme de lesiones, sea por su ubicación, profundidad, compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis), tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). Todas ellas tienen un pronóstico y un tratamiento diferentes.

  • Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales, tales como epidermis, celular, tejidos peri o subungeales, sin compromiso de planos profundos tendinosos, óseos o articulares.
    Entre los panadizos superficiales tenemos:
    • Panadizo sub-epidérmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis, y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide).
      Su evolución es rápida por ruptura espontánea o quirúrgica de la epidermis.
      Puede llegar a implicar un problema más serio si, al no ser evaluado (epidermis gruesa, hiperqueratósica), por presión de su contenido purulento, llega a profundizarse, comprometiendo planos profundos (celulitis, tendosinovitis).
    • Panadizo eritematoso: corresponde a una infección difusa, sin límites precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal, palmar o de todo el perímetro de una falange o del dedo entero. Dolor progresivo, signos inflamatorios muy evidentes, aumento de volumen, incapacidad funcional. Debe ser tratado de inmediato, ya que su progresión puede provocar una infección subcutánea con compromiso de la sinovial del tendón (tendosinovitis).
    • Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal.
      Se manifiesta en un principio como una pequeña zona en el surco peri-ungueal, con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos, muy doloroso y edema. Si el proceso progresa, aparece una pequeña zona purulenta en el fondo del surco que rápidamente se extiende, generalmente, hacia proximal y el proceso compromete la raíz de la uña. El dolor se hace intenso, toda la falange distal está aumentada de volumen y hay secreción purulenta bajo la uña, que aparece desprendida de su lecho.
      Es una de las formas más frecuentes de estos panadizos, y su causa está en la manipulación con instrumentos sépticos de los llamados «padastros», por manicuras o por el propio paciente.
    • Panadizo sub-ungueal: aquí el proceso infeccioso compromete el tejido sub-ungueal, sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la uña o como extensión de un panadizo que se inició como un pequeño foco peri-ungueal.
      Los signos son evidentes: dolor, aumento del volumen de la tercera falange, del pulpejo, el material purulento se trasluce a través de la uña y puede llegar a escurrir espontáneamente en el surco peri-ungueal.
      Hay que proceder con rapidez, ya que la tensión de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe, comprima la delicada vascularización del pulpejo y de la falange ósea.
      La necrosis del pulpejo, la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes.
  • Panadizos profundos o celulitis de las falanges: en ellos la infección se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges.

    Son más frecuentes los que comprometen la falange distal, como complicación de un panadizo peri o sub-ungueal.

    El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo, de ostemielitis de la falange ósea y, aun de su necrosis, es casi segura si se no actúa con rapidez.

    El panadizo de la segunda y primera falange son más raros. Ambos llevan implícitos el riesgo de compromiso de la vaina y del tendón de los flexores de los dedos (tendosinovitis).

    Peor es aún el proceso si compromete el celular de la primera falange. La infección del celular subcutáneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a través de los espacios comisulares; por allí discurren los tendones de los músculos lumbricales, los vasos nutricios de los dedos y sus nervios.

    El proceso infeccioso del celular, por estas vías, puede comprometer el espacio comisural interdigital y de allí al espacio palmar medio (flegmón de la palma de la mano).

  • Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis): Corresponde a la infección supurada del plano más profundo del dedo.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendón flexor al cual envuelve.

    El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso, marca su extrema gravedad, genera las complicaciones y la causa de las secuelas.

En la vaina, el proceso se caracteriza por hiperemia intensa, exudación serosa y purulenta, hiperpresión dentro del espacio sinovial, compresión de la precaria vascularización del tendón, finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. El contenido purulento se vacia a espacio palmar medio, cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos índice, medio o anular (vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmón del espacio palmar medio.

Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meñique (vainas digito-carpianas), su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmón del espacio palmar del antebrazo.

Las situaciones fisiopatológicas derivadas de la tendosinovitis supurada llevan a una edematización intensa, necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. Las consecuencias derivan hacia la pérdida de la función flexo-extensora de los dedos, por las adherencias que funden en una sola masa cicatricial, fibrosa, densa y retráctil al tendón, su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano.

La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales:

  • Indirectamente, por un proceso infectado, supurado del celular (celulitis) del pulpejo del dedo o de la segunda o tercera falange.
    Por contigüidad infecta la vaina, generándose así la tendinitis aguda, supurada. Así tenemos el proceso tendo-sinovial instalado.
  • Directamente por una herida cortante o punzante, que penetra profundamente en el celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendón.

Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida, por insignificante que parezca, y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges. El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles.

Signos

Aumento de volumen y dolor intensos; dedo aumentado de grosor, tumefacto, semiflectado. La presión ejercida sobre el trayecto del tendón flexor es extremadamente dolorosa. El dolor suele ser más intenso aún, a nivel del fondo de saco proximal de la vaina; ello es indicio del grado extremo de tensión intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontánea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraquiales (vainas digito carpianas).

Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y meñique suelen estar unidas conformando una vaina digito-carpiana común, se explica que la infección de cualquiera de las dos genere una tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultáneamente, cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios, que son independientes.

Flegmones de la mano

Corresponde a procesos infectados, supurados de la mano y deben ser considerados siempre de extrema gravedad.

Estos flegmones de la palma, pueden dividirse en dos grupos:

  • Flegmones superficiales: es una lesión simple en si misma, constituidos por procesos infecciosos, generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular, sin que el proceso progrese y profundice más allá de la aponeurosis palmar superficial. Con mucha frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales (carpinteros, mecánicos, albañiles, etc.).
    La callosidad se agrieta, se infecta y bajo ella se produce la infección aguda.
    El dolor, aumento de volumen e hiperpresión por edema o pus, hacen que la lesión sea rápidamente advertida y la consulta suele ser precoz.
    La incisión o resección de la callosidad bajo la cual se encuentra la infección determina una rápida mejoría.
  • Flegmones profundos de la mano: aquí el proceso infectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios osteoaponeuróticos que anatómicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar, medio e hipotenar.

Cada uno de ellos, son espacios osteoaponeuróticos independientes, limitados por fuertes tabiques aponeuróticos y óseos, que hacen de ellos espacios herméticos y de límites departamentales muy resistentes.

Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un proceso supurado, desarrollado en su interior, pueda generar.

Se los ha dividido, según su ubicación, en:

  • Del espacio tenar. Flegmones profundos.
  • Del espacio hipotenar o sub-aponeuróticos, pretendinoso.
  • Del espacio medio retrotendinoso comisural.

Flegmón del espacio tenar

La infección se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa, dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar. Generalmente la infección proviene de una herida del pulgar o de una tendo-sinovitis del flexor.

El aumento de volumen de la región tenar, tanto en la zona dorsal como palmar, limitación de los movimientos del pulgar, dolor progresivo y signos inflamatorios agudos, hacen que el diagnóstico sea precoz.

La progresión del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que la infección compromete el espacio palmar medio.

Flegmón de la región hipotenar

Es la infección del espacio hipotenar, limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los músculos de la región hipotenar.

Es una afección poco frecuente que se genera por una herida infectada, no tratada del meñique o como complicación de una tendosinovitis del flexor del meñique.

Su progresión, por ausencia de tratamiento, puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular interno y genera un flegmón del espacio palmar medio.

El dolor progresivo, aumento de volumen de la región hipotenar e incapacidad del meñique para la flexión, permiten una diagnóstico precoz.

Flegmón del espacio palmar medio

El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano, entre la eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro; es la continuación del celular de las falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano. Está delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos, fuertes y resistentes que los aíslan de los espacios tenar e hipotenar; hacia la cara palmar está limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrás por el plano óseo y muscular de los metacarpianos. Por él discurren los tendones flexores de los tres dedos medios, los nervios intermetatarsianos, las arterias y venas que irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales.

Así se conforma como un espacio estrictamente bien delimitado y cerrado. Las únicas vías que abren este espacio palmar están constituidas por los espacios comisurales, interdigitales que dan paso a los vasos, nervios, tendones desde la palma de la mano a los dedos. Estas vías de intercomunicación entre el espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la génesis de los flegmones de la palma de la mano.

El proceso puede ser producido por varios mecanismos:

  • Forma directa por una herida, generalmente punzante que perfora piel, celular y aponeurosis palmar.
  • Forma indirecta por callosidades palmares, infectadas y supuradas.
  • Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos mediales de la mano, que irrumpen a través de los espacios comisurales en el seno del espacio palmar medio.

Los signos son característicos: dolor intenso, tumefacción de la piel del dorso de la mano (mano «en empanada»), piel de la palma tensa, dura y extremadamente sensible, movilidad de muñeca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos están «en garra» y la muñeca semiflectada.

Si el diagnóstico no se hace, el proceso progresa, la supuración invade la totalidad del espacio palmar (pre y retrotendinoso), se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmón de las vainas); el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmón del antebrazo).

 

Pronóstico

  • De partida, toda herida por pequeña o superficial que sea y que comprometa cualquier segmento de un dedo o de la mano, debe ser considerada con la máxima atención por parte del médico.
    El que sea pequeña, punzante, superficial o profunda, lleva implícita la posibilidad cierta de la infección, y no es erróneo ni desproporcionado decir que, con frecuencia los peores desastres vistos, provienen precisamente de heridas que por lo pequeñas (escoriaciones, punzantes con una tachuela, con una espina de pescado, con una astilla metálica, madera o vidrio) no son objeto de consulta médica, y lo que es peor, éste, el médico, la enfermera o el practicante sub-valoran la trascendencia de la lesión, que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado.
  • Más énfasis hay que poner aún, si la herida, cualquiera que ella sea, llega ya infectada o supurada.

Su destino es incierto, y de ellas pueden esperarse los peores desastres, absolutamente insospechados en un principio.

Una pequeña herida punzante del pulgar (con un pequeño clavo) genera un absceso y un flegmón del celular de la falang. Se compromete la vaina del flexor; el flegmón de esta vaina, con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio, o compromete la vaina digito-carpiana del meñique y el desastre está constituido.

La cirugía requerida, la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez en flexión de los dedos de la mano, y ésta se transforma en una garra, prácticamente inservible.

El empleo de los antibióticos no resuelve el problema. Las consecuencia pueden atenuarse, pero en un órgano cuya constitución anátomo-funcional va dirigida al movimiento, cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre.

 

Tratamiento: normas generales

  • El tratamiento debe ser precoz. En la medida que la infección progrese en el curso de los días, la magnitud y extensión del proceso va en aumento. Nuevas áreas anatómicas se ven comprometidas, los procesos quirúrgicos son necesariamente más agresivos y las secuelas más invalidantes.
  • La anestesia debe ser absoluta. Constituye un error grave pretender abordar quirúrgicamente, aun en los procesos más pequeños con anestesias parciales, locales, regionales.
    La anestesia debe ser troncular en la raíz de los dedos, cuando el proceso afecta la falange distal. En lesiones de todo el dedo o de la mano, la anestesia debe ser general o de plexo, con isquemia.
  • Incisiones: en los dedos, deben ser laterales. Se drenan los procesos supurados centrales, no ocasionan cicatrices retráctiles y deben respetar la integridad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones.
    Los drenajes que son usados y deben ser laminares, delgados y retirados tan pronto la secreción haya dejado de producirse.
  • Inmovilización: cualquiera sea el procedimiento quirúrgico y cualquiera sea la terapia antibiótica empleadas, el proceso irá irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada, hasta que el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. Recién entonces, y no antes, debe intentarse el inicio de la recuperación funcional de los dedos y mano.

Panadizo peri-ungueal y subungueal

Si el foco infectado es pequeño, todavía es posible dominarlo resecando sólo el segmento de uña que lo cubre. Sin embargo, con frecuencia la infección se extiende más allá de los límites aparentes. Si así ocurre, el proceso no logra ser dominado. Ante la más pequeña duda, vale la pena practicar la onicectomía completa. Rara vez las hemi-onicectomías dan buen resultado.

Panadizos profundos o subcutáneos

La infección ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges.

Con anestesia troncular de plexo o general, se aborda el foco con incisiones laterales, transfixiantes, inmediatamente por debajo de la piel, en pleno tejido subcutáneo, por encima del tendón flexor. Así se aborda la primera y segunda falange comprometida. Igual proceder con el absceso del pulpejo.

Aquí no se recomienda la incisión «en pico de pato» que incinde todo el pulpejo entero. Se genera una retracción cicatricial del pulpejo, que adhiere al hueso de la falange que se transforma en una masa dura, insensible y dolorosa.

Drenaje de lámina de goma en todos los casos.

Lavado profuso de todo el foco supurado con suero, agua oxigenada y povidona yodada.

Antibioterapia intensiva hasta que la infección esté dominada.

Flegmón de la comisura digito carpiana

Con anestesia general se realiza incisión lateral transfixiante del celular de la primera falange.Se completa la incisión con prolongación transfixiante hacia el espacio intermetacarpiano, tanto por plano dorsal como palmar.

Vaciando el pus de la comisura, se hace drenaje de lámina de goma. Hacer lavado a presión intensivo de todo el foco infeccioso. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos necróticos. Nuevo aseo con suero, agua oxigenada, hasta dejar limpio todo el foco supurado.

Antibioterapia intensiva.

Inmovilización con férula de yeso antebraquio palmar.

Flegmones de la palma de la mano

Con anestesia general y manguito hemostático, se practican incisiones transfixiantes en los espacios intermetacarpianos. La disección del espacio palmar propiamente tal, se realiza con instrumento romo, con el fin de evitar el daño de los troncos arteriales, venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. Se vacia el material supurado; lavado con gran cantidad de suero. Drenaje transfixiante con láminas de goma.

Siempre, lavado exhaustivo del foco supurado. Antibioterapia intensiva, férula de yeso.

Flegmones de las vainas tendinosas

  • Anestesia general y campo exangüe. Incisión lateral transfixiante de los segmentos falángicos y abertura y disección de las vainas tendinosas.
  • Luego, drenaje de láminas de goma.
  • Si el flegmón compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meñique), se practican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. Luego, se la abre y se evacúa el contenido supurado.
  • Lavado a presión con suero, agua oxigenada, povidona yodada.
  • Drenajes laminares de goma. Inmovilización con férula de yeso.

    Todos los procedimientos señalados van complementados con dosis elevadas de antibióticos selectivos, mano elevada, inmovilizada con férula de yeso.

    Una buena recomendación es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el dolor, edema y correcto tratamiento antibiótico.

    La rehabilitación funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso haya desaparecido en forma completa.

    Dedos rígidos, en garra, con alteraciones tróficas de piel y celular que muestran zonas densas, induradas, mal irrigadas o mal vascularizadas, son secuelas muy frecuentes. De ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares.