CUARTA SECCION. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDO-TUMORALES
TUMORES OSEOS. ESTUDIO CLINICO, RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. PRONOSTICO Y TERAPEUTICA

PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS

Hueso comprometido

Pareciera ser que fuese una información obvia; sin embargo, no siempre es así.No es infrecuente que el clínico, después de haber realizado el estudio que le compete, pueda no estar seguro que la lesión sea propiamente del hueso. Un aumento del volumen fijo a los planos profundos, aun de consistencia aumentada, puede legítimamente hacer pensar que se trata de una lesión propia del hueso. El examen radiográfico indica que ello no es así y que la lesión es de partes blandas. La miositis osificante, el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello.

Por el contrario, en lesiones que sugieren una lesión de partes blandas, el examen radiográfico las indentifica como propias del hueso, hecho no sospechado por el clínico.

Región del hueso afectado

Corresponde a una información de fundamental importancia. Así, es posible reconocer, para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. Esta «obediencia» topográfica se cumple sin excepción, en la mayoría de los casos.

Este hecho es tan específico que marca, junto con la edad, los dos antecedentes más importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnóstico de una lesión ósea en estudio.

Lesiones óseas de ubicación epifisiaria:

Tumor de células gigantes.
Condroblastoma epifisiario.

Lesiones óseas de ubicación metafisiaria:Osteosarcoma.

Osteocondroma.
Condroma.
Fibroma condromixoides.
Quiste óseo simple.
Quiste óseo aneurismático.
Defecto fibroso metafisiario.

Lesiones óseas de ubicación diáfiso-metafisiarias:

Sarcoma de Ewing.
Linfoma primitivo del hueso.
Fibrosarcoma.
Histiocitoma fibroso maligno.
Sarcoma osteogénico yuxtacortical.

Lesiones óseas de ubicación diafisiaria:

Metástasis.
Mieloma.

Situación de la lesión dentro del hueso

Central, excéntrica; cortical, subcortical,supracortical.

También se constituye en un dato semiológico importante. Por ejemplo: de ubicación central (metástasis, mieloma, condroma, condroblastoma epifisiario); de ubicación excéntrica (tumor de células gigantes, defecto fibroso metafisiario, fibromas); de ubicación cortical (osteoma osteoide); de ubicación supracortical (osteocondroma, sarcoma osteogénico paraosal o yuxtacortical, sarcoma osteogénico periostal).

Tamaño de la lesión

Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis de la lesión.

En caso de los sarcomas óseos permite inferir con bastante acierto una relación entre tamaño y posibilidad cierta de la existencia de metástasis.

La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma, por ejemplo) de más de 3 a 4 cm. de diámetro, necesariamente se encuentran complicados de diseminación metastásica.

Caracter (osteolítico, osteoblástico o mixto).

Al respecto, deben precisarse ciertos hechos. No corresponden a conceptos sinónimos los términos de «osteolítico» u «osteoblástico» usados por el radiólogo o el patólogo (Figura 17).

Figura 17

Hombre de 22 años. Lesión de predominio osteoblástico de la región metafisiaria distal del fémur izquierdo. Se extiende y compromete la epífisis. Límites imprecisos, infiltrante. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. Reacción perióstica intensa, con áreas de tejido osteoblástico. Las características radiológicas sugieren una lesión maligna. Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA.

El radiólogo usa el término «osteolítico» para señalar un segmento óseo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado, que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso. Corresponde a una información descriptiva macroscópica de la imagen radiográfica.

En cambio, en la información del patólogo, va señalada la existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su evolución osteoblástica, esté ella en etapa de calcificación u osificación o no haya llegado todavía a ella.

Así por ejemplo, en una lesión que radiográficamente es señalada como osteolítica por el radiólogo, el patólogo encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa aún no calcificada (osteoide) y así en su informe la identifica como una lesión osteoblástica.

Ello explica la aparente contradicción en la apreciación descriptiva de ambos especialistas.

Límites (constituye un dato semiológico del más alto valor).

Es propio de una lesión benigna, el que el límite que separa la lesión ósea del tejido que lo circunda sea neto, preciso, que permita delimitar claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo normal. Más relevante es aún este signo, cuando la lesión está circunscrita por un margen osteoesclerótico, en que la delimitación es aún mucho más precisa.

La indefinición del límite entre ambas áreas se interpreta como que la lesión es infiltrante y, en general, es propia de una patología maligna.

Sin embargo, hay que señalar que ni uno ni otro de ambos signos tienen un valor absoluto. Hay lesiones biológicamente benignas, que son infiltrantes (tumor de células gigantes, por ejemplo) y al revés, otras, bien delimitadas, son malignas.

Algunos sarcomas osteogénicos, fibrosarcomas o condrosarcomas, son buenos ejemplos de lo expresado.

Aspecto de la cortical (puede estar intacta, adelgazada o destruida, como se aprecia en la figura 18).

Figura 18

Hombre de 26 años. Extensa lesión de pequeños focos osteolíticos (hueso «apolillado») que compromete toda la diáfisis del húmero; se observan pequeños focos osteoblásticos. Límites indefinidos, infiltrante. Cortical extensamente destruida. Reacción perióstica; Triángulo de Codman. Invasión de partes blandas. Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una lesión maligna. Diagnóstico diferencial: Linfoma primitivo del hueso. Histiocitoma fibroso maligno. En un niño: sarcoma de Ewing. Osteomielitis aguda. Informe histopatológico: HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO

Es importante comprobar que está adelgazada. Significa que en ella se está desarrollando un proceso biológicamente activo. En general, se trata de una actividad tumoral (fibromas, condromas) poco agresiva. Si la cortical está rota, hay que distinguir si el proceso se debe a una acción osteolítica propia de la lesión (tumor de células gigantes, sarcomas, etc.), o bien es el resultado de una fractura por disminución de la resistencia ósea (condroma de la falange).

Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como «insuflado». Ello no significa que la lesión tenga la propiedad de insuflar el hueso; significa que hay acción osteolítica subcortical, que es compensada progresivamente por una acción osteoblástica periostal. Tal como el caso de condromas, fibromas, quistes óseos. Ello, casi siempre, corresponde a lesiones benignas.

 

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