CUARTA SECCION. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDO-TUMORALES
TUMORES OSEOS. ESTUDIO CLINICO, RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. PRONOSTICO Y TERAPEUTICA

PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS

 

Características mas frecuentes de los tumores óseos y lesiones pseudotumorales habituales

Tumores óseos

Lesión

Edad

Huesos preferidos

Topografía

Obs.

Condroma

10-30

Manos y pies

Diáfisis

Múltiple

Osteocondroma

-25

Rodilla, húmero

Metáfisis

Múltiple

Condroblastoma

-20

Húmero, fémur, tibia

Epífisis

Fibroma condromixoide

-20

Tibia, fémur, tarso

Metáfisis

CONDROSARCOMA

30+

Hueso axiales

Diáfisis

Osteoma

25+

Faciales, calota

Senos para-nasales

Osteoma osteoide

-30

Largos, vértebra

Intracortical

Osteoblastoma

-30

Vértebra, largos

Metáfisis

OSTEOSARCOMAS

Genuino

-25

Rodilla, húmero

Metáfisis

Paraostal

30+

Fémur, húmero

Metáfisis

SARCOMA DE EWING

3-20

Fémur, tibia, pelvis

Diáfisis

LINFOMAS

25-45

Cualquiera

Diáfisis

MIELOMA

40+

Cualquiera

Múltiples

T. células gigantes

20+

Rodilla, radio, inf.

Epífisis

Recidiva

Fibroma

20-40

Largos, pelvis

Metáfisis

HISTIOCITOMA FIBROSO

20+

Largos

Metáfisis

MALIGNO

Hemangioma

Variable

Calota, vértebra

CORDOMA

Jóvenes

-20

Cervical

Intervertebral

Adultos

50+

Sacrococcígeo

Intervertebral

Lesiones pseudotumorales

Lesión

Edad

Huesos preferidos

Topografía

Obs.

Defecto fibroso

-15

Fémur, húmero, tibia

Metáfisis

Involuciona

Q. óseo solitario

-20

Húmero, fémur

Metáfisis

Recidiva

Q. aneurismático

-25

Cualquiera

Cualquiera

Gran eosinófilo

-25

Cualquiera

Cualquiera

Múltiple

Displ. fibrosa

-20

Cualquiera

Diáfisis, metáfisis

Múltiple

Papel del patólogo y valor general del método

Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patólogo en el proceso de diagnóstico.

Es importante que el patólogo esté verdaderamente interesado en los problemas de patología ósea que, aunque puedan resultar de interpretación difícil, estudiados con interés, dedicación y reflexión, no ofrecen mayores dificultades que otros exámenes de la especialidad.

En casi todas partes el estudio del esqueleto ha sido postergado, desdeñado o temido. Cuadros de patología ósea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formación normal del callo de consolidación, la identificación de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40 años.

En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es un especialista versado en patología ósea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnósticos.

Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patología ósea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la cooperación de otros especialistas con mayor experiencia.

Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnóstico de una lesión ósea.

Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado la impresión clínica del caso, así como tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los hallazgos de los exámenes. También es frecuente que desconozca las imágenes radiográficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripción del aspecto macroscópico de la lesión encontrada en el acto quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretación histopatológica. Negarle al patólogo estos antecedentes, así como la información radiológica, es exponerlo a cometer graves errores de interpretación. Consideramos como legítima la actitud del patólogo al negarse a dar una información definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan los datos correspondientes.

El patólogo posee, para el estudio del caso, solamente el material que el cirujano le envía. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica

  • Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesión.
  • Debe ser de un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesión y una muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabéculas óseas en algunos osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histológico, pues este elemento celular también se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el examen de una zona amplia de la lesión logra a veces determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema.
  • La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor, en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su mejor expresión. Deben ser evitadas zonas hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o francamente necróticas, así como focos de aspecto quístico, etc. El cirujano poco experto está inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscópico tan anormales, como zonas características; de ellas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesión.
    La experiencia nos ha demostrado como muy útil la práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el área que se extiende entre ellos. El patólogo posee así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transición y tejido tumoral.
  • Con frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de la técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste óseo simple o aneurismático, tumor de células gigantes, etc., pues los pequeños fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones.
  • Un frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La experiencia del Registro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodón o papel. ignorándose el hecho que la desecación altera definitivamente toda la estructura histológica, haciendo inútil el estudio del tejido.

De la misma manera, resulta improcedente el envío de muestras en envases desproporcionadamente pequeños (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presión el material biópsico y no queda así espacio para el líquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el envío de muestras en envases de papel plástico, celofán o papeles encerados.

También se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta.

En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cirujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee convicción de lo trascendente de estos detalles.

En resumen, la biopsia que se envía al patólogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta función. El patólogo está en su derecho al rechazar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificación o de diagnóstico.

Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias:

  • Debe ser obtenida de la lesión en estudio.
  • Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patológico y el tejido que los intermedia.
  • Debe ser tomada de una zona «viva», claramente tumoral.
  • Debe ser de tamaño adecuado.
  • Deben rechazarse zonas necróticas, quísticas o hemorrágicas.
  • En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro. Evítese obtener muestras desintegradas.
  • Debe ser fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados.
  • Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamaño de la biopsia.
  • Debe ser enviada a un patólogo con reconocida versación en el tema.
  • Debe ser enviada acompañada con una adecuada historia clínica y el material radiográfico correspondiente.

Biopsia contemporánea

Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo en cuanto a errores de interpretación que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinación terapéutica basada en su información.

Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe considerar que la obligación de proveer al patólogo de toda la información clínica y radiológica es aún más estricta. Negarle esta información, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico equivocado.

El procedimiento a que es sometido el material en estudio, aún con el perfeccionamiento de las técnicas más modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terapéutica irreversible como puede ser una amputación.

En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreverían a tomar una determinación terapéutica drástica y agresiva, irreversible, sobre la base de información que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción

Es un procedimiento de diagnóstico que recién está saliendo de la etapa de discusión entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento.

Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del húmero y fémur caen dentro de sus indicaciones más empleadas.

Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar problemas de cicatrización o impedimento para la realización de procedimientos radioterapéuticos ulteriores.

La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la técnica de la obtención de las muestras.

Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista técnico:

  • Buena experiencia del médico.
  • Instrumental especial para la obtención de la muestra.
  • Control radioscópico bajo pantalla (tomografía axial computada).

Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas.

Tenemos la convicción que el perfeccionamiento técnico, buenos controles radioscópicos y radiográficos y la mayor experiencia del médico determinarán la ampliación de su uso.

Así, el procedimiento se llegará a constituir en una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:

  • Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos.
  • Tecnología sencilla.
  • Procedimiento en general ambulatorio.
  • Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:

  • No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o profundos.
  • Muestra escasa.
  • Tejido disgregado.
  • No permite control visual de los caracteres macroscópicos del tumor en estudio.
  • Requiere de un instrumental específico y buen apoyo radiográfico.
  • Exige un patólogo con elevada experiencia en el tema y en la técnica.

Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica, ya que es la única manera de perfeccionar la técnica, aminorar los riesgos y permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio histopatológico

Algunos centros de anatomía patológica están actualmente en condiciones de ofrecer al médico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnóstico.

Tienen capacidad para investigar determinados y más específicos detalles morfológicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento básico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es la microscopía de luz.

Histoquímicos

Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las células que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos, grupos aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos químicos.

Inmunohistoquímicos

(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de estructuras celulares más finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometría de flujo

Se basa en la mayor cantidad de ácido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las células neoplásicas por ser éstas frecuentemente poliploides. Un sistema óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la información en un histograma que muestra el número de células medidas y la distribución según la cantidad de ADN. Con esta información se podría medir el grado de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta biológica.

Microscopía electrónica

Esta metodología requiere de una infraestructura relativamente compleja y no está todavía al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y lograr aumentos útiles muy notables.

Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico final. Ya que sobre el patólogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea él quién decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe una cierta técnica, sin saber previamente si será o no útil; con frecuencia la técnica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

En general estas metodologías especiales tienen poca aplicación en el diagnóstico de tumores óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los «tumores de células redondas» del hueso es frecuente usar varias de ellas.

Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legítimo considerar que el clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realización del examen solicitado.

Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin desconocer la autoridad del médico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico, consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto específico que se desea estudiar.

Empleando con buen criterio el procedimiento señalado, es posible que sean muchos los exámenes que se puedan evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnóstica.

Con todos los procedimiento descritos, el patólogo ha establecido la naturaleza de la lesión, su tipo histológico, la benignidad o malignidad.

En determinados casos, su información requiere extenderse a informar sobre la extensión de la lesión, grado de infiltración de las partes blandas vecinas o si en los límites de la resección de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisión terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos óseos o prótesis.

Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de efectividad en la terapia realizada.

 

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