QUINTA SECCION. MISCELANEA
CUERPOS EXTRAÑOS

La patología derivada de cuerpos extraños incluidos en el organismo, merece algunas consideraciones de importancia.

 

GENERALIDADES

Estudiaremos sólo los casos de cuerpos extraños incluidos accidentalmente en el paciente. No consideraremos el caso de cuerpos extraños introducidos en cavidades naturales (tráquea, bronquios, recto, y conducto auditivo, entre otros).

Es útil determinar la naturaleza del cuerpo extraño. De ello derivan consideraciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, considerando principalmente su naturaleza física y tolerancia orgánica.

Metálicos: en general son bien tolerados por un lapso variable, dependiendo de la naturaleza del metal.

Todos ellos son radiopacos, de modo que su identificación es fácil.

Vegetales: astillas de madera, espinas, trozos de ropa (algodón), son mal tolerados y son radiolúcidos. Es posible, en determinadas circunstancias y con procedimientos radiológicos especiales, detectarlos con la radiografía, la Tomografía Axial Computada y, muy especialmente, con la Resonancia Nuclear Magnética.

Vidrios: bien tolerados y difícilmente detectables a la radiología. Son radiopacos los vidrios teñidos de rojo (sales de oro), cristales finos o vidrios pintados (sales de plomo).

Animales: trozos de hueso, espinas de pescado, catgut. Son mal tolerados y en general no pesquisables por la radiología.

 

SINTOMATOLOGIA

Ambas circunstancias son de muy frecuente concurrencia y ello debe ser advertido por el médico.

 

RADIOLOGIA

Tiene un valor categórico sólo en caso de cuerpos extraños metálicos, segmentos óseos densamente calcificados y, en general, cuando ellos son radiopacos.

Técnicas radiológicas muy delicadas, con rayos de poca penetración (radiografías «blandas») examinadas con luz fuerte, pueden a veces, identificar cuerpos extraños de poca densidad radiológica (astillas de madera, vidrios, sondas compresas).

La Tomografía Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magnética poseen un elevado rendimiento diagnóstico.

Diagnóstico: suele ser fácil si concurren antecedentes fidedignos y hechos irrefutables, como es el caso de objetos metálicos, por ejemplo.

Pero como suele ocurrir con frecuencia, la falta de antecedentes, mala valoración de los hechos por parte del enfermo y, radiografías negativas, pueden llegar a crear muy serios problemas de diagnóstico.

 

TRATAMIENTO

En la mayoría de los casos no implican en sí mismo ningún problemas de urgencia ni peligro para el enfermo. El verdadero problema, que puede ser grave y de resolución urgente, lo constituyen las posibles complicaciones provocadas por el cuerpo extraño: heridas vasculares, fracturas por bala, heridas penetrantes o perforantes. Si no concurren estas circunstancias agravantes, no constituyen riesgo inminente y, no significan una gravedad inmediata ni implican necesidad de extracción urgente.

El conocimiento de estos hechos es ignorado por el enfermo y sus familiares que, en general, exigen una resolución inmediata; el médico debiera informar con calma y veracidad de la significación del accidente, para que se le permita actuar sin precipitaciones. Con no poca frecuencia los intentos de extracción inmediata de un cuerpo extraño, constituye una injuria tisular quirúrgica (iatrogénica), mucho peor que la provocada por el cuerpo extraño y de ello puede resultar el estallido incontrolable de una infección que quizás no se hubiese producido a no mediar la acción traumática del cirujano.

Indicaciones relativas de extracción del cuerpo extraño

Considerando que no existen complicaciones colaterales, las indicaciones relativas son:

  • Dolor persistente, irreductible e intolerable (por compromiso neurológico, por ejemplo).
  • Cuerpo extraño de material no tolerado como madera, espinas vegetales o de pescado, por ejemplo.
  • Neurosis de angustia irreductible del paciente o familiares.
  • Exigencia médico-legal, siempre que ello no implique riesgo de incapacidad, complicaciones o vida del paciente.

Indicaciones imperiosas de extracción de un cuerpo extraño

Hay circunstancias que implican indicación obligada y, a veces, de urgencia. Ello depende de la ubicación del cuerpo extraño, su naturaleza o circunstancias particulares del paciente.

Ubicaciones determinadas:

  • Oculares: como partículas metálicas, piedrecillas, vidrio. El cuerpo extraño intraocular obliga a la extracción urgente, obviamente realizada por especialista (partículas metálicas por ejemplo).
  • Intratorácicas, intra-abdominales, intracraneanas: según sean las circunstancias clínicas que configuran el caso. Generalmente, la indicación deriva no tanto de la existencia del cuerpo extraño en si mismo, como de las complicaciones producidas: perforaciones de vísceras,hemorragias, etc. La situación deberá ser cuidadosamente evaluada en cada caso en particular.
  • Intra-articulares (balas).
  • Vecindad estrecha con grandes vasos o nervios.
  • Que alteren funciones fisiológicas: dedos, manos, pies.
  • Exigencia imperiosa del enfermo o familiares.

    En la extirpación del cuerpo extraño por alguna de las circunstancias señaladas, debe cumplirse con la siguientes normas:

    • Informar al enfermo y a todos los familiares responsables que se trata de una operación importante, independientemente del tamaño del cuerpo extraño, de su ubicación y de la aparente facilidad de su extracción.
    • No prometa jamás su extracción como un hecho cierto y seguro. Ello expone al cirujano a un descrédito irremediable si no logra extraerlo y, lo que es peor, lo lleva a extremar el acto quirúrgico a límites peligrosos en su afán de cumplir con lo que prometió en forma irreflexiva.
      El cirujano debe prometer una acción quirúrgica razonable y debe recibir el asentimiento del enfermo y suspender la intervención cuando lo considere prudente.
    • Segura ubicación del cuerpo extraño si es radiopaco. Radiografía en dos planos, tomografías convencionales y, tomografía axial computada, son elementos valiosos de juicio.
    • Enfermo hospitalizado. Jamás opere enfermos en forma ambulatoria, desde el momento en que no siempre está en condiciones de anticipar la verdadera magnitud a la cual puede llegar la intervención.
    • Anestesia general.
    • Campo exangüe con manguito de compresión cuando proceda.
    • Pabellón quirúrgico. El cirujano tiene el derecho a negarse a intervenir a enfermos de este tipo, si no cuenta con un pabellón correctamente dotado. Realizar estas intervenciones en boxes de cirugía menor, estrechos, mal iluminados, y con defectos de asepsia, es la causa de desastres seguros.
    • Excelente iluminación.
    • Muy buen equipo quirúrgico: por lo menos dos ayudantes, uno de ellos mantiene una adecuada separación y otro garantiza una buena aspiración; no use compresas para absorber hemorragias del campo operatorio.
    • Tiempo para operar: no acepte plazos estrechos que le niegan la tranquilidad necesaria como para actuar con la calma que requiere. Es preferible diferir la operación si no dispone del tiempo requerido.
    • No use jamás aparatos de radioscopía. Está prohibido el uso de aparatos de radioscopía portátiles, incluso aquéllos de bajo amperaje con amplificador de imagen. Si el caso lo requiere en forma ineludible, exija radiografías intraoperatorias.
    • Opere con calma y tranquilidad, no pierda el control si no logra ubicar el cuerpo extraño con rapidez y facilidad.
      Es preferible suspender la intervención que seguir actuando bajo presión o en forma descontrolada. En esas circunstancias cualquier desastre es posible.
    • Si después de intentos razonables y bien realizados, la intervención se prolonga de tal modo que está constituyendo un riesgo para su enfermo, si está ya entrando en un campo quirúrgico peligroso y si, por fin, está cansado o exasperado, prefiera abandonar el intento de extraer el cuerpo extraño. Es preferible suspender la intervención y, si el caso lo requiere, repetir el intento en otra ocasión reestudiando el caso o usando una nueva vía de abordaje.
    • Si el cuerpo extraño extraído es un proyectil, guárdelo personalmente en un sobre cerrado y rotulado con el nombre del enfermo, fecha de operación, nombres del cirujano y equipo. Entréguelo a la dirección del hospital. Puede tener un valor médico-legal insospechado.