Etimológicamente anemia significa falta total de sangre, condición que, estrictamente, no se da nunca en todo el organismo. Más propiamente debiera hablarse de oligoemia, pero se ha impuesto el uso de no hacer esta diferencia y, en general, anemia como falta total o parcial. En patología morfológica se habla de anemia local para denotar falta total o parcial de sangre en un órgano o parte de él, significado con el que también suele usarse el término isquemia.

El factor patogenético más importante que trae consigo la anemia es la hipoxia, es decir, la baja tensión de oxígeno en los tejidos. El estado funcional característico causado por la hipoxia se denomina hipoxidosis. Como se verá más adelante, las consecuencias que puede tener la hipoxia desde el punto de vista morfológico son muy diversas. Hay mecanismos patogenéticos que llevan a una hipoxia general sin que necesariamente haya anemia. La hipoxia local, en cambio, está ligada a una isquemia.

 

Hipoxia General

Según su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas:

1) Hipoxia anóxica. En esta forma llega a la sangre una cantidad insuficiente de oxígeno. La hemoglobina por tanto no está saturada. Se produce por ejemplo en la anestesia general, en que los gases anestésicos reemplazan parte del aire; en la respiración de óxido de nitrógeno, en la estrangulación, en la asfixia por inmersión, en la obstrucción traqueal por cuerpo extraño, en las enfermedades que causan parálisis de la musculatura respiratoria como en casos de poliomelitis o en la miastenia gravis o en casos de algunos narcóticos.

2) Hipoxia anémica. En este caso la alteración primaria corresponde a una cantidad insuficiente de hemoglobina capaz de transportar oxígeno, como ocurre en las grandes hemorragias y otras anemias y en la intoxicación por óxido de carbono.

3) Hipoxia circulatoria. En esta forma está disminuido el flujo de sangre por los tejidos, la tensión de oxígeno en la sangre y la cantidad de hemoglobina no están alteradas. Esa insuficiencia circulatoria se produce típicamente en el shock, en el paro cardíaco, en ciertas arritmias y en la estenosis mitral acentuada. Esta condición corresponde a la insuficiencia circulatoria periférica.

4) Hipoxia histotóxica. En esta forma está impedida la respiración celular por inhibición de las enzimas de la cadena respiratoria, como se ve en la intoxicación por cianuro.

 

Anemia Local o isquemia

La isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre a un órgano o a parte de él. Isquemia viene del verbo griego ischein, que significa contener, retener. La primera alteración que se observa macroscópicamente en un órgano isquémico, es la palidez. Si se trata, como las más de las veces, de sólo un sector de un órgano, esa zona corresponde a un determinado territorio vascular.

De regla la isquemia tiene una causa local por una obstrucción arterial. A veces, sin embargo, no es así: en la insuficiencia circulatoria periférica puede ocurrir, además del trastorno general, una isquemia en determinados territorios de irrigación. Estos, en general, corresponden a los territorios en que el riesgo de que la irrigación se haga insuficiente es mayor, a saber, en los territorios terminales y los limítrofes, como son la mucosa intestinal, las capas subendocárdicas del miocardio y ciertas zonas del encéfalo y médula espinal. En estos casos hay una hipoxia general producida por la insuficiencia circulatoria a la que se suma localmente la disposición particular del árbol arterial de ciertos territorios.

Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera de la arteria. Entre las primeras están la trombosis y la embolía, particularmente importantes en arterias de mediano y pequeño calibre. La alteración parietal más frecuente es la arterioesclerosis: la placa ateroesclerótica, por una parte, puede provocar una trombosis cuando se ulcera; por otra parte, cuando predomina el componente fibroso puede producir una estenosis por retracción de los tejidos. Otra causa parietal está representada por los espasmos, hoy demostrados por métodos radiológicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las causas extrínsecas están la compresión, ligadura y torsión.

El efecto nocivo de la isquemia es mayor que el de la pura hipoxia. Por un lado, en la isquemia hay falta de aporte no sólo de oxígeno sino además de otras substancias nutritivas, por ejemplo, de glucosa, substancia importante para el metabolismo de algunas células como las neuronas; por otro lado, en la isquemia tampoco hay una remoción adecuada de metabolitos en la zona venosa, así, entre ellos, se acumula ácido láctico, con lo que desciende el pH, lo cual acentúa las perturbaciones metabólicas producidas por la hipoxia.

Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores. Los más importantes son cinco: duración e intensidad de la isquemia, rapidez con que se instala, grado de sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos y disposición anatómica del árbol vascular.

Desde el punto de vista morfológico las consecuencias pueden ser: ninguna, necrosis electiva parenquimatosa, infarto o atrofia según como se den los factores indicados.

Duración de la isquemia

Hay isquemias transitorias y otras persistentes. Una transitoria puede no tener consecuencias si es fugaz. Un efecto particular que puede tener una isquemia transitoria, como se ha visto en el miocardio, es la llamada necrosis de reperfusión. Se produce en isquemias de alrededor de 20 minutos. Lo particular es que la necrosis no se produce durante la isquemia sino cuando vuelve a llegar sangre, eso es, durante la reperfusión. Al parecer, durante la isquemia se liberan substancias de las células hipoxidóticas que reaccionan con el oxígeno de la sangre que vuelve a llegar con producción de superóxidos. La necrosis de reperfusión se manifiesta morfológicamente por bandas de contracción en el sarcoplasma.

 

Intensidad de la isquemia

Ella depende principalmente del grado de obstrucción arterial: isquemia absoluta en caso de oclusión, isquemia relativa en caso de obstrucción parcial. En general, los infartos son consecuencia de una isquemia absoluta persistente. Los infartos por isquemia relativa suelen ser hemorrágicos. Una isquemia relativa persistente de menor intensidad lleva a una atrofia. En las arterias coronarias una reducción del lumen de menos del 25% no tiene consecuencias (lo que pudiera denominarse «calibre de reserva»). Una reducción del 25 al 49% representa una estenosis leve; del 50 al 74%, una moderada, y del 75 al 99% una acentuada (una del 100% es oclusión).

Una estenosis relativa persistente puede ser un estímulo para el desarrollo de colaterales (ramas que circundan la obstrucción dentro de una misma arteria) y de anastomosis (rama entre arterias diferentes). Un ejemplo ilustrativo es la coartación de la aorta (en su forma típica en el istmo de la aorta). Aquí la irrigación por la aorta descendente se hace posible por el desarrollo de anastomosis entre la mamaria interna y las intercostales con inversión del sentido de la corriente en estas últimas (figura 3.7). Referida a la aorta, se trata de una circulación colateral.

Figura 3.7.
Coartación aórtica: desarrollo de colaterales principalmente entre mamarias internas e intercostales con inversión del sentido de la corriente de estas últimas.


Rapidez con que se instala la isquemia

La isquemia, cuanto más bruscamente se produce, es tanto más grave. En algunos casos de arterioesclerosis coronaria de predominio esclerótico, la estenosis se va produciendo paulatinamente, de manera que entretanto se desarrollan colaterales o anastomosis sin que se produzca un infarto aun después de ocluida la arteria.

 

Sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos

Los parénquimas son más vulnerables a la hipoxia que el estroma, de ahí que pueda producirse electivamente una necrosis de aquél sin compromiso del estroma. Las células de los distintos parénquimas tienen también tiempos diferentes de sobrevida a la anoxia: las neuronas, de 5 a 10 minutos; las fibras miocárdicas, 20 a 30 minutos; las células del epitelio de los túbulos renales, alrededor de una hora; las células fijas del tejido conectivo, varias horas. Siguen a la neurona, en grados decrecientes de sensibilidad, la oligodendroglía, la astroglía y la microglía.

 

Disposición anatómica del árbol vascular

En algunos órganos, las arterias se ramifican a manera de las ramas de un árbol, sin que haya anastomosis a nivel arterial entre las distintas ramas: es la circulación arboriforme o terminal, como en el miocardio, riñón y bazo (figura 3.8).

Figura 3.8.
A la izquierda, circulación de tipo reticular: oclusión de una rama arterial sin consecuencias.
A la derecha, circulación de tipo terminal; oclusión de una rama con isquema consecutiva.


En otros órganos hay tales anastomosis: es la circulación anastomótica o reticular, que existe típicamente en el intestino (figura 3.8). En este caso, puede producirse una oclusión de una rama sin que ocurra isquemia. Esto depende naturalmente del calibre de la rama obstruida y del calibre de las anastomosis existentes. Anastomosis a nivel arterial existen también en la red superficial del cerebro. Una disposición equivalente a la circulación reticular es la doble circulación de algunos órganos como el pulmón y el hígado (figura 3.9).

Figura 3.9.
A) disposición de tipo reticular
B) doble circulación