Regeneración del epitelio de revestimiento

Dentro de las 24 horas de producida la herida, aparece en sus bordes una desdiferenciación de las células del estrato basal del epitelio, que se estiran y pierden los puentes intercelulares. Luego migran y proliferan en una capa desde los bordes hacia el centro de la herida. Al cabo de 48 horas la herida está cubierta por una capa epitelial monoestratificada, después, desde los bordes hacia el centro, comienza la estratificación y diferenciación epiteliales. La migración se realiza siempre sobre tejidos viables, por debajo de la fibrina, coágulo y detritus celulares (figura 5.3). Cuando las capas que avanzan desde los bordes se encuentran en el centro, las células no se apilan, la migración se detiene: se produce una inhibición de contacto, fenómeno cuyos mecanismos no están aclarados, como tampoco lo está el mecanismo que desencadena la proliferación. Se cree que en condiciones normales las células secretan substancias inhibidoras de la proliferación, llamadas chalonas, y que en cambio las células que se destruyen liberan substancias que estimulan la proliferación llamadas trefonas.

Figura 5.3. Curación de una herida quirúrgica cutánea por primera intención. A la izquierda, restos de fibrina y sangre (en negro); debajo de este material escasos queratinocitos en regeneración. En la dermis, tejido granulatorio joven a nivel de la incisión quirúrgica. A la derecha, regeneración de la epidermis y banda de cicatríz de la dermis sin deformación de papilas. (Modificado de Rubin y Farber, 1988)

Inflamación y reparación

La destrucción de tejidos desencadena en pocas horas una inflamación, cuyo componente exudativo -plasma, fibrina y leucocitos- alcanza un máximo alrededor de la mitad de la primera semana y se mantiene hasta el fin de este lapso. El componente proliferativo, en particular la proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno, se inicia en cambio a mediados de la primera semana, alcanza su máximo al fin de este período y se extiende hasta mediados de la segunda semana, momento en que el cirujano suele retirar los puntos de sutura (figura 5.4). A partir de dos semanas se produce la maduración del colágeno con formación de puentes de unión entre las fibrillas.

Figura 5.4. Esquema cronológico de la exudación y proliferación en la curación de heridas.

Hacia el fin de la primera semana aparece el tejido granulatorio, que crece a una velocidad de 1 a 2 milímetros por día. En la zona de coaptación de los bordes da origen a una cicatriz, carente de anexos cutáneos y de papilas.

Factores que retardan la curación

Los más importantes son la edad avanzada, un bajo grado de vascularización de la zona afectada, corticoides y deficiencia de vitamina C. La vitamina C es necesaria para la hidroxilación de los aminoácidos precursores del procolágeno.