Dra. Ligia Berdeja Murillo.
Dr. Jorge Jorquera


HISTORIA

1837 Descrito en la obra de Charles Dickens “ Los papeles póstumos del club de Pickwick”
1918 William Osler describe algunos casos.
1956 Burwell establece el término de: Síndrome de Pickwick
1965 Gastault describe episodios de apnea durante el sueño en estos pacientes.
1976 Guileninault describe el cuadro de Apnea obstructiva del sueño
1978 Remmers logra explicar la fisiopatología del cuadro


DEFINICON
Apnea del griego: NO RESPIRAR
Síndrome caracterizado por episodios recurrentes de colapso parcial o total de la vía aérea superior durante el sueño.
Como consecuencia de esto, se produce desaturación arterial de oxígeno que determina microdespertares que reanudarán la respiración.

Siendo la hipoxemia y la fragmentación del sueño las que determinaran las alteraciones en órganos y sistemas que condicionan a un deterioro en la calidad de vida.


CRITERIOS
Apnea:
cese del flujo aéreo por más de 10 seg. o mayor al 90 %.
Hipopnea: disminución del flujo aéreo > 50 % pero < 90% de su basal, acompañada de microdes_ pertares y/o desaturación > al 2 %.
-El indice de apnea / hipopnea > 5 por hora de sueño, es considerado patológico en presencia de cuadro clínico compatible.
-La severidad de la apnea del sueño se basa en el número de episodios por hora de sueño:
-Leve: Indice menor a 20 / hora.
Moderada: Indice de 20 a 30 / hora.
Severa: Indice mayor a 30 / hora.

GRADO DE SEREVIDAD DE SAHOS
GRADO
LEVE
MODERADO
SEVERO
Indice A/H
> 5/hra.
> 20/hra.
> 50 /hra.
Desaturaci'on O2
85 - 90 %
75 - 84 %
< 75 %
Asistolia
-
-
+
Ext. ventriculares
-
+
+

CLASIFICACION

-Según la presencia o ausencia del estímulo central:
-Apnea Central: cese del flujo y esfuerzo respiratorio, mayor a 10 seg. al relajarse la musculatura intercostal y diafragmática por -inhibición del centro respiratorio.
-Apnea obstructiva: cese del flujo aéreo en presencia de esfuerzo respiratorio, mayor 10 seg. acompañado de desaturación > 4 % y/o microdespertares.
-Apneas mixtas: apnea central se continua como obstructiva .

ESQUEMA SOBRE APNEA OBSTRUCTIVA, CENTRAL


EPIDEMIOLOGIA

-Constituye un problema de salud pública, debido a su prevalencia, morbilidad, mortalidad asociadas e impacto socio laboral.
The National Comission on Sleep Disorders Research estimó en EEUU que 7 a 18 millones de personas presentan SAHOS
-Afecta al 2 a 4 % de la población adulta.
-Relación hombre / mujer es de 2 : 1.
-La edad de presentación es mayor entre los 30 a 60 años.
-Basado en ronquidos
19 % de mujeres tienen SAHOS.
34 % de hombres tienen SAHOS.
-60 % de obesos padecen el SAHOS.


PREVALENCIA
Grupo Estudios
n
Preval.
Rango
General
11
2410
9.2 %
0 - 33
Ancianos
7
469
35 %
2 - 43
Hipertensión
4
166
27 %
22 -50
Enfermedad coronaria
8
461
55 %
50 - 100
Impotencia
3
1138
42.2 %
11 - 44
Agencia de politicas de salud e Investigación EEUU. 1999 (MdConsult).

FISIOPATOLOGIA

-Tamaño de las vías aéreas superiores.
-Anatomía de las vías aéreas superiores.
-Tono muscular.
-Control ventilatorio central.



FACTOR DE RIESGO

Sexo masculino.
Obesidad.
Alteraciones anatómicas específicas.
Morbilidad asociada.
Antecedentes familiares
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Uso de hipnóticos.
Menopausia.

+++
++++
++
++
++
+
+/-
+
. +

MANIFESTACIONES CLINICAS

Neuropsiquiátricas Cardiorespiratorias
Somnolencia diurna excesiva.
Cefalea matinal.
Disminución en la capacidad
cognitiva.
Sueño poco reparador ( fatiga).
Depresión.
Inquietud psicomotora nocturna.
Impotencia.
Ronquidos.
Apnea percatada por familiar.
Hipertensión arterial
Arritmias

ANAMNESIS DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

1. Sueño y ronquido
  - Severidad y frecuencia
- Influencia de la posición
2. Somnolencia diurna
  - Dificultades en concentración
- Sueño durante el trabajo o conduciendo
3. Aumento de peso
  - Recientemente asociado inicio del cuadro
- Antiguo
4. Cefalea matutina
5. Disfunción sexual
6. Historia familiar de trastornos de sueño
7. Consumo habitual de alcohol, hipnóticos, medicamentos.
8. Antecedentes patológicos
  - Hipertensión arterial
- Enfermedades cardíacas
- Enfermedades neurológicas

ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH

¿Con qué frecuencia está somnoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes situaciones?
Aplique la siguiente escala: 0: nunca, 1:baja frecuencia, 2:moderada frecuencia, 3:alta frecuencia
  SITUACION
PUNTAJE
1 Sentado y leyendo. 0
0
1
2
3
2 Viendo televisión.
0
1
2
3
3 Sentado en un lugar publico
0
1
2
3
4 Viajando como pasajero en un auto durante 1 hora.
0
1
2
3
5 Descansando en la tarde cuando las circunstancias lo permiten.
0
1
2
3
6 Sentado y conversando con alguien.
0
1
2
3
7 Sentado en un ambiente tranquilo después de almuerzo (sin alcohol)
0
1
2
3
8 En un auto, mientras se encuentra detenido por algunos minutos en el tráfico.
0
1
2
3

EXAMEN FISICO DE SAHOS
   
1. Peso, talla, tensión arterial.
2. Estructuras craneofaciales
3. Orofaringe
  - Hipertrofia amigdalina
- Disminución del tono muscular
- Paladar blando y úvula
- Base de lengua
4. Nariz
  - Desviación septal
- Hipertrofia de cornetes
5. Nasofibrolaringoscopia
  - Hipertrofia adenoidea
- Paladar blando
- Base de lengua
- Hipofaringe


DIAGNOSTICO

La evaluación clínica es poco sensible y específica.
La polisomnografía es consierada el gold standard.
Otros métodos diagnósticos abreviados son:

-PSG Portátil.
-PSG Abreviada
-Oximetria de pulso
-Capnografia



POLISOMNOGRAFIA

El diagnóstico definitivo del Síndrome de Apneas de Sueño (SAS)
debe realizarse mediante estudio polisomnográfico convencional,
completo y supervisado, realizado en horario nocturno (o en el
habitual de sueño del paciente), en un centro dotado del personal
e infraestructura necesarios. Este estudio requiere la monitoriza-
ción continuada durante al menos 6,5 horas.

variables:
-Electroencefalograma
-Electrooculograma
-Electromiograma
-Saturación de oxigeno
-Electrocardiograma
-Esfuerzo respiratorio
-Flujo aéreo naso-bucal
-Posición corporal (video y microfono)


INFORME POLISOMNOGRAFICO

1) Técnica del registro: se enumerarán los parámetros estudiados en la
polisomnografía; justificar el motivo de interrupción; enumerar los
procedimientos realizados durante el registro (CPAP, oxígeno, …).

2) Estructura del sueño: eficiencia del sueño, latencias y porcentajes de las
diferentes fases del sueño, hipnograma, características de los alertamientos o
microdespertares (arousal) periódicos, secundarios a las apneas.

3) Respiración: constar el número e índice de apneas e hipopneas, tipo de las
mismas (obstructivas, mixtas, centrales), duración y repercusiones sobre la
Sat O2, actividad EEG, ritmo cardiaco y conducta del paciente.

4) Saturación de oxigeno: especificar los valores de saturación media basal
(en vigilia), periodo REM, valor de saturación mínimo del estudio,
porcentajes del tiempo total de sueño pasados por debajo de una saturación
de oxigeno de 90%, 85% u 80%, así como el índice de desaturación.

5) Respuesta a los procedimientos realizados durante el registro: cambios
posturales, oxígeno, CPAP, NIPPV

6) Conclusiones: expresar con claridad el diagnóstico polisomnográfico y la
respuesta a los procedimientos terapéuticos empleados.

INDICACIONES DE PSG

-Sospecha de trastornos respiratorios durante el sueño.
-Determinación de la presión positiva en la vía aérea. (CPAP)
-Estudio preoperatorio de pacientes con SAHOS.
-Seguimiento y evaluación de la terapia instituida en pacientes con SAHOS.
-Estudio de hipertensión pulmonar, cor pulmonar, policitemia de etiología no precisada.
-Estudio de HTA de difícil manejo.
-Sospecha de narcolepsia.
-Evaluación de pacientes con parasomnias.
-En pacientes con impotencia.


POLISOMNOGRAFO



POLISOMNOGRAFIA



POLISOMNOGRAFIA



OXIMETRIA NOCTURNA

Comprende el registro de al menos cuatro variables
-Flujo aéreo.
-Esfuerzo / moviminetos respiratorios .
-Saturación de oxígeno.
-ECG.
Es poco utilizada.
Su indicación es como screening de SAHOS.


OXIMETRIA NOCTURNA

SAHOS
Normal

TEST DIAGNOSTICOS

TEST
n
Sensibilidad
Especificidad
PSG Completa
7572 (2)
97
100
PSG Parcial
213 (2)
88
91
PSG Portátil
1631 (5)
75
68
Oximetría
1784 (2)
87.4
64.9
Cefalometría
-
?
?
antropometría
-
?
?
Impresón clínica
1139(2)
58.9
65.6

Agencia de politicas de salud e investigación EEUU. 1999 ( Md Consult).

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

-SRAVAS.
-Síndrome de sueño insuficiente.
-Narcolepsia.
-Desordenes del ritmo circadiano.
-Drogas.
-Parasomnias (mov periódicos de las piernas).
-hipersomnia idiopática.


COMPLICACIONES

-Hipertensión arterial.
-Cardiopatía coronaria.
-Arritmias cardíacas.
-Insuficiencia cardíaca.
-Insuficiencia respiratoria.
-Alteraciones neuropsiquiátricas.
-Disfunciones sexuales.
-Somnolencia diurna.
-Insomnio o sueño no reparador.


COMPLICACIONES

Complicación
Estudios
n
Peval.
Rango
Hipertensión
24
3497
42%
9-77
Enfermedad coronaria
9
1086
20%
2-33
Arritmias
5
205
13%
3-47
AVE
-
-
?
?


Agencia de politicas de salud e investigación EEUU. 1999 ( Md Consult).

MORTALIDAD

Estudios
n
Preval.
Rango
5
2281
7%
6-11

-55 % de los casos tiene lugar durante el sueño.
-24 % de los pacientes con SAHOS mueren en accidentes de tránsito.

TRATAMIENTO

-Medidas generales.
-Farmacológico.
-Dispositivos intraorales.
-Cirugia.
-CPAP.


Medidas Generales

-Suspensión de tabaco.
-Abstinencia alcohólica
-Disminución del 10 % del peso.
-Cambios posturales al dormir.
-Suspender fármacos depresores del SNC.
-Descartar y tratar el hipotiroidismo.
-Uso de descongestionantes .


Farmacológico

-Su eficacia es escasa en el tratamiento del SAHOS.
-Los estudios son limitados, con series pequeñas, en general no controladas y no se conoce prácticamente nada de sus efectos a largo plazo.

-Los más empleados han sido:
-la protriptilina
-la medroxiprogesterona.
Sin embargo, sus efectos secundarios limitan su acción, por lo que deben considerarse fármacos de segunda línea

-El tratamiento con acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica que estimula la ventilación produciendo acidosis metabólica, es todavía controvertido.


Dispositivos intraorales
.

-Estos sistemas producen un discreto adelantamiento mandibular aumentando el espacio retrofaríngeo.
-Aunque sus resultados iniciales en el SAHOS leve-moderado parecen prometedores.
-De momento, deberán considerarse, sólo en el marco de ensayos terapéuticos controlados.


Tratamientos quirúrgicos

-Las principales opciones son:
-La cirugía de la vía aérea superior y la cirugía de la esfera maxilo-facial en presencia de alteraciones anatómicas de la vía aérea.

-La cirugía de la obesidad: en situaciones extremas. (IMC > 40 kg /m2 y en fracaso a anteriores medidas)

-La traqueotomía, de utilización excepcional. Solo en casos de gravedad extrema con fracaso y / o rechazo a cualquier otra medida terapeútico

-El objetivo general no es tan sólo mejorar la sintomatología, sino la corrección de todas las alteraciones fisiopatológicas. Es decir, siempre debe comprobarse mediante un estudio nocturno la desaparición de las apneas e hipopneas con el tratamiento.

CPAP nasal

-El empleo de presión positiva continua en la vía aérea superior por vía nasal durante el sueño, constituye actualmente el tratamiento de elección.

-La CPAP, actuando a modo de válvula neumática, impide el colapso de la vía aérea superior. Cada paciente precisa una presión determinada de CPAP, por lo cual esta debe de adecuarse, mediante un estudio PSG convencional, ya que la presión de CPAP requerida es habitualmente, superior durante el sueño REM y en consecuencia deberá alcanzarse dicho estadio durante el proceso de ajuste de la presión óptima de CPAP.

-No es recomendable la utilización de la oximetría para el ajuste definitivo.

-La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe de ser continuada. La aceptación del tratamiento y su seguimiento por los pacientes es, en Europa, superior al 90% a 3 años y del 85% a 7 años, con un cumplimiento medio superior a las 5 horas por noche . Los efectos secundarios, aunque son frecuentes durante las primeras semanas de uso, suelen ser de carácter leve, tolerables por el paciente y transitorios.

CPAP

-Pacientes con IAH > 30.
-Gran sintomatología que no cede con otro tratamiento
-Asociación a patología cardiovascular.
-Su uso debe ser de al menos 3.5 horas por noche