Dra. Jimena González Andrade
Dra. Carmen Lisboa
Abril, 2001
 
DEFINICION 

La enfermedad Bronquial Obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por limitación irreversible al flujo aéreo, usualmente es progresiva, cuyo agente etiológico mas importante es el tabaco, el cual  determina grados variables de enfisema e inflamación crónica de la vía aérea periférica.
Se considera que la alteración es irreversible cuando el volumen espiratorio forzado en un segundo VEF1, se mantiene bajo el normal aún después de un tratamiento adecuado y prolongado.


EPIDEMIOLOGIA

Se estima que esta patología afecta alrededor de 14 millones de personas en EEUU., en un mayor porcentaje fumadores, como causa de muerte se encuentra subestimada ya que de uno u otro modo contribuye a otras causas de muerte mas comunes.
Se ha visto que durante el último tiempo ha habido un incremento de la prevalencia y mortalidad por EPOC en los países industrializados por el habito tabaquito y polución.


PATOGENIA 

Estudios de monitorización de función pulmonar revelan la existencia de una obstrucción substancial del flujo de entrada la vía aérea debido a una declinación acelerada en la función pulmonar dos a cinco veces a lo que ocurre en forma normal. Anualmente disminuye de 15 a 30 ml el volumen espiratorio forzado en un segundo VEF1,
Esto ocurre solo en un grupo de fumadores de cigarrillo (aprox. 15 % blancos, 5% asiáticos) lo cual sugiere fuertemente que factores genéticos pueden determinar el desarrollo de EPOC en pacientes fumadores, evidencias posteriores señalan que los factores genéticos jugarían también un rol importantes en las diferencias en   prevalencia de EPOC en los diferentes grupos raciales.

En pacientes con deficil de L- 1 antitripsina, en el fenotipo de inhibidor de proteinasas con niveles de L- 1 antitripsina con valores bajo el 10% de los normales el enfisema se desarrolla mas tempranamente y es excacerbado por el cigarrillo, indicando una clara predisposición gética  al EPOC .sin embargo menos del 1% de los paciente con EPOC tiene deficiencia de L-1 antitripsina y muchas otras variantes genéticas de L-1 antitrisina están asociadas con niveles séricos mas bajos de los normales y en estos no ha sido claramente asociado con un riesgo aumentado de EPOC. Esto inciertamente ha conducido a una búsqueda de asociaciones entre EPOC y polimorfismo de otros genes que pueden estar involucrados en su fisiopatología. Sin ir mas lejos, pocas asociaciones ha sido detectado, e incluso aquellos reportados no ha sido confirmados en otros estudios.

Se ha reportado en población taiwanesa un riesgo 10 veces mayor de desarrollo de EPOC se ha detectado en ellos polimorfismo en el gen del factor de necrosis tumoral lo cual se ha asociado con incremento de la producción del factor. No obstante población británica con igual alteración no ha presentado incremento en el riesgo de presentar EPOC.

En cuanto a los hallazgos histopatológicos se ha determinado  la existencia de inflamación el la vía aérea periférica (bronquiolos) y parénquima pulmonar Los bronquiolos son obstruidos por fibrosis e infiltración con macrófagos y linfocitos T los que conllevan a las destrucción del parénquima pulmonar. En el lavado bronqueoalveolar se observa un marcado aumento de macrófagos y neutrófilos.

Entre los mediadores inflamatorios involucrados se ha observado que la concentración de leucotrienos B4 que es quimiotáctico para neutrofilos se encuentra elevado además de citoquinas TNF-L e interleuquina 8 con gran complejidad en cuanto a las interaciones  entre células y mediadores en EPOC, resultando en obstrucción y cambios progresivos en la vía aérea periférica y destrucción de parénquima pulmonar.

Los macrófagos parecen jugar un importante papel ya que son 5 a 10 veces mas numerosos son activados y localizados en sitios de daño y también tienen la capacidad de producir todos los cambios patológicos de EPOC. Los macrófagos pueden ser activados por fumar tabaco y otros irritantes relacionados con factores quimiotacticos de neutrofilos tales como leucotrieno B4 e interleuquina 8. Neutrofilos y macrófagos liberan múltiples proteinasas que rompen el tejido conectivo en el parénquima pulmonar resultando en enfisema y estimulando la secreción de mucus. El rol de las células T citotóxicas aun no esta claro pero puede estar involucradas en apoptosis y destrucción de las células epiteliales de la pared alveolar, atravez de la liberación de perforina y TNF L.

Se ha evidenciado un aumento en la degradación de elastina en los pacientes EPOC. La elastasa de los neutrofilos es inhibida por L-1 antitripsina por lo cual su déficit favorece la aparición de enfisema. También se ha evidenciado que el stress oxidativo juega un rol importante en los pacientes con EPOC.e ha evidenciado aumento de peróxidos de hidrogeno en el aire exhalado de pacientes EPOC, especialmente durante las exacerbaciones. Además de incremento de las concentraciones urinarias de  8-isoprostane, un marcador de estress oxidativo. Este aumento pede ser desencadenado por diversos mecanismos incluyendo la activación de factores de transcripción nuclear con aumento de FNT-L, interleuquina 8 y otras proteínas inflamatorias


FACTORES DE RIESGO

Se han señalado como los mas importantes el tabaquismo, el tabaquismo pasivo, los déficit de alfa-1 antitripsina y la contaminación ambiental.

Tabaquismo. Desempeña un papel importante ya que alrededor del 80 a 90% de los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo la mortalidad de los fumadores es 15 veces mayor que los no fumadores, presentan una mayor caída del VEF1, haciendose evidente alrededor de la sexta década de la vida, momento en el cual la enfermedad ya se encuentra muy avanzada, con disnea incapacitante y elevada mortalidad. Los pacientes que abandonan el consumo de tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la función respiratoria.

Contaminación atmosférica: El papel de la contaminación atmosférica es difícil de establecer en la actualidad, no obstante se ha establecido una relación entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra parte, la contaminación atmosférica y el consumo de tabaco tienen un efecto sinérgico nocivo sobre la vía aérea favoreciendo el riesgo de los fumadores de desarrollar EPOC.


CUADRO CLINICO

Anamnesis

El diagnostico de EPOC se sospecha por la anamnesis y el examen físico, no obstante es el estudio de la función pulmonar el que permite aproximar el diagnostico y evaluar la gravedad de la enfermedad. La causa mas importante de EPOC es el consumo de tabaco por lo cual este antecedente es vital dentro de la historia clínica.

La disnea es el síntoma mas característico de los fumadores que han desarrollado EPOC. La edad de presentación suele ser después de los 50 años, aunque los primeros síntomas aparecen con mucha anterioridad, dado que la EPOC tiene una evolución lenta y progresiva. El dolor torácico es infrecuente. La hemoptisis en escasa cantidad puede presentarse durante las exacerbaciones.

Exploración Física

Los hallazgos varias según la evolución de la enfermedad pudiendo ser normal en los estados iniciales.

La inspección debe ir dirigida a documentar la disnea o hiperinsuflación pulmonar y el funcionamiento de la musculatura respiratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad y puede ser normal en los estadios iniciales. En la auscultación respiratoria el murmullo vesicular esta disminuido y el tiempo espiratorio prolongado.

La cianosis es poco frecuente y solo se detecta en estadios avanzados de la enfermedad o en situaciones de insuficiencia respiratoria

Exploración de función respiratoria

El examen de la función pulmonar constituye la base para establecer el diagnostico de EPOC, cuando existen datos clínicos compatibles, a la vez que permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo y afectar el seguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial debe incluir espirometría y gases arteriales.

En la espirometría se observa una alteración ventilatoria obstructiva con disminución del VEF1, del cociente VEF1/FVC. En las etapas iniciales de la enfermedad el único parámetro anormal de la espirometría puede ser el FEF 25-75. En las fases avanzadas puede observarse disminución de la FVC por atropamiento aéreo, por lo cual el FEV/FVC puede infraestimar el grado real de obstrucción. La curva flujo volumen adopta una morfología obstructiva característica, con concavidad en la porción intermedia y flujos bajos al final de la espiración. La evaluación inicial también debe incluir una prueba broncodilatadora, la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada y no se llegan a alcanzar valores espirometritos normales. Cuando la reversibilidad es superior al 30% o se alcanzan valores espirometricos normales se debe sospechar asma bronquial. El valor del FEV1 es el índice utilizado para etapificación de la enfermedad.

La gasometría arterial debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por primera vez sobre todo si el FEV 1 es inferior al 60% del valor de referencia, con el fin de caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso. La anomalía inicial suele ser hipoxemia moderada con elevación de la gradiente alveolo arterial de O2. Por lo general no se observa un aumento significativo de la PCO hasta estadios avanzados de la enfermedad. O bien durante las fases de exacerbación.

ETAPIFICACION DE LA EPOC

Etapa I: VEF1 igual o mayor del 65% del valor teorico.
Etapa II: VEF 1 entre 50 y 64 %
Etapa III: VEF 1 entre 35 y 49 %
Etapa IV: VEF 1 inferior al 35 %

RADIOLOGIA

La radiología puede ser normal o presentar anomalías mínimas hasta en el 50% de los pacientes.

Sin embargo el enfisema puede modificar sustancialmente la apariencia radiológica del tórax, produciendo cambios en la aireación, la distribución vascular y la configuración del tórax. Los signos radiológicos mas sugerentes de enfisema son la hiperinsuflación, la oligoemia y la presencia de bulas. Puede observarse aumento del diámetro anteroposterior del tórax.

El TAC de tórax proporciona imágenes que definen con mayor precisión los cambios morfológicos producidos por el enfisema.
 


EVOLUCION Y PRONOSTICO

 El pronostico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aereo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con VEF1 superior al 50% el porcentaje de sobreviva a los 5 años es superior al 75%. Por el contrario en los pacientes con VEF1 menor a 1 litro (30% del teórico) la sobreviva a 5 años es menor al 50%. Otros factores que inciden negativamente en el pronostico son la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensión pulmonar, el cor pulmonar y la malnutrición.

La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que suelen aparecer episodios de exacerbaciones con desarrollo de insuficiencia respiratoria frecuentemente acompañado de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves pudiendo comprometer la vida del paciente. Estas exacerbaciones puede ser desencadenadas por diversas causas.(fig.1). La clínica se caracteriza por aumento de la disnea, que llega a ser de minimos esfuerzos o de reposo. Esto asociado habitualmente a cambio en las características de la expectoración. Estos episodios deben ser rápidamente reconocidos para su adecuada terapia.

Otros eventos que pueden complicar la evolución de la enfermedad son el cor pulmonar, los episodios de desaturación nocturna, el neumotorax o las bulas gigantes.
 
Fig. 1 Factores desencadenantes de los episodios de exacerbación en la EPOC
 
Infección
               Bronquitis aguda
               Neumonía

Depresión de Centro respiratorio
                Fármacos antipsicóticos y ansioliticos
                Administración de oxigeno en concentraciones elevadas
 
Enfermedades respiratorias adicionales
              Tromboembolismo pulmonar
               Neumotorax
               Derrame pleural
               Traumatismo torácico.
 
Alteraciones cardiovasculares
             Insuficiencia cardiaca congestiva
             Alteraciones del ritmo cardiaco.
             Shock.
 
Enfermedades abdominales
             Cirugía
             Enfermedades Inflamatorias
             Ascitis
 
Alteraciones Sistémicas
            Alcalosis metabólica
            Sepsis desnutrición


MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC.
El tratamiento de los pacientes con EPOC debe tener un enfoque global, que abarque los distintos aspectos que inciden en la enfermedad.

 Objetivos del tratamiento
* Controlar los síntomas.
* Prevenir las exacerbaciones.
* Detener la progresión de la enfermedad intentando recuperar la función pulmonar.
* Cesación del tabaquismo
* Terapia farmacológica. 

Medidas anti tabaco

La cesación o detención del tabaquismo es solamente una medida que disminuye la progresión el EPOC.

La terapia de reemplazo de nicotina (chicle, parche, transdermico) provee ayuda en pacientes que dejan de fumar. Pero el uso de los medicamentos introducidos recientemente como el bupropion, antidepresivo noradrenergico, ha probado ser la más efectiva estrategia a la fecha. Una reciente ensayo mostró luego de 9 semanas de uso del medicamento, la tasa de abstinencia fue de 30% a 12 meses, comparado al 15 % del placebo. La taza de abstinencia fue mejorada con la adicion de parches de nicotina.
Terapia Farmacológica

Broncodilatadores

Los inhaladores utilizados en el EPOC causan solo un pequeño incremento del VEF1, no obstante mejoran en forma significativa los síntomas la hiperinsuflación, la disnea y la tolerancia al ejercicio.

Se ha establecido un uso escalonado en a terapia de la EPOC (fig. 2) En el cual se aconseja el uso inicial de beta2 adrenergicos de corta duración como base de la terapia agregando un anticolinergico como apoyo los cules reducen el estimulo parasimpático transmitido por el nervio vago al músculo liso bronquial. El Bromuro de Ipratropio corresponde a una amina cuaternaria que es minimamente absorbida por el tracto respiratorio y gastrointestinal por lo cual sus efectos sistémicos son mínimos varios estudios han avalado su eficacia tanto en el EPOC crónico como en sus exacerbaciones,

Metilxantinas

Aun cuando inicialmente se estimulo su utilización en la actualidad se cuestiona su papel, Hay estudios que sugieren un efecto beneficioso de la aminofilina para los pacientes EPOC estables en cuanto a función diafragmática y función miocárdica, inflamación de la vía aérea y aclaración mucociliar, no obstante en las reagudizaciones estudios no han evidenciado beneficios produciendo incluso aumento de las reacciones adversas.

Corticoesteroides

Se ha evaluado que los corticoides por vía oral reducen la taza de reingreso a las 48 horas del alta en pacientes con reagudizaciones. La ATS establece que los corticoides pueden ser útiles en pacientes en los cuales exista algún componente inflamatorio de la vía aérea

 Fig. 2 Terapia farmacológica escalonada en EPOC

Primer escalon
Bromuro de Ipratropio o agonista adrenergico B2 de corta duración SOS
Segundo escalon
Uso regular por horario de los medicamentos
Tercer escalon
Agregar teofilina de accion sostenida 200 a 300 mgrs. Cada 12 horas.
Pueden emplearse B2 de larga duracion para los síntomas nocturnos.
Cuarto escalon.
Agregar corticoides orales en las dosis mas bajas posibles en dias alternos.

Oxigenoterapia

Muchos pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC presentan hipoxemia severa. En general se intenta mantener  una PO2 entre 55 y 60 mmHg. El flujo se ajusta según la saturación de oxigeno, pH y PaCO2, La hipoxemia puede precipitar isquemia cardiaca o taquiarritmias. En estudios de seguimiento se ha planteado que esta terapia prolonga la sobreviva. En la actualidad esto se encuentra en discusión.

Antibióticos

Numerosos estudios señalan que el uso de antibióticos en pacientes con EPOC producen beneficios en terminos de mejoría de función pulmonar durante las exacerbaciones.

Tratamiento no farmacológico.

Se han evaluados múltiples terapias no farmacológicas para la optimización de los pacientes con EPOC entre estas se cuentan la ventilación no invasiva, la cual ha disminuido la necesidad de ventilación mecanica en las exacerbaciones. Otro unto importante el la Rehabilitación Pulmonar la cual consiste en un programa de educación y ejercicio el cual ha planteado nuevas perspectivas en cuanto a la mejoría de la calidad de vida de estos pacientes.

Nuevos Tratamientos

Se encuentran actualmente en estudio la utilización de nuevos fármacos como mediadores antagonistas (antagonista de leucotrieno B4, inhibidor de la 5- lipoxigenasa, antagonisa de la interleuquina 8,inhibidores del factor de necrosis tumoral y antioxidantes), Inhibidores de Proteasas (inhibidor de la elastasa de neutrofilo) y Nuevos antiinflamatorios (inhibidores de la fosfodiesterasa 4, inhibidores de la adhesión molecular). Los cuales abren nuevas perspectivas futuras en cuanto a la terapia de estos pacientes.


BIBLIOGRAFIA.
 
1. American Thoracic Society. Standard for de diagnosis and care of patients whit chronic obstructive pulmonar disease.Am J respir Crit Care med 152:S77-S121.

2.  Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The New England Journal of Medicine. July 27 2000.

3. Barnes PJ. Genetics and pulmonary medicine. 9. Molecular genetics of  chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:245-252

4. Huang SL, Su CH, Chang SC. Tumor necrosis factor alfa gene polymorphism in chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1436-9.

5. Barnes JP. Mechanism in COPD: differences from asthma. Chest 2000;117:suppl:10S-14S.