Dra. Yoselyn Castillo Blanco
Dr. Eduardo Valenzuela B.
Junio, 2001
           
INTRODUCCION 

La farmacología clínica ha sido simplemente definida como el estudio científico de los fármacos en humanos. Es decir, concierne principalmente a la optimización de las terapias con drogas o medicamentos.

Una gran parte de esta especialidad se basa en el conocimiento de principios framacocinéticos y además entender todos los factores y variables que influyen en la respuesta a determinadas drogas.

La importancia de la farmacología clínica a tomado fuerza en los últimos años por:

- Aumento en la población mayor en las sociedades desarrolladas.
- Alto consumo de medicamentos.
- Pobres resultado de tratamientos observados en la práctica clínica.
- Evidencia   reciente (en estudios clínicos a gran escala)   que muestran
- Menor beneficio en la gente mayor.

En este capítulo queremos resumir los principios farmacológicos aplicados en humanos para el manejo cuidadoso de fármacos en la gente mayor y las  precauciones con algunas drogas.

EPIDEMIOLOGIA

La prescripción de fármacos en el adulto mayor, tiene mucha importancia y reviste características propias.

* Este grupo etareo esta frecuentemente polimedicado y la frecuencia de reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.), es elevada.

* Existen diferencias importantes que se deben tener en cuenta al prescribir fármacos en el adulto mayor.

* Entre el 70 y 90 % por ciento de los ancianos consumen algún medicamento.

* En general los adultos mayores consumen casi el doble de medicamentos que la población general.

* El 25 % de los adultos mayores presenta reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.), aumentan proporcionalmente en la medida que se incrementa el número de fármacos consumidos.

* Estudios de fármaco vigilancia  en hospitales han establecido una relación lineal entre edad y frecuencia de reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.), las que son 3%  en personas entre 20 y 29 años y aumenta a 25 % en adultos mayores de 80  años.   
  
* Las reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.) constituyen una de las formas frecuentes de yatrogenia en el anciano.

* Existe un elevado número de fármacos utilizados en ancianos cuya utilidad es dudosa.

* Por lo que es importante tener en consideración una serie de factores que pueden ayudarnos a planificar más racionalmente el uso de medicamentos en este grupo etario. FACTORES NO FARMOLOGICOS 

* Reconocimiento por parte del paciente, familiares o cuidadores de los ancianos de la necesidad de tratamiento (impedimentos culturales, físicos y psicológicos que afectan dicho reconocimiento y la obtención de ayuda)

* Presentación atípica de la enfermedad en el adulto mayor, omisión de síntomas, quejas múltiples y vagas.

* Coexistencia de múltiples enfermedades.

* Dificultad en la adhesión al tratamiento por alteraciones cognitivas y de órganos de los sentidos.

* Polifarmacia. Existencia de fármacos con el mismo principio activo. Se considera que hasta tres fármacos son bien manejados. La toxicidad aumenta al aumentar el número de fármacos.

* Complejos esquemas terapéuticos.

* Automedicación.FACTORES FARMOLOGICOS 

* Se refiere a la medicación farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados al envejecimiento. MODIFICACIONES FARMACOCINETICAS 

Absorción

La absorción de fármacos puede cambiar con la edad, sin embargo diversos estudios demuestran que es el parámetro farmacológico menos afectada por el envejecimiento factores asociados a estos cambios son: 

* Menor acidez gástrica.

* Disminución de la superficie de absorción.

* Retardo en el vaciamiento gástrico

* Movimiento intestinal disminuido.

* Presencia de fármacos concomitantes que interfieren sin absorción. 

Distribución

Existen modificaciones en la composición corporal.

DWESTARANDO: Reducción de la masa  y el órgano corporal total y aumento del tejido adiposo (10-15%. Por lo tanto aumenta el volumen de distribución de fármacos lipofilicos.

Disminución de los niveles de absorción plasmática que determinan un aumento de la fracción libre de fármacos tales como cimetidina y finosemida.

(Aumenta el R de toxicidad en los fármacos que se une ampliamente a las proteínas)

Disminución del aclaramiento renal: Disminución del clearnece asociado al envejecimiento y agravado por enfermedades intercurrentes.
La disminución en la velocidad de filtración glomerular es variable, entre los 35-40 % a los setenta años.

Alguien importancia en la utilización de fármacos con margen terapéutico estrecho, como por ejemplo, aminoglicocidos, atenolol, digoxina, litio, cimetidina, clorpropamida y procainamida.
Para ajustar  el clearence de creatinina, puede efectuarse de acuerdo a la siguiente formula:
CL CREAT =  140-EDAD X PESO (Kg)/72 X Cr.serica

Disminución del clearence hepático: existen cambios en el metabolismo hepático, especialmente aquellos medicamentos que requieren procesos oxido reducción en su eliminación, los que se metabolizan por glucoronidación se ven menos interferidos.

Factores implicados:

·Reducción del flujo hepático.
·Menor masa hepática.
·Disminución de masa hepática.

Entre los medicamentos que deben subvigilados, se encuentran Benzodiazepina; quinidina; propanolol; lidocaína; nortriptilina, aminitriptilina; carbamazepina; Teofilina y tolbutamida.

MODIFICACIONES FARMACODINAMICAS

Aun en los mayores estudios, existe ya evidencia de diferencia en la respuesta a fármacos entre jóvenes y ancianos. Estas diferencias no solo tienen relación con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos; sino también con la mayor o menor integridad de diversos mecanismo homeoestáticos del individuo.·  
   
Ejemplo: hipotermia producida por el alcohol;   neurolépticos y antidepresivos triciclicos, entre otros, así como hipotensión postural, inducido por antihipertensivos neurolípticos, benzodiazepina y agentes antiparkinsonianos.
Fármacos con acción sobre el sistema nerviosos central, tales como sedantes y tranquilizantes pueden entorpecer el control postural y favorecer la incidencia de caídas.
Con respecto a afinidad y sensibilidad de receptores se ha señalado todo baja de respuestas de receptores beta adrenérgicos tanto frente a fármacos agonistas (isoproterenal) como antagonistas (propanolol)

Reacción adversa a fármacos:

 Como reconocer la existencia de reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.),  en ancianos:
Los ancianos en general, exhiben respuestas a menudo diferente atípicas e inespecíficas. Entre ellas cabe destacar:

1.Incontinencia urinaria
2.Depresión
3. Intranquilidad
4. Confusión
5. Pérdida de memoria
6. Síntomas extrapiramidades
7. Constipación
8. Caídas.
Es importante como principio general, considerar siempre como reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.),  la aparición de síntomas o cambios en el curso de una enfermedad que son claramente atribuibles al teóricamente previsto. 

Las reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.), pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o similar otra enfermedad. El riesgo en este  caso es la indicación de fármacos para tratarlas entrando en un circuito vicioso y aumentando así los riesgos para el paciente.

Es importante tener en consideración una lista de medicamentos que revisten mayor riesgo al prescribirlos: neurolípticos, benzodiazepinas y   antiparkinsonianos; antihistaminicos diuréticos; antihipertensivos, digoxina; cimetidina; antiinflamatorios no enteroidales y corticoides.

Existe gran variabilidad personal en la respuesta a medicamentos por lo que resulta prudente considerar la respuesta  de cada individuo y evitar generalizaciones.

¿CÓMO PREESCRIBIR CON MENOR RIESGO DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (R.A.M.)?

1.- Establecer un diagnóstico exacto:

·Recordar que los ancianos refieren alrededor del 30 % de los síntomas que agrupan.
· Frecuente presentación atípica de las enfermedades
· Necesidad de una valoración integral que no se reduzca solo a los aspectos biomédicos (modelo tradicional)
· Evitar los medicamentos de dudosa utilidad y los placebos.

2.- Comenzar con dosis bajas, recomendándose la mitad de aquellas utilizadas en adultos jóvenes, aumentan en forma progresiva, evaluando cuidadosamente la respuesta del paciente.

3.- Escribir las instrucciones claramente, con letras grandes que puedan ser leídos con facilidad. Es útil recomendar el uso de calendarios de medición.

4.- Diseñar esquema de dosificación lo más simple posible preferir fármacos que puedan administrarse mono dosis y escoger aquellas presentaciones más apropiadas en cada caso.

5.- supervisar adecuadamente la medicación, especialmente en casos de los tratamientos prologados.Debe incluirse en la anamnesis aquellas preguntas que detecten reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.. Es recomendable que el paciente traiga los medicamentos (técnica de la bolsa plástica) y asegurase que comprenda las indicaciones correctamente.

6.- Preguntar por fármacos no prescritos, tales como:
Lactantes; antiácidos; analgésicos; vitaminas; hipnótica; incluir en este punto aquellos fármacos de aplicación topica tales como colirios oftálmicos, gotaas nasales y otras formas de aplicación tópica que puedan tener efecto sistémico.