Dr. Andrés Schuster Pinto
Dr. Alejandro Fajuri
Noviembre, 2001

HISTORIA

El infarto agudo del miocardio (IAM) fue una enfermedad infrecuente hasta fines del 1900. A partir de esa época cobra mayor importancia dentro de las causas de muerte poblacional, debido a un aumento de la expectativa de vida de la población y al mayor sedentarismo que acompañan a la modernización.

De todos los esfuerzos realizados en aquella época por encontrar un origen causal para el IAM, el de mayor impacto fue el trabajo del doctor James B. Herrick, quien en 1912 fue el primero en asociar la obstrucción de las arterias coronarias con la enfermedad cardiovascular (ECV). Seis años después, logra introducir el electrocardiograma (ECG) en el diagnóstico del IAM, al establecer cambios repetitivos en el ECG de perros, a los cuales se les ligaba las arterias coronarias.

Antiguamente se creía que el desarrollo de la ECV no era modificable, gracias al estudio Farmingham iniciado en el año 1948, se determinó la existencia de factores de riesgo modificables en esta patología. Este estudio se realizó en una población cerrada tomada de los 4260 habitantes de la ciudad de Massachusette, los cuales fueron encuestados y seguidos por treinta años. Se determinó que los principales factores de riesgo para la ECV correspondían a dislipidemia, HTA, tabaco, DM, sedentarismo, sobrepeso y gota. Fue tal el impacto de este estudio, que la incidencia de ECV cayó en un 50% entre 1969 y 1994.

En la década de los 60 hubo un importante aporte a la terapia del IAM, con la introducción de las unidades coronarias, las cuales permitieron la detección y manejo de las complicaciones precoces del infarto.
Por último, a fines de la década de los 70, se agregan casi en forma paralela, dos nuevos aportes a la terapia del IAM: la trombolisis y angioplastía coronaria percutánea.



Gráfico 1: 
Reducción porcentual de mortalidad intrahospitalaria al comparar los períodos pre y post unidad coronaria con la era actual de reperfusión

EPIDEMIOLOGIA

En nuestro país, el IAM da cuenta del 8% de las causas de muerte poblacional y un 30% muere antes de recibir atención médica. A nivel intrahospitalario, de un 10 a 15% de los pacientes fallecen por disfunción ventricular.
En el primer año de evolución post infarto, 4 a 10% fallece por reinfarto, insuficiencia cardíaca o muerte súbita por arritmias ventriculares.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

En el diagnóstico y tratamiento del IAM, el primer enfrentamiento debe estar enfocado al diagnóstico oportuno, la estratificación del riesgo de nuestro paciente y la reperfusión precoz. Esto permitirá la disminución de la mortalidad por evento isquémico de nuestros pacientes y mejorará los resultados al alta.

¿Nuestro Paciente Cursa realmente con un IAM?
Es fundamental recordar que sólo dos tercios de los pacientes se presenta con un cuadro clínico evidente, el cual estaría determinado por:

1.- Dolor anginoso típico de más de 30 minutos de duración asociado a síntomas vegetativos.

2.- ECG con elevación del segmento ST de más de 2 mm en 2 o más derivadas relacionadas. También puede hallarse ondas T hiperagudas u ondas QS con onda T negativa. Esta última presentación representa la manifestación tardía del IAM, indeseable a la hora de establecer una terapia por la necrosis establecida en el tejido miocárdico. El gráfico 2 muestra los hallazgos ECG típicos en el IAM.



Gráfico 2:  Hallazgos ECG en el IAM. El primer cuadro muestra ondas T hiperagudas, el segundo la elevación del segmento ST y el tercer cuadro muestra una onda QS con onda T negativa
 
Por otro lado sabemos que un tercio de nuestros pacientes consultaran con un cuadro no evidente, dado por manifestaciones atípicas, lo cual requerirá un alto índice de sospecha, recordando que los pacientes de mayor riesgo coronario son los que se presentan con más frecuencia de forma atípica. Estas presentaciones especiales estarán dadas por:

1.- Dolor atípico: EESS, cuello, epigastrio, dorso
2.- Ausencia de dolor: presente principalmente en pacientes ancianos y diabéticos secuelados. En estos pacientes la clínica puede estar dada por diseña o signos de rápida evolución y sin otra causa.
3.- ECG: puede ser normal o no interpretable, como en el bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), que genera ondas QS en las derivadas precordiales. El gráfico 3 presenta una imagen ECG de BCRI.

 
Gráfico 3:
BCRI
 
 
  En los pacientes de presentación atípica debemos considerar herramientas adicionales de diagnóstico como se presentan en el gráfico 4, las cuales nos permitirán aumentar nuestra sensibilidad diagnóstica. Si estos elementos no son suficientes para disipar la duda diagnóstica, una hospitalización transitoria para observación y reevaluación puede ser considerada, determinando como límite para precisar el diagnóstico o establecer la presencia de patologías alternativas.



Gráfico 3:
Elementos adicionales diagnósticos de IAM en pacientes con presentación atípica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La tabla 1 muestra los diagnósticos diferenciales más frecuentes en el IAM.
 
Tabla 1: Diagnóstico diferencial del IAM
 

  Diagnóstico Diferencial
1 Disección aórtica
2 Pericarditis
3 Digestivo:esófago, gástrico, biliar
4 Pulmonar: neumotórax, TEP, neumonia
5 Pared Torácica:Sd. Tietze, neuralgia
6 Psiquiátrico: Conversivo, somatomorfo, facticio


LOCALIZACION DEL IAM

El ECG nos permitirá diferenciar la localización del infarto en curso. Se debe tener en cuenta que más de dos territorios pueden verse afectados simultáneamente lo cual puede dar compromisos extensos, o lo oclusión puede situarse en vasos que irrigan territorios sin representación directa en el trazado habitual de 12 derivadas, como son el compromiso del territorio derecho y el territorio posterior, requiriendo derivadas especiales para ser objetivados.


ESTRATIFICACION DE RIESGO

Esta debe determinarse al ingreso, en forma intrahospitalaria y al alta. En este capítulo nos avocaremos a la evaluación de riesgo al ingreso. La estratificación debe ser dividida en factores de riesgo clínicos y electrocardiográficos.   En la tabla 2 se detallan los factores de riesgo clínicos más frecuentes al ingreso, hallados en los pacientes con mayor mortalidad a los 30 días. La tabla 3 detalla los factores de riesgo electrocardiográficos más frecuentes al ingreso. La tabla 4 muestra los factores de riesgo al ingreso más importantes, tanto clínicos como ECG, con su probabilidad de mortalidad a las 6 semanas expresada en porcentaje.

  Clínicos
1
Edad › 70 años (31%)
2
Hipotensión + FC › 100 x´ (24%)
3
Insuficiencia Cardíaca Aguda -› Killip › -I (15 %)
4
IAM previo (2.8 %)
5
DM (2.5 %)
6
Sexo femenino

Tabla 2:  Factores de riesgo clínico al ingreso para mortalidad a 30 días

  Electrocardiográficos
1
Cara anterior (6 %)
2
Aparición de nuevo bloqueo de rama izquierda o derecha
3
Aparición de nuevo bloqueo AV de II° o III er grado

 
Tabla 3:  Factores de riesgo ECG al ingreso para mortalidad a 30 días
 

Factores de riesgo Mortalidad ( % )
Ninguno 1.5
Congestión pulmonar 12.4
› 70 años 11.2
FA´ 10.6
Hipotensión + FC › 100x´ 10.1
Diabetes 8.5
Infarto Previo 7.9
Sexo femenino 7.1
Localización anterior 5.6

 Tabla 4:  Probabilidad estimada en porcentaje de fallecer a las 6 semanas según factor de riesgo al ingreso

MANEJO EN LAS PRIMERAS 48 HORAS

El manejo inicial del paciente debe ir orientado principalmente en reperfundir en los casos que sea posible. Previo a esto, la administración de medidas farmacológicas ha demostrado disminuir la mortalidad en el infarto. Estas medidas incluyen la oxigenoterapia, la administración de Aspirina, Betabloqueo, nitroglicerina (NTG) y analgesia:

1.- Oxígeno: 2-3 lts x’ aumenta la oxigenación de los territorios isquémicos
2.- Aspirina: 325-500 mgs como antiagregante Plaquetario
3.- Betabloqueo: agentes de vida media corta de uso endovenoso u oral. HA demostrado disminución de hasta 15%, principalmente en pacientes diabéticos a un plazo de dos años.
4.- NTG: los estudios ISIS-4 y GISSI-3 hechos en >70.000 pacientes demostraron su utilidad principalmente en pacientes hipertensos y en edema pulmonar agudo. No debe administrarse en: infarto de ventrículo derecho, hipotensión, FC >100 ó <60x’.
5.- Analgesia: Morfina EV con precaución de generar hipotensión, Demerol
6.- Volumen parenteral: indicado en infartos de ventrículo derecho que pueden volumen dependientes por la caída de la precarga. No se ha demostrado diferencia entre el uso de cristaloides o expansores del plasma.
7.- IECA: los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina demostraron su disminución de mortalidad en el estudio GISSI-3, donde el NNT alcanza a 27 y los pacientes más beneficiados son los diabéticos, los pacientes con infartos extensos y los insuficientes cardíacos previos.

 

REPERFUSION CORONARIA: TROMBOLISIS Vs. ANGIOPLASTIA

La terapia de reperfusión debe ser iniciada en todo paciente que cumpla con los dos criterios principales del diagnóstico de IAM, no siendo necesaria la confirmación enzimática. Se deben explorar eventuales contraindicaciones y debe determinarse que el paciente tenga menos de 12 horas de evolución. Mientras más precoz la terapia, el beneficio y disminución de mortalidad es mayor.
Por otro lado, el uso de trombolisis versus angioplastía coronaria es controvertido, y estará determinado por la disponibilidad de recursos. Las ventajas y complicaciones de cada uno de ellos se evaluarán a continuación.

La terapia trombolítica se inició a principios de la década de los 70 con el uso de estreptoquinasa, actualmente se cuentan con derivados sintéticos de mayor facilidad de utilización pero que no han demostrado gran ventaja con respecto a la estreptoquinasa. Las distintas terapias trombolíticas se comparan en la Tabla 5.

SK
t-PA
Reteplase
Anistreplase
Dosis
Infusión
Infusión
Tto.
Asociado
AAS
AAS-
Heparina
AAS-
Heparina
AAS
PA
+++
+
+
+
Alergia
++
0
0
+
Costo
$ 150.000
US$ 2750
US$2750
US$2650


Tabla 5
: Comparación de terapias trombolíticas
 
La terapia trombolítica cuenta con restricciones específicas que se deben determinar inicialmente (Tabla 6), debido a las complicaciones hemorrágicas severas de ésta, que van de un 0.5 a 5%.

Tabla 6. CONTRAINDICACIONES A LA TROMBOLISIS

Absolutas Relativas
Antecedente de AVE hemorrágico
- Aneurisma disecante.
- Diátesis hemorrágica.
- Hemorragia digestiva en el mes precedente.
- Cirugía o traumatismo reciente (últimas 3 semanas).
- Tratamiento anticoagulante.
- Hipertensión arterial refractaria > 180 /110 mmHg.
- Maniobras de resucitación cardiopulmonar prolongadas.
- Embarazo.
- Punción de vaso en sitio no compresible (vena subclavia).
- AVE isquémico en los últimos 6 meses.

Como se explicó previamente, a mayor precocidad de terapia, se logra una mayor reducción de la mortalidad. Por ejemplo, si logramos reperfundir a un paciente con menos de 3 horas de evolución, la mortalidad cae en un 50% en comparación con la terapia realizada en un paciente con 12 horas de evolución, en el cual la mortalidad cae sólo en un 10%. Otro factor que influye en la disminución de la mortalidad en los pacientes tratados con trombolisis es la extensión del infarto, ya que a mayor isquemia hay mayor disminución de mortalidad.


TROMBOLITICOS RECOMBINANTES

La terapia con t-PA tiene su principal indicación en pacientes con contraindicación de uso de estreptoquinasa. Su uso ha demostrado una mayor tasa de AVE hemorrágico en pacientes mayores de 70 años, sin embargo a través del estudio GUSTO, se demostró la disminución de la mortalidad en 1 de cada 100 pacientes tratados que cursaron con un IAM anterior de menos de 4 horas de evolución con falla de bomba. La terapia con Reteplase es comparable en efectividad con t-PA, siendo más cómodo su uso por ser administrado en bolo.
En relación a pacientes con patología coronaria demostrada y que cuenten con cirugía de By-Pass coronario previo, no tiene indicación de terapia trombolítica. Esto debido a que los estudios realizados con trombolisis en este subgrupo, no han demostrado una reducción en la mortalidad, por lo que en estos pacientes se debe considerar la angioplastía o la cirugía abierta.
Por último, en relación a la tasa de reoclusión intrahospitalaria, se espera en un 10 a 20% de los pacientes.

TROMBOLISIS EN ANCIANOS

Deben considerarse como un subgrupo especial de pacientes, ya que tiene tienen de por si mayor mortalidad. Múltiples estudios se han realizado para determinar el riesgo de hemorragia y mortalidad por trombolisis en el paciente.
Como se evidencia en el Tabla 7, al aumentar la edad, existe un mayor riesgo de hemorragia intracerebral. Por otro lado el Gráfico 5 representa la evolución de la mortalidad con terapia trombolítica al aumentar la edad, la cual aumenta linealmente pero siempre es menor comparado con los pacientes que no recibieron trombolisis.

     

Edad Odds Ratio
‹ 65 años 1.0
65 - 74 años 2.71
› 75 años 4.34

Tabla 7: Tasa de hemorragia intracerebral según edad

 
Gráfico 5: Mortalidad por trombolisis por edad
 
ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA

HISTORIA

La angioplastía coronaria tendría sus orígenes en el año 1711, cuando Hales fue el primero en realizar un cateterismo intracardíaco en un caballo utilizando una pipeta de vidrio y una tráquea de ganso. Luego en el año 1929, Forssmann, cuando aún era un estudiante de medicina, se introdujo una sonda vesical a través de un vaso braquial y comprobó, mediante unaradiografía de tórax, que había alcanzado una cavidad intracardíaca.

El próximo avance en la coronariografía lo realiza Sones de la Cleveland Clinic en el año 1958, cuando por error inyecta medio de contraste en una arteria coronaria al realizar una arteriografía, sin consecuencias fatales. Desde ese momento se determinó que era viable inyectar pequeñas cantidades de medio de contraste en las arterias coronarias, para determinar su anatomía sin riesgo para el paciente.          

El personaje de mayor importancia para el actual concepto de la angioplastía coronaria, fue Gruentzig, quien en Zurich en el año 1977, fue el primero en realizar una angioplastía percutánea en un paciente despierto, con éxito. Por último se agrega en el año 1987, el uso del Stent coronario a la angioplastía, disminuyendo tasa de reoclusión coronaria post angioplastía.

INDICACIONES

El uso de la angioplastía como terapia de reperfusión está subordinada principalmente a su disponibilidad y la experiencia del centro donde se realiza. Su uso consta de tres pilares diagnósticos y terapéuticos:

1.- Determinar la presencia o ausencia de lesión anatómica

2.- Definir las opciones de terapia a seguir según la extensión del compromiso, ya que con el diagnóstico de compromiso de tronco o de tres vasos, determina la necesidad de cirugía abierta.

3.- Determina pronóstico en paciente con isquemia al objetivar el grado de extención anatómico y la secuela funcional del miocardio.


Este procedimeinto es preferible como indicación si las dos condiciones previamente descritas se dan Esto está apoyado en once estudios distintos, prospectivos y randomizados, que demostraron que la angioplastía coronaria es superior a la terapia trombolítica en términos de muerte y reinfarto (Gráfico 6).

 
Gráfico 6:
Comparación de terapia trombolítica con PTCA

 Las indicaciones absolutas de angioplastía coronaria están dadas en las siguientes condiciones:

1.- Angioplastía de rescate: en pacientes con dolor persistente a pesar de llevar más de 12 horas de evolución
2.- Angina post infarto
3.- Antecedente de By-pass coronario previo
4.- Shock cardiogénico en paciente <75 años

ANGIOPLASTIA CORONARIA EN ANCIANOS

La angioplastía también ha demostrado ser superior en el subgrupo de pacientes de mayor edad. A través del estudio GUSTO IIb (Gráfico 7), se comparó la mortalidad y reinfarto de un grupo tratado con angioplastía versus un grupo tratado con trombolisis. El resultado arrojó un mayor beneficio de terapia con angioplastía en los pacientes de edad en términos de reinfarto y mortalidad.


Gráfico 7: Comparación de PTCA con trombolisis en paciente de edad

CONCLUSION

La terapia del Infarto Agudo Al Miocardio, no se ha visto modificada en forma trascendental en esta última década, dónde los esfuerzos se han abocado a tener drogas trombolíticas con menos efectos adversos y de uso más simple y angioplastías más eficientes, con menos tasas de reoclusión.
En relación a la angioplastía coronaria percutánea, ha cobrado un rol preponderante en términos de resultados, independientemente del grupo etario del paciente. Si bien su aplicación está limitada por los requerimientos técnicos y operativos que implica.
Por lo tanto la terapia a futuro, aún está determinada por el uso de trombolisis y angioplastía, en donde prima la terapia de reperfusión precoz con cualquiera de las dos alternativas terapéuticas.


BIBLIOGRAFIA
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