Dra. Paula Burgos
Dr. Fernando Saldias
Abril, 2001
 
INTRODUCCION

La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. También se consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumonía que la desarrollan antes del segundo día de internación.

EPIDEMIOLOGIA 

La incidencia de las neumonías es de 1 a 2 % al año y es mayor en estratos jóvenes y de edad avanzada, en Chile la tasa de mortalidad es de 40/100000 habitantes, es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias (60%), en los mayores de 65 años es el 80%. De las causas de muerte por enfermedades respiratorias, la letalidad global es de 5 a 15 %, la tasa de hospitalización 17% a 35%, aquellos evaluados en el servicio de urgencia se hospitalizan en un 50%.

CLINICA

La clínica clásica es fiebre con síntomas respiratorios: tos, expectoración, dolor pleurítico, y disnea. En los pacientes más ancianos se presentan menos síntomas, o son asintomáticos, y puede ser  único el compromiso del sensorio.

El hallazgo físico más frecuente es fiebre (80% a 90%), taquipnea, crepitaciones y solo un 30% con signos de condensación.

El diagnostico debe hacerse con  radiografía de tórax.

Patógenos más frecuentes
Aunque el número de microorganismo que pueden afectar al pulmón son decenas los más frecuentes causales de NAC son:

-Neumococo entre un 37%-60%
-Desconocido 32 %,
Misceláneo :Haemophilus 10%, Virus 5 %, Gram (-) 4,5 %, Staphilus Aureus 3%, Legionella, -Mycoplasma 3%.

De estos organismos el único que muestra variaciones importantes es la legionella.

CLASIFICACION

La clasificación de la ATS utiliza los siguientes factores que sirven para identificar cuatro grupos, que sirven para la toma de decisiones: la edad, la necesidad de hospitalización, enfermedades concomitantes, neumonías de gravedad extrema (ver tabla de agente).

Grupo 1: menor de 60 años, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalización por gravedad.
Grupo 2: mayor de 60 años, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalización por gravedad.
Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalización, pero no están tan graves para ser internados en la UCI.
Grupo 4: requieren UCI.

La clasificación de la IDSA, están basadas en consideraciones similares a las anteriores, por ser más recientes, recogen experiencia con nuevas fluoroquinolonas, recomendando ampliamente su uso.
Clasificación según IDSA

Características del paciente
Puntaje
Edad
Hombre
n de años
Mujer
n de años - 10
 
Residencia en hogar de ancianos
10
 
Comorbilidad
Neoplasia
30
Hepatopatía
20
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
10
Enf.Cerebrovascular
10
Enfermedad Renal
10
 
Examen Físico
Alteración de conciencia
20
FR > 30
20
PA Sistolica<90mmhg
20
T° > 40 o <35° C
15
Pulso Mayor 125
10
 
Hallazgos de laboratorio y RX
30
PH < 7,35
20
BUN > 30 mg/dl
20
Na < 130
10
Glucosa > 250 mg/dl
10
Hematocrito < 30%
10
PaO2 < 60 mmhg
10
Derrame pleural
10
TOTAL  

Clasificación  por puntaje

Clase
Puntaje
Letalidad esperada %
Recomendación de manejo
I  
0,1
Ambulatorio
II <70
0,6
Ambulatorio
III 71-90
2,8
Ambulatorio u Hospitalizar
IV 91-130
8,2
Hospitalizar
V 130-más
29,2
Hospitalizar

Criterios clínicos de hospitalización

Basado en lo anterior los criterios clínicos para hospitalizar un paciente son: Edad mayor de 60-65 años y o 2 comorbilidades (pulmonar, cardíaca, renal, diabetes, hepática, cáncer), Compromiso del estado mental, Sospecha de aspiración, Frecuencia Respiratoria mayor de 30 min, Temperatura mayor o igual a treinta y ocho y medio, Secreción abundante con tos inefectiva, Diseminación extrapulmonar (meningitis, artritis), Razones sociales y antecedentes epidemiológicos.

Criterios de hospitalización de  laboratorio

Cualquiera de lo siguiente nos obliga a pensar en hospitalizar. Radiografía de tórax: multilobar, condensación excavada o con derrame. Saturación menor de 90% o gases arteriales: PaO2 menor de 60 PaCO2 mayor de 50. Hematocrito menor a treinta o Glóbulos Blancos menores a 4000 o mayores a 30000. Función renal con BUN mayor a 20.  

Cuando considerar UTI: con cualquiera de los siguientes criterios FR mayor a 30 o 35, aumento del trabajo muscular o fatiga. Hipoxemia con PAFI menor a 250 o PaCO2 mayor a 50. Rx de tórax  con compromiso bilateral o multilobar. Descompensación grave de enfermedades crónicas y o asociadas. Necesidad de ventilación mecánica. Oliguria menor a 20 ml hora, o requiere drogas vasoactivas o presenta hipotensión sostenida, con infección extrapulmonar severa.

Tratamiento empírico IDSA
El propósito de la guía  es lograr un mejor y más racional uso de los antibióticos en la comunidad.

En forma ambulatoria se recomienda, considerando un sin numero de variables como la presencia de enfermedad preexistente, severidad de la enfermedad y gérmenes habituales, iniciar tratamiento empírico con macrólidos, o doxiciclina, puede usarse también B lactámicos más un inhibidor de la B lactamasa, o  una fluoroquinolona, considerando en la selección la zona donde vive y la edad del paciente. Con enfermedad pulmonar se prefieren quinolonas.

Paciente hospitalizado en Sala se prefiere B lactamico más inhibidor B lactamasa más macrólido o una cefalosporina de 3 generación más macrólido o fluoroquinolona nueva sola.

Paciente hospitalizado en UCI:   B lactámico con inhibidor B lactamasa más macrólido o nueva fluoroquinolona o cefalosporina de 3 más un macrólido o fluoroquinolona. Si tiene daño pulmonar Ceftazidima. Piperacilina/tazobactam  más aminoglucósido o una fluoroquinolona. Si se sospecha aspiración agregar clindamicina o metronidazol según esquema.

Cuando las infecciones virales comprometen la vía respiratoria baja, especialmente con daño pulmonar previo, pueden ser graves y se ha agregado como herramienta de tratamiento  y prevención de las infecciones por virus influenza A y B inhibidores de la neuroamidasa.
 
Agentes según grupo de la ATS
 
  Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Definición No grave,<60 a s/enf .No grave, >60 a c/enf. Grave hospitalizado Muy grave,
UCI
Microorganismos S.pneu.Virus
H. inf.
M.Pneu.
C.pneu.
S.pneu Virus
H.inf.
Gram(-)
S.aureus
S.pneu
Virus
H.inf
Gram(–)
S.aureus
C.pneu
Polimicrob.
Legionella
S.pneu
Virus
Gram(-)
Mpneum
LegionellaH.influ
M.tuberculosis.

A pesar que un beta lactamico, tal como la Penicilina, es la droga de elección para infecciones causadas para S. pneumoniae, algunos de los otros beta lactamicos mejoran cobertura para organismos como el M. pneumoniae, C pneumonie y L pneumophila. Por otro lado  los macrólidos como la eritromicina tienen excelente cobertura para los últimos tres organismos pero es relativamente inactiva in vitro para H. Influenzae. Los nuevos macrólidos, claritromicina y azitromicina tienen in vitro actividad para  S pneumoniae y H influenzae, también como para M pneumoniae, C pneumoniae,  y L pneumophila dando oportunidad de monoteraopia cuando estos patógenos son considerados, lo que es particularmente apropiado para pacientes jóvenes sin comorbilidad, en los cuales el H influenzae es considerado con historia de tabaquismo.

El Cotrimoxazol no ha sido formalmente estudiado en pacientes con neumonía, pero in vitro  sugiere que puede ser una alternativa para pacientes del grupo 2. Además  un carbacepam puede ser útil en el tratamiento de ese tipo de pacientes.

La tercera generación de cafalosporina  usadas para pacientes de grupo 3 o 4 en general son menos activas para pneumococo y anaerobios que las de segunda, pero cefotaxima y ceftriaxona han sido exitosas para tratar las NAC, grupo3.

Si se sospecha una Pseudomona aeruginosa, en aquellos con pulmón dañado o enfermedad estructural puede usarse  ceftazidima y cefoperazone otra alternativa incluye imipenem-cilastatin y ciprofloxacino.

La evaluación de la terapia es fundamental, la respuesta suele ser en los primeros tres días que se alargan en pacientes con alcoholismo, insuficiencia cardíaca y en ancianos.

Con frecuencia variable según el agente causal, se puede producir derrame pleural. Si este se debe a al alteración  de los mecanismos de producción  y absorción de líquido, se emplea él termino derrame paraneumonico, que puede o no estar complicado.

Manejo y Clasificación del derrame pleural

1 derrame mínimo menor a 10 mm en decúbito lateral no puncionable.

2 derrame pequeño: mayor a 10mm y menor a medio hemitorax. Punción diag, con Gram y cultivos negativos, Ph mayor a 7.2. No drenar.

3 Grande: más de la mitad del tórax o loculado, engrosamiento pleural, tinción de Gram o cultivo positivo, Ph menor a 7,2 Drenar.

4 pus drenar.

La importancia de definir el manejo del Derrame es acortar tiempo de hospitalización, evitar la producción de una sepsis prolongada, evitar el  incremento de morbilidad, que no exista alteración de la mecánica ventilatoria, y aumento de la mortalidad. Hay consenso en que los derrames moderados o grandes deben drenarse.

Los procedimientos utilizados pueden ser toracocentesis terapéutica, tubo pleural más fibrinoliticos, videotoracoscopia.  

Falta de respuesta en Neumonías adquiridas en la comunidad

Se considera a aquella persistencia de fiebre 3 o 4 días de iniciado el tratamiento o insuficiencia respiratoria progresiva con o sin progresión radiográfica.

Los factores relacionados a este comportamiento son básicamente cuatro: aquellos relacionados al patógeno: patógeno no cubierto por el antibiótico, dosis o vía de administración inadecuada, patógeno inusual; complicaciones pulmonares absceso, empiema, sobreinfección nosocomial, complicaciones extrapulmonares meningitis endocarditis, causas no infecciosas de infiltrados progresivos como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal Otros diagnósticos neoplasias, vasculitis, drogas, hemorragia pulmonar.


BIBLIOGRAFIA

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3. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratoria.

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