DR. CRISTIAN CERDA DEJEAS
DRA. JULIETA KLAASSEN
OCTUBRE, 2001

INTRODUCCION

Los avances en las técnicas de Asistencia Nutricional desarrolladas en los últimos 30 años, especialmente dos técnicas - la alimentación enteral por sondas y la administración de soluciones hipertónicas a través de un catéter venoso central- han hecho posible administrar soporte nutricional a casi todos los pacientes.

A pesar que la eficacia del soporte nutricional no está probado en algunas situaciones clínicas, sigue siendo ampliamente utilizado por variadas razones entre las que se cuentan: (1)

-La prevalencia de desnutrición 2ª en pacientes hospitalizados es alta; un 30 – 40% tiene algún grado de desnutrición calórico y/o proteica.

-La desnutrición crónica y especialmente la desnutrición proteica aguda es razonablemente probable que los pacientes bien nutridos responderán más favorablemente al tratamiento.

-El soporte nutricional puede ser administrado con seguridad a la mayoría de los pacientes.

-Ensayos clínicos demuestran un grado variable de beneficio en pacientes seleccionados.

DEFINICION

Asistencia Nutricional: Son técnicas de nutrición tanto enteral como parenteral, que tienen como objeto prevenir la desnutrición de los pacientes críticamente enfermos y recuperar a los desnutridos cuando ello no se puede lograr a través de una alimentación oral espontánea o suplementada.

EVALUACION NUTRICIONAL

La evaluación del estado nutricional debe considerarse como una parte del examen clínico, y al igual que éste, reúne datos anamnésticos, del examen físico y de resultados de laboratorio. Sin embargo, la capacidad de la evaluación nutricional para predecir un resultado clínico puede ser problemática por la interacción entre malnutrición y otros factores como enfermedad e injurias.

Dentro de las aproximaciones para una evaluación nutricional tenemos: (2)

Peso corporal y pérdida de peso

La evaluación del índice de masa corporal puede ser usada para medir nutrición tanto deficitaria como excesiva. Sin embargo en pacientes enfermos puede estar alterada por cambios en el agua corporal en deshidratación, edema o ascitis. De todos modos, una pérdida de peso mayor al 10% dentro de los seis meses previos es un buen indicador de resultado clínico.

Antropometría

El espesor del pliegue cutáneo en zona subescapular y tríceps proveen un índice de la grasa corporal, mientras que la circunferencia media del brazo provee medida de la masa muscular. Su utilización para identificar malnutrición es problemática debido a la potencial influencia de la edad, hidratación y estado físico. Aún así, valores marcadamente anormales (bajo el percentil 5) se asocian con pobre resultado clínico.

Creatinina urinaria en 24 horas

La excreción de creatinina con relación a la esperada por peso y edad da un índice de la masa corporal. Es un examen poco práctico en clínica, que exige recolección exacta de orina y función renal normal.

Concentraciones de proteínas séricas

a) Albúmina. Una baja concentración se correlaciona con alta incidencia de complicaciones médicas. Pero la albúmina sérica no es un buen índice de una adecuada ingesta nutricional. La malnutrición tiene un pequeño impacto en sus niveles, a causa de su larga vida media (18 a 20 días) y el gran tamaño de su pool; así los aumentos en el corto período se deben más bien a contracción del agua intra vascular. Por otra parte bajos niveles se pueden encontrar por disminución de su síntesis, incremento de su degradación (enfermedades inflamatorias), aumentos de las pérdidas en enfermedades renales o intestinales.

b) Prealbúmina. Es una proteína de transporte para hormonas tiroídeas. La vida media es de 2 a 3 días y sus valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. Se sintetiza en el hígado y es catabolizada parcialmente por el riñón. La malnutrición puede disminuir sus niveles, pero también disminuye en infecciones y respuesta a las citoquinas.

Inmunocompetencia

Se evalúa la inmunidad celular con antígenos colocados vía intradérmica (cándida, PPD, estreptoquinasa. Se considera normal una induración eritematosa > de 5 mm a las 24 – 48 horas. Aunque esta prueba está alterada en malnutrición también puede alterarse por infecciones, desórdenes metabólicos (diabetes mellitus, uremia, cirrosis hepática, hepatitis, hemorragias, etc.), drogas (inmunosupresores y corticoides)y cirugía.

Test de función muscular

Incluyen medición de fuerza de músculos respiratorios, fuerza de agarre (medidos por dinamometría), y respuesta a estimulación eléctrica. En algunos estudios se encontró que estos parámetros son más específicos para estado nutricional y complicaciones postoperatorias que otros parámetros tradicionales.

Evaluación Global Subjetiva (EGS)

Es un método clínico que reúne parámetros de antecedentes clínicos, síntomas, y examen físico. La técnica puede realizarse en un tiempo breve y considera si (1) hay buena asimilación de nutrientes (baja de peso, disminución de la ingesta), (2) presencia de síntomas gastrointestinales (mal digestión o malabsorción), (3) capacidad funcional del paciente, (4) efectos en el examen físico (atrofia muscular, signos carenciales, etc.), y (5) si la enfermedad influirá en los requerimientos nutricionales. Los hallazgos de la historia y el examen físico permiten clasificar a los pacientes en bien nutridos, levemente malnutridos o severamente malnutridos. En estudios prospectivos la EGS fue un buen predictor de complicaciones en pacientes quirúrgicos. La combinación de la EGS con otros marcadores tradicionales de estado nutricional, como albúmina o inmunocompetencia aumenta la capacidad de predecir pacientes que desarrollarán complicaciones.

De lo expresado en los párrafos anteriores se concluye que no existe una técnica ideal para la evaluación nutricional, ya que todos los parámetros utilizados son afectados por enfermedades e injurias, y es difícil aislar el efecto de la malnutrición de la influencia de la enfermedad misma en el resultado.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y RECOMENDACIONES (1)

1) Metabolismo en el ayuno: Durante los primeros días del ayuno, el individuo utiliza ácidos grasos y proteínas como fuente energética; gran parte de las reservas de glucógeno no se ven afectadas. Si el ayuno persiste varios días, se mantienen los ácidos grasos como principal fuente de energía, y el cerebro comienza a utilizar cuerpos cetónicos que sustituyen poco a poco el consumo cerebral de glucosa.

2) Metabolismo en el estrés: Se pueden observar dos fases características, con secuencias de fenómenos metabólicos y endocrinos.

Fase catabólica: Período donde son más importantes los cambios en hormonas adrenérgicas y corticoides, los niveles de insulina disminuyen. Aumentan súbitamente las necesidades metabólicas y la excresión urinaria de nitrógeno, asimismo el recambio de glucosa y la actividad del ciclo de Cori, también se estimula la lipólisis.

Fase Anabólica: También llamada fase de retirada corticoídea, se caracteriza por notable disminución de la excresión de nitrógeno, coincide con excresión del agua libra retenida. Puede durar hasta varios meses, aumentando rápida y progresivamente el peso y la fuerza muscular.

3) Valoración de las necesidades:

Calorías: El Gasto Energético en Reposo (GER) puede ser estimado considerando el Gasto Energético Basal (GEB) y un factor de patología.

GER = GEB x 1.2 x Factor de patología

El factor de patología puede estimarse en:

-Desnutrición sin estrés 0.7 a 1
-Cirugía no complicada, infección controlada, fracturas simples 1.0 a 1.2
-Sepsis, politraumatizado 1.2 a 1.6
-Gran quemado 1.6 a 2.0
-Cáncer 0.9 a 1.3

El GEB se puede estimar en 20 a 25 Cal/kg de peso al día, o bien con la fórmula de Harris y Benedict.

Hombres = 66 + (13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) – (6.8 x edad años)

Mujeres = 66.5 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x talla cm) – (4.7 x edad años)

Proteínas: Los requerimientos se evalúan midiendo las pérdidas nitrogenadas. Las formas son midiendo el nitrógeno ureico urinario (NUU) o el nitrógeno total urinario en 24 hrs.

Requerimientos proteicos = (NUU + 4) x 6.25

En pacientes con nutrición oral o parenteral:

Requerimientos proteicos = (NTU + 2) x 6.25

En pacientes con nutrición parenteral:

Requerimientos proteicos = (NTU + 1) x 6.25

Lípidos: Se recomienda aportar 20 a 30 % de las calorías totales

Vitaminas y Minerales: Debe asegurarse un aporte suficiente; otras veces debe considerase las pérdidas adicionales: Por ejemplo, en diarreas el zinc debe aportarse aproximadamente 15 mg por cada litro de pérdidas intestinales (su déficit provoca exantema eccematoide). El déficit de cobre produce anemia microcítica y el de cromo, intolerancia a la glucosa. La deficiencia de ácidos grasos esenciales se evidencia en dermatitis, sequedad de piel y caída del cabello.

Los requerimientos de las principales vitaminas y minerales son:

Vitaminas: A 3300 UI
  D 200 UI
  E 10 UI
  Tiamina (B1) 3.0 mg
  Piridoxina (B6) 4.0 mg
  Folato 400 mcg
  Cobalamina (B12) 5 mcg
  C 100 mg
  K 2.5 mg
     
Minerales y trazas: Zn 2.5-4 mg
  Cu 0.5-1.5 mg
  Cr 10-15 mcg
  Mn 0.15-0.8 mg

INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL

Si bien no existen indicaciones claramente establecidas de Asistencia Nutricional, éstas deben considerar el objetivo de estabilizar un paciente crítico o recuperar a uno desnutrido, y de las limitaciones propias de la enfermedad en curso.(2)

a. ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES:

1 Síndrome de Intestino Corto: Muchos pacientes requieren nutrición parenteral total (NPT) hasta que ocurre la adaptación a la alimentación oral. Un conjunto de ellos no puede sobrevivir sin NPT permanente por gran deterioro de su capacidad absortiva.

2 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La terapia nutricional es un aspecto terapéutico importante, pero su utilidad primaria es más controversial.

Enfermedad de Crohn: El tratamiento con nutrición enteral puede inducir remisión de aproximadamente 60 % , que es más alto que el 30 a 40 % de remisión con placebo, pero inferior al 80 % en pacientes tratados con corticoides. No hay estudios comparativos entre nutrición enteral o parenteral.

Colitis Ulcerosa: En estudios que comparan nutrición enteral o parenteral, el rango de remisión y la necesidad de colectomía fue similar en ambos grupos. La asistencia nutricional no mostró ser una terapia primaria específica, y sólo juega un rol coadyuvante o como preparación para la cirugía.

Fístulas Gastrointestinales: La asistencia nutricional persigue promover el cierre de la fístula, pero un resultado general óptimo depende más bien de los cuidados generales que de la asistencia nutricional en sí.

3 Pancreatitis: Ni la nutrición enteral o parenteral tienen un resultado clínico beneficioso en pancreatitis leve a moderada. En pancreatitis severa el balance nitrogenado negativo se asocia a resultado adverso (aumenta en 10 veces la mortalidad). Sin embargo la asistencia nutricional sólo previene los efectos de la deprivación de nutrientes y no altera la mortalidad.

4 Enfermedades Hepáticas: Malnutrición es común en estos pacientes, sin embargo la efectividad de la intervención nutricional es incierta. En pacientes con complicaciones de cirrosis hepática, la nutrición enteral fue bien tolerada, mejorando la función hepática, la encefalopatía y el score de Child. Algunos ensayos clínicos de NPT enriquecida con aminoácidos de cadena ramificada mostraron una significativa mejoría de la encefalopatía aguda, pero en los casos de encefalopatía crónica al compararlos con fórmulas proteicas convencionales han mostrado resultados conflictivos.

b. ENFERMEDADES CAQUECTIZANTES:

1 Cáncer: Las principales críticas a los estudios de la eficacia clínica de la AN se refieren a que las poblaciones de estudio eran heterogéneas e incluían diferentes tipos y etapas del tumor, o excluían a los severamente malnutridos que podrían ser los más beneficiados. En pacientes con quimio y radioterapia el uso de soporte nutricional no demostró efectos en la sobrevida, respuesta al tratamiento o toxicidad de éste. Sería así justificado sólo en pacientes malnutridos que tengan una razonable calidad de vida y que la incapacidad para comer sea su mayor impedimento.

En el caso de transplante de medula ósea un estudio demostró una importante mejoría de la sobrevida frente al grupo control cuando se utilizó nutrición parenteral. Sin embargo la ventaja en la sobrevida no se evidenciaba hasta 6 meses post transplante.

2 SIDA: La asistencia nutricional podría prevenir o revertir la pérdida de peso en pacientes con SIDA que tienen pobre ingesta de alimentos, malabsorción o que no tienen una enfermedad oportunista activa.

C. PACIENTES CRITICOS:

1 Trauma: Pacientes politraumatizados alimentados enteralmente tenían menores complicaciones que aquellos alimentados parenteralmente, pero no es claro si proveen algún beneficio específico. En cambio, un soporte nutricional agresivo en pacientes con severo trauma craneal se asocia a un resultado clínico más favorable.

2 Sepsis/SRIS/FOM: Un ensayo clínico no encontró diferencia significativa entre alimentación equivalente enteral o parenteral.

3 Injuria Térmica: No existen diferencias en sobrevida entre alimentación parenteral con aminoácidos versus al aporte sólo de glucosa. En pacientes que lo toleran, la alimentación enteral tuvo menor mortalidad que aquellos con suplementación parenteral.

4 Injuria Pulmonar Aguda: Aunque se recomienda una ingesta rica en lípidos y pobre en carbohidratos, solo un ensayo clínico mostró un beneficio al respecto.

5 Falla Renal Aguda: Sólo estudiado en la forma de NPT. Un estudio encontró mejoría de la sobrevida comparando alimentación con aminoácidos y glucosa frente a glucosa solamente.

d. SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO:

A) Preoperatorio: La mayoría de los estudios se efectuó en pacientes con cáncer gastrointestinal. La NPT en pacientes malnutridos, 7 a 10 días antes de la cirugía, disminuía las complicaciones postoperatorias en un 10 %. Resultados favorables también se observaron con la nutrición enteral en pacientes de similares características.

B) Postoperatorio: Al contrario del caso anterior, los resultados indican que la NPT postoperatoria significa un aumento de las complicaciones en aproximadamente un 10 %. La alimentación enteral en casos similares no mostró diferencias significativas en morbimortalidad.

El soporte nutricional postoperatorio es necesario para pacientes incapaces de comer por períodos largos después de la cirugía. En pacientes críticamente enfermos, la pérdida de masa magra que ocurre (20 a 40 grs de nitrógeno por día) sugiere que la depleción crítica ocurre luego de 14 días de inanición. Por lo tanto la asistencia nutricional debe iniciarse en pacientes que no se espere que reinicien la alimentación oral dentro de 7 a 10 días.

De todo lo anterior se resume que las indicaciones mejor establecidas para la asistencia nutricional son: (3)

1. Pacientes incapaces de comer por un período prolongado (Ejemplo: deterioro neurológico, síndrome de intestino corto, disfunción orofaríngea)

2. Pacientes bien nutridos, con mínimo estrés, incapaces de comer por 7 a 10 días.

3. Pacientes desnutridos severos que van a cirugía electiva.

4. Pacientes con trauma mayor (especialmente craneano)

5. Receptores de médula ósea bajo terapia intensiva anticáncer.

Las indicaciones no probadas o que requieren mayores estudios son:

1) Cáncer y SIDA. La asistencia nutricional podría mejorar la eficacia del tratamiento anticanceroso, o disminuir las hospitalizaciones y mejorar la sobrevida.

2) Enfermedades gastrointestinales. Permite preservar el estado nutricional, inducir remisión en pacientes con Enfermedad de Crohn.

3) Falla hepática. Mejoría de la encefalopatía con algunas fórmulas nutritivas.

4) Falla renal. En referencia al tratamiento con glucosa y aminoácidos esenciales.

TECNICAS DE ASISTENCIA NUTRICIONAL

La alimentación oral y las técnicas de suplementación enteral y parenteral son complementarias. La vía digestiva siempre será de elección por comodidad y costo. Esto es importante en pacientes críticos ya que la atrofia intestinal favorece la translocación bacteriana y la absorción de endotoxinas. Dentro de las distintas técnicas de asistencia nutricional tenemos:

a) Alimentación oral suplementada: Se administra por boca una dieta con alto contenido nutricional, agregando fórmulas similares a las entregadas por sondas.

b) Nutrición enteral por sondas: Se administran fórmulas líquidas directamente al tracto digestivo a través de sondas de intubación. Se utiliza en pacientes con función gastrointestinal conservada cuando la vía oral es insuficiente. Las indicaciones para su utilización son:

-Anorexia
-Alteraciones de la deglución con riesgo de aspiración
-Pancreatitis
-Sepsis, grandes quemados

Está contraindicada en presencia de íleo, enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave, intolerancia por retención gástrica o diarrea.

Las técnicas son variadas pudiéndose utilizar intubación nasogástrica o nasoenteral, o bien por esofagostomías, gastrostomías o yeyunostomías.

Las complicaciones más habituales son diarrea (por administración a flujo rápido, patología intestinal, uso de antibióticos) o vómitos (retención gástrica por mal vaciamiento o íleo). Pueden producirse hiperglicemia o alteraciones hidroelectrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfemia). La complicación más grave es la neumonía aspirativa por regurgitación inaparente.

c) Nutrición Parenteral (NP): Es la técnica de mayor complejidad, pero permite administrar por esta vía todos los nutrientes a pacientes con disfunción gastrointestinal. Para ser considerada una alternativa a la nutrición enteral debe considerar una serie de características en relación con el aporte de nutrientes.

-El aporte se realiza directamente al torrente sanguíneo; al saltarse el proceso de digestión los nutrientes deben reunir características especiales.

-La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales.

-Se obvian los mecanismos de regulación de ingestión y absorción de los nutrientes, lo cual puede causar desequilibrios en los pacientes.

-Generalmente se indica en pacientes con alteración de su homeostasis.

Los diferentes tipos de NP disponibles son:

1 Nutrición Parenteral Periférica (NPP): Indicada en pacientes que no pueden recibir alimentos en un período corto (inferior a 10 días), como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente, falta de acceso venoso central o por complicaciones de la nutrición parenteral total.

La asistencia nutricional puede ser parcial con soluciones glucosadas al 5 y 10 % y/o soluciones de aminoácidos al 3.5 %, que permiten ser administradas por venas periféricas. Esto permite además de aporte de agua y calorías, disminuir la movilización de aminoácidos musculares.

La otra modalidad de NPP es la total, administrando diariamente 50 a 100 gr de aminoácidos, 50 gr de glucosa y 50 gr de lípidos, vitaminas y minerales. El aporte no debe ser mayor a 550 mOsm/L, por el riesgo de tromboflebitis. Para esto último, el cálculo de la osmolaridad se efectúa con las siguientes relaciones:

Cálculo de osmolaridad:

-Electrolitos (m/moles) Na x 2
K x 2
Mg x 1
Ca x 1.4
- Aminoácidos (%) x 100
-Glucosa (%) x 50
- Lípidos (10%= 280 mOsm/L)

De las complicaciones de la NPP las más frecuentes son de la vía venosa (flebitis o infección), hidroelectrolíticas y relacionadas a la glucosa, aminoácidos y lípidos, las cuales se analizarán más adelante.

2 Nutrición Parenteral Central (NPTC): Consiste en administrar una solución hiperosmolar que contiene todos los nutrientes necesarios a través de un catéter a permanencia que se coloca en la vena cava superior.

Está indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional, cuando la vía digestiva o podrá ser utilizada en los próximos 7 a 10 días, sea por limitación total (resección intestinal, obstrucción intestinal, pancreatitis grave, peritonitis) o es insuficiente ( malabsorción, diarreas prolongadas)

Las soluciones nutritivas consisten en:

-Aminoácidos al 8 – 12 % tanto esenciales como no esenciales.

-Soluciones glucosadas al 20, 30, 50% como aporte calórico. Aportan 3.4 Cal/gr

-Emulsiones de lípidos al 10 y 20%, aportan 1.1 Cal/ml y 2.1 Cal/ml respectivamente. Principalmente constituídas por ácidos oleico y linoleico.

-Electrolitos, que se adicionan a los aminoácidos y glucosa según necesidades.

-Vitaminas, que pueden utilizarse con distintas fórmulas, además se adiciona 10 mg de vitamina K IM a la semana.

-Oligoelementos esenciales, suministrados por preparados comerciales.
-Insulina para garantizar la tolerancia a los carbohidratos.

La vía de administración es a través de la vena cava superior, la cual puede tolerar soluciones con concentración superior a los 1500 mOsm/L.

La vigilancia minuciosa es imperativa para evitar complicaciones. Las soluciones se ajustan frecuentemente en volumen y composición según las necesidades. Se mide regularmente diuresis y signos vitales, y se pesa diariamente al enfermo. Los electrolitos se miden diariamente hasta conseguir la estabilidad, y luego cada 2 o 3 días; al menos semanalmente deben medirse hemograma, BUN, funciones hepáticas, fósforo y magnesio. La glicemia capilar se mide cada 6 horas durante los primeros días, si persiste la hiperglicemia se disminuye la concentración en la preparación o se agrega insulina.

El aporte de glutamina,(4) un aminoácido abundante en el cuerpo humano, podría tener roles metabólicos importantes en promover la integridad tisular y mejorar el sistema inmune. Un estudio realizado en pacientes críticos mostró una significativa disminución de las muertes en el grupo que recibió NPT conteniendo glutamina, con respecto al grupo control.

Las complicaciones de la NPTC pueden ser divididas en 3 categorías:

1. Complicaciones mecánicas
2. Complicaciones infecciosas
3. Complicaciones metabólicas

1. La mayoría de las complicaciones mecánicas se centran en la inserción del catéter. En este grupo consideramos.

- Neumotórax: Es la más común
- Malposición del catéter
- Hemotórax
- Lesión del plexo braquial
- Lesión del conducto torácico
- Embolismo aéreo

Las complicaciones mecánicas tardías son:

- Obstrucción del catéter
- Trombosis venosa y flebitis
- Desconexión del catéter

2. Las complicaciones sépticas son las más serias y se refieren en este punto a las relacionadas al catéter. Casi nunca se inician en el momento de la inserción del catéter. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son el estafilococo coagulasa negativo, el estafilococo aureus coagulasa positivo, gérmenes gram negativos y hongos (cándida albicans). Las categorías de complicaciones sépticas son:

- Catéter séptico
- Catéter colonizado
- Catéter contaminado

Sin embargo cabe destacar que un estudio no mostró evidencia entre modalidad de nutrición enteral o parenteral en términos de morbilidad séptica en globo.(5)

3. Las complicaciones metabólicas son variadas y relacionadas con la sobrecarga de aporte de varios nutrientes en la NPTC

- Hipoglicemia, por brusca suspensión del aporte de glucosa.
- Hiperglicemia. Es la más frecuente.
- Síndrome Hiperosmolar. Desencadenada por hiperglicemia, puede tener mortalidad del 30%.
- Déficit nutricionales específicos con relación a minerales y oligoelementos.
- Enfermedad ósea metabólica.

- Enfermedad hepatobiliar. (6) Es multifactorial, pero influye un excesivo aporte de glucosa y reducido de aminoácidos junto a déficit de ácidos grasos esenciales. Un excesivo aporte de glucosa lleva a hiperinsulinismo y aumento de síntesis de triglicéridos en el hepatocito (hepatomegalia y ascenso de transaminasas, fosfatasas alcalinas y bilirrubina. El aporte mayor a 7 g/kg de peso de glucosa, puede producir hígado graso. Debe hacerse notar que la enfermedad hepatobiliar es un amplio espectro de alteraciones, donde el hígado graso es un extremo. Por otro lado es frecuente en NPTC una elevación transitoria y moderada de enzimas hepáticas, lo cual no es indicación de suspensión del tratamiento.

- Síndrome de Realimentación. (7) Es una complicación potencial de la asistencia nutricional que causa importante morbimortalidad. Puede ocurrir con alimentación oral, enteral o parenteral siendo más frecuente con ésta última. Se define como una severa hipofosfemia que ocurre en una realimentación luego de una significativa pérdida de peso. Otras complicaciones incluyen hipokalemia, hipomagnesemia, intolerancia a la glucosa e hídrica.

El mecanismo por el cual ocurre es que en la inanición la energía proviene de los depósitos grasos, que no requieren fosfato. La realimentación con carbohidratos se estimula liberación de insulina que mueve glucosa y fosfato al interior de las células. La hipofosfatemia causa rabdomiolísis por depleción de ATP, insuficiencia respiratoria, deterioro de la contracción miocárdica y disminuye el umbral de arritmias.

El cuadro puede ocurrir hasta en un 30% de los pacientes en una UCI, sin embargo la hipofosfatemia severa es menor al 0.5% de pacientes hospitalizados.


BIBLIOGRAFIA

1. Arteaga A, Maíz A, Velasco N. Asistencia Nutricional. En: Manual de Nutrición Clínica del Adulto. Pontificia Universidad Católica de Chile. 1994, 118- 126.

2. Klein S, Kinney J, et al, Nutrition support in clinical Practice: Review of published data and recommendations for future research directions, Am J Clin Nutr 1997;66:683-706

3. Souba WW, Nutritional support, N Engl J Med 1997;336:41-48

4. Griffiths RD, Jones CH, Palmer A., six month outcome of critically ill patients given glutamine-supplemented parenteral nutrition. Nutrition 1997;13:295-302

5. Woodcock NP, Zigler D, Palmer MD: Enteral Versus Parenteral Nutrition: a pragmatic study. Nutrition 2001;17:1-12.

6. Maíz A. Nutrición Parenteral Central. En: Manual de Asistencia Nutricional. Maíz A y col. 1988, 87-115.

7. Hernandez-Arondo JC, Gallo-Chico B, Luna-Cruz M, et alMalnutrition on Total Parenteral Nutrition: a cohort study to determine the incidence of refeeding síndrome. Rev Gastroenterol Mex 1997;62:260-265.