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INTRODUCCION Los avances en las técnicas de Asistencia Nutricional desarrolladas en los últimos 30 años, especialmente dos técnicas - la alimentación enteral por sondas y la administración de soluciones hipertónicas a través de un catéter venoso central- han hecho posible administrar soporte nutricional a casi todos los pacientes. A pesar que la eficacia del soporte nutricional no está probado en algunas situaciones clínicas, sigue siendo ampliamente utilizado por variadas razones entre las que se cuentan: (1)
DEFINICION Asistencia Nutricional: Son técnicas de nutrición tanto
enteral como parenteral, que tienen como objeto prevenir la desnutrición
de los pacientes críticamente enfermos y recuperar a los desnutridos
cuando ello no se puede lograr a través de una alimentación
oral espontánea o suplementada. EVALUACION NUTRICIONAL La evaluación del estado nutricional debe considerarse como una parte del examen clínico, y al igual que éste, reúne datos anamnésticos, del examen físico y de resultados de laboratorio. Sin embargo, la capacidad de la evaluación nutricional para predecir un resultado clínico puede ser problemática por la interacción entre malnutrición y otros factores como enfermedad e injurias. Dentro de las aproximaciones para una evaluación nutricional tenemos: (2) Peso corporal y pérdida de peso La evaluación del índice de masa corporal puede ser usada para medir nutrición tanto deficitaria como excesiva. Sin embargo en pacientes enfermos puede estar alterada por cambios en el agua corporal en deshidratación, edema o ascitis. De todos modos, una pérdida de peso mayor al 10% dentro de los seis meses previos es un buen indicador de resultado clínico. Antropometría El espesor del pliegue cutáneo en zona subescapular y tríceps proveen un índice de la grasa corporal, mientras que la circunferencia media del brazo provee medida de la masa muscular. Su utilización para identificar malnutrición es problemática debido a la potencial influencia de la edad, hidratación y estado físico. Aún así, valores marcadamente anormales (bajo el percentil 5) se asocian con pobre resultado clínico. Creatinina urinaria en 24 horas La excreción de creatinina con relación a la esperada por peso y edad da un índice de la masa corporal. Es un examen poco práctico en clínica, que exige recolección exacta de orina y función renal normal. Concentraciones de proteínas séricas a) Albúmina. Una baja concentración se correlaciona con alta incidencia de complicaciones médicas. Pero la albúmina sérica no es un buen índice de una adecuada ingesta nutricional. La malnutrición tiene un pequeño impacto en sus niveles, a causa de su larga vida media (18 a 20 días) y el gran tamaño de su pool; así los aumentos en el corto período se deben más bien a contracción del agua intra vascular. Por otra parte bajos niveles se pueden encontrar por disminución de su síntesis, incremento de su degradación (enfermedades inflamatorias), aumentos de las pérdidas en enfermedades renales o intestinales. b) Prealbúmina. Es una proteína de transporte para hormonas tiroídeas. La vida media es de 2 a 3 días y sus valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. Se sintetiza en el hígado y es catabolizada parcialmente por el riñón. La malnutrición puede disminuir sus niveles, pero también disminuye en infecciones y respuesta a las citoquinas. Inmunocompetencia Se evalúa la inmunidad celular con antígenos colocados vía intradérmica (cándida, PPD, estreptoquinasa. Se considera normal una induración eritematosa > de 5 mm a las 24 – 48 horas. Aunque esta prueba está alterada en malnutrición también puede alterarse por infecciones, desórdenes metabólicos (diabetes mellitus, uremia, cirrosis hepática, hepatitis, hemorragias, etc.), drogas (inmunosupresores y corticoides)y cirugía. Test de función muscular Incluyen medición de fuerza de músculos respiratorios, fuerza de agarre (medidos por dinamometría), y respuesta a estimulación eléctrica. En algunos estudios se encontró que estos parámetros son más específicos para estado nutricional y complicaciones postoperatorias que otros parámetros tradicionales. Evaluación Global Subjetiva (EGS) Es un método clínico que reúne parámetros de antecedentes clínicos, síntomas, y examen físico. La técnica puede realizarse en un tiempo breve y considera si (1) hay buena asimilación de nutrientes (baja de peso, disminución de la ingesta), (2) presencia de síntomas gastrointestinales (mal digestión o malabsorción), (3) capacidad funcional del paciente, (4) efectos en el examen físico (atrofia muscular, signos carenciales, etc.), y (5) si la enfermedad influirá en los requerimientos nutricionales. Los hallazgos de la historia y el examen físico permiten clasificar a los pacientes en bien nutridos, levemente malnutridos o severamente malnutridos. En estudios prospectivos la EGS fue un buen predictor de complicaciones en pacientes quirúrgicos. La combinación de la EGS con otros marcadores tradicionales de estado nutricional, como albúmina o inmunocompetencia aumenta la capacidad de predecir pacientes que desarrollarán complicaciones. De lo expresado en los párrafos anteriores se concluye que no
existe una técnica ideal para la evaluación nutricional,
ya que todos los parámetros utilizados son afectados por enfermedades
e injurias, y es difícil aislar el efecto de la malnutrición
de la influencia de la enfermedad misma en el resultado. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y RECOMENDACIONES (1) 1) Metabolismo en el ayuno: Durante los primeros días del ayuno, el individuo utiliza ácidos grasos y proteínas como fuente energética; gran parte de las reservas de glucógeno no se ven afectadas. Si el ayuno persiste varios días, se mantienen los ácidos grasos como principal fuente de energía, y el cerebro comienza a utilizar cuerpos cetónicos que sustituyen poco a poco el consumo cerebral de glucosa. 2) Metabolismo en el estrés: Se pueden observar dos fases características, con secuencias de fenómenos metabólicos y endocrinos.
3) Valoración de las necesidades: Calorías: El Gasto Energético en Reposo (GER) puede ser estimado considerando el Gasto Energético Basal (GEB) y un factor de patología. GER = GEB x 1.2 x Factor de patología El factor de patología puede estimarse en: -Desnutrición sin estrés 0.7 a 1 El GEB se puede estimar en 20 a 25 Cal/kg de peso al día, o bien con la fórmula de Harris y Benedict. Hombres = 66 + (13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) – (6.8 x edad años) Mujeres = 66.5 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x talla cm) – (4.7 x edad años) Proteínas: Los requerimientos se evalúan midiendo las pérdidas nitrogenadas. Las formas son midiendo el nitrógeno ureico urinario (NUU) o el nitrógeno total urinario en 24 hrs. Requerimientos proteicos = (NUU + 4) x 6.25 En pacientes con nutrición oral o parenteral: Requerimientos proteicos = (NTU + 2) x 6.25 En pacientes con nutrición parenteral: Requerimientos proteicos = (NTU + 1) x 6.25
Lípidos: Se recomienda aportar 20 a 30 % de las calorías totales Vitaminas y Minerales: Debe asegurarse un aporte suficiente; otras veces debe considerase las pérdidas adicionales: Por ejemplo, en diarreas el zinc debe aportarse aproximadamente 15 mg por cada litro de pérdidas intestinales (su déficit provoca exantema eccematoide). El déficit de cobre produce anemia microcítica y el de cromo, intolerancia a la glucosa. La deficiencia de ácidos grasos esenciales se evidencia en dermatitis, sequedad de piel y caída del cabello. Los requerimientos de las principales vitaminas y minerales son:
INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL Si bien no existen indicaciones claramente establecidas de Asistencia Nutricional, éstas deben considerar el objetivo de estabilizar un paciente crítico o recuperar a uno desnutrido, y de las limitaciones propias de la enfermedad en curso.(2) a. ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES:
b. ENFERMEDADES CAQUECTIZANTES:
C. PACIENTES CRITICOS:
d. SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO:
El soporte nutricional postoperatorio es necesario para pacientes incapaces de comer por períodos largos después de la cirugía. En pacientes críticamente enfermos, la pérdida de masa magra que ocurre (20 a 40 grs de nitrógeno por día) sugiere que la depleción crítica ocurre luego de 14 días de inanición. Por lo tanto la asistencia nutricional debe iniciarse en pacientes que no se espere que reinicien la alimentación oral dentro de 7 a 10 días. De todo lo anterior se resume que las indicaciones mejor establecidas para la asistencia nutricional son: (3)
Las indicaciones no probadas o que requieren mayores estudios son:
TECNICAS DE ASISTENCIA NUTRICIONAL La alimentación oral y las técnicas de suplementación enteral y parenteral son complementarias. La vía digestiva siempre será de elección por comodidad y costo. Esto es importante en pacientes críticos ya que la atrofia intestinal favorece la translocación bacteriana y la absorción de endotoxinas. Dentro de las distintas técnicas de asistencia nutricional tenemos: a) Alimentación oral suplementada: Se administra por boca una dieta con alto contenido nutricional, agregando fórmulas similares a las entregadas por sondas. b) Nutrición enteral por sondas: Se administran fórmulas líquidas directamente al tracto digestivo a través de sondas de intubación. Se utiliza en pacientes con función gastrointestinal conservada cuando la vía oral es insuficiente. Las indicaciones para su utilización son:
Está contraindicada en presencia de íleo, enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave, intolerancia por retención gástrica o diarrea. Las técnicas son variadas pudiéndose utilizar intubación nasogástrica o nasoenteral, o bien por esofagostomías, gastrostomías o yeyunostomías. Las complicaciones más habituales son diarrea (por administración a flujo rápido, patología intestinal, uso de antibióticos) o vómitos (retención gástrica por mal vaciamiento o íleo). Pueden producirse hiperglicemia o alteraciones hidroelectrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfemia). La complicación más grave es la neumonía aspirativa por regurgitación inaparente. c) Nutrición Parenteral (NP): Es la técnica de mayor complejidad, pero permite administrar por esta vía todos los nutrientes a pacientes con disfunción gastrointestinal. Para ser considerada una alternativa a la nutrición enteral debe considerar una serie de características en relación con el aporte de nutrientes.
Los diferentes tipos de NP disponibles son: 1 Nutrición Parenteral Periférica (NPP): Indicada en pacientes que no pueden recibir alimentos en un período corto (inferior a 10 días), como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente, falta de acceso venoso central o por complicaciones de la nutrición parenteral total. La asistencia nutricional puede ser parcial con soluciones glucosadas al 5 y 10 % y/o soluciones de aminoácidos al 3.5 %, que permiten ser administradas por venas periféricas. Esto permite además de aporte de agua y calorías, disminuir la movilización de aminoácidos musculares. La otra modalidad de NPP es la total, administrando diariamente 50 a 100 gr de aminoácidos, 50 gr de glucosa y 50 gr de lípidos, vitaminas y minerales. El aporte no debe ser mayor a 550 mOsm/L, por el riesgo de tromboflebitis. Para esto último, el cálculo de la osmolaridad se efectúa con las siguientes relaciones: Cálculo de osmolaridad:
De las complicaciones de la NPP las más frecuentes son de la vía venosa (flebitis o infección), hidroelectrolíticas y relacionadas a la glucosa, aminoácidos y lípidos, las cuales se analizarán más adelante. 2 Nutrición Parenteral Central (NPTC): Consiste en administrar una solución hiperosmolar que contiene todos los nutrientes necesarios a través de un catéter a permanencia que se coloca en la vena cava superior. Está indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional, cuando la vía digestiva o podrá ser utilizada en los próximos 7 a 10 días, sea por limitación total (resección intestinal, obstrucción intestinal, pancreatitis grave, peritonitis) o es insuficiente ( malabsorción, diarreas prolongadas) Las soluciones nutritivas consisten en:
La vía de administración es a través de la vena cava superior, la cual puede tolerar soluciones con concentración superior a los 1500 mOsm/L. La vigilancia minuciosa es imperativa para evitar complicaciones. Las soluciones se ajustan frecuentemente en volumen y composición según las necesidades. Se mide regularmente diuresis y signos vitales, y se pesa diariamente al enfermo. Los electrolitos se miden diariamente hasta conseguir la estabilidad, y luego cada 2 o 3 días; al menos semanalmente deben medirse hemograma, BUN, funciones hepáticas, fósforo y magnesio. La glicemia capilar se mide cada 6 horas durante los primeros días, si persiste la hiperglicemia se disminuye la concentración en la preparación o se agrega insulina. El aporte de glutamina,(4) un aminoácido abundante en el cuerpo humano, podría tener roles metabólicos importantes en promover la integridad tisular y mejorar el sistema inmune. Un estudio realizado en pacientes críticos mostró una significativa disminución de las muertes en el grupo que recibió NPT conteniendo glutamina, con respecto al grupo control. Las complicaciones de la NPTC pueden ser divididas en 3 categorías: 1. Complicaciones mecánicas
1. La mayoría de las complicaciones mecánicas se centran en la inserción del catéter. En este grupo consideramos.
Las complicaciones mecánicas tardías son:
2. Las complicaciones sépticas son las más serias y se refieren en este punto a las relacionadas al catéter. Casi nunca se inician en el momento de la inserción del catéter. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son el estafilococo coagulasa negativo, el estafilococo aureus coagulasa positivo, gérmenes gram negativos y hongos (cándida albicans). Las categorías de complicaciones sépticas son:
Sin embargo cabe destacar que un estudio no mostró evidencia entre modalidad de nutrición enteral o parenteral en términos de morbilidad séptica en globo.(5) 3. Las complicaciones metabólicas son variadas y relacionadas con la sobrecarga de aporte de varios nutrientes en la NPTC
El mecanismo por el cual ocurre es que en la inanición la energía proviene de los depósitos grasos, que no requieren fosfato. La realimentación con carbohidratos se estimula liberación de insulina que mueve glucosa y fosfato al interior de las células. La hipofosfatemia causa rabdomiolísis por depleción de ATP, insuficiencia respiratoria, deterioro de la contracción miocárdica y disminuye el umbral de arritmias. El cuadro puede ocurrir hasta en un 30% de los pacientes en una UCI, sin embargo la hipofosfatemia severa es menor al 0.5% de pacientes hospitalizados.
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