Dr. Victor Vera
Dr. Fernando Saldias
Abril, 2001
 
INTRODUCCION

Son elementos de apoyo diagnóstico dentro de los cuales los más utilizados son: la espirometría, test de provocación con metacolina o ejercicio, y test de difusión con monóxido de carbono. Otros examenes de uso menos frecuentes son la medición de volumenes pulmonares (ej.: pletismografía), presiones respiratorias máximas y oximetría de pulso.
Es necesario que todo internista tenga adecuado conocimiento teórico básico de estos examenes en especial en aquello referente  a indicaciones, interpretación y analisis de los resultados en un contexto clínico.

ESPIROMETRIA

Examen que permite la medición de volumenes pulmonares. Es un examen barato que demora aproximadamente 15 minutos, sin riesgos, constituyendo el procedimiento más utilizado. Los volumenes que mide este examen son los siguientes:

-Capacidad Vital Forzada (CVF): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y espiración máximas.
-Volumen Espiratorio Forzado dentro del primer segundo (VEF1)
-Flujo espiratorio forzado del 25 y 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75)
-Relación VEF1/CVF

Los valores normales de estos volúmenes son definidos operacionalmente como todos aquellos valores que estan por sobre el percentil 5 de la población. Estos valores dependen de variables como edad, sexo y estatura además de las características raciales de la población.

En la población chilena se utilizan para determinar los volúmenes normales los valores de referencia de Gutierrez y Cols (Rev. Méd Chile 1996; 124: 1295-1306), tomando en cuenta que los valores fueron obtenidos en una población mayor de 5 años que vive a nivel del mar.

Las indicaciones de espirometria son las siguientes:

a) Evaluación diagnóstica

-Evaluar síntomas como tos, disnea, ortopnea.
- Evaluar signos: hiperinsuflación, espiración prolongada, sibilancias.
-Evaluar resultados anormales de exámenes como hipoxemia, hipercapnia, policitemia o radiografías anormales de tórax.

b) Screening: se utiliza en personas  con factores de riesgo de enfermedad pulmonar y trabajadores expuestos a sustancias dañinas.
c)Medir efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar.
d)Riesgo preoperatorio: son contraindicación quirúrgica VEF1< 50% o VEF1< 0.8 lt.
e)Evaluar pronóstico
f)Monitorización-

Evaluar  efectividadde intervenciones terapeúticas. Ej.: broncodilatadores , corticoides.
- Evolución de enfermedades como EPOC, enfermedad intersticial pulmonar y Guillain Barré.
-Detección  de reacción adversa a drogas . ( Ej.: amiodarona)

g)Determinar discapacidad:  es uno de los exámenes fundamentales requeridos para acceder a jubilación.
 
Tipos de alteración espirométrica: (Sociedad Chilena de Enfermedades del Torax y tuberculosis) Existirían cuatro tipos de patrones (ver tabla 1).

Tabla 1

  CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75
Restrictivo Disminuido disminuido normal Normal o disminuido
Obstructivo con CVF normal Normal disminuido disminuido Disminuido
Obstructivo con CVF disminuido Disminuido disminuido disminuido Disminuido
Obstrucción mínima Normal normal normal Disminuido

Patrón Restrictivo: son causados por:

-Enfermedades con compromiso alveolar como neumonía, atelectasia, edema pulmonar.
- Enfermedades intersticiales como neumoconiosis y edema pulmonar.
- Lesiones que ocupan espacio intratorácico como tumores, quistes y derrame pleural.
- Enfermedades neuromusculares
-Enfermedades extrapulmonares . Ej.: ascitis.

Patrón Obstructivo con CVF normal: en el caso de presentar esta alteración es necesario determinar si esta es de origen central o bronquial. Son causas de obstrucción de vía aérea central tumores faringeos y laringeos, cuerpo extraño, compresión extrínseca. Son causa de obstrucción bronquial el asma bronquial y limitación crónica al flujo aéreo.

Patrón Obstructivo con CVF disminuido: son causados principalmente por patología obstructiva donde el volumen residual este aumentado. Ej.: EPOC.  También pueden ser causados por la asociación de una patología obstructiva y una enfermedad restrictiva. En caso de presentarse esta alteración el informe de la espirometría debe sugerir la necesidad de algún examen complementario diagnóstico.

Graduación de las alteraciones

Patología Restrictiva CVF
Leve < p 95 y > 65
Moderada < 65 y  > 50
Avanzada < 50

Patología Obstructiva VEF1
Leve >65
Moderada <65 y >50
Avanzada <50

Variabilidad  con brocodilatador
Se evalua la respuesta al uso de broncodilatadores inhalatorios. Hay tres tipos de respuesta:

-Normalización.
- Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal, definiéndose operacionalmente como aumento del VEF1 > 15%.
-Ausencia de cambio.

Técnica

Es importante exigir una buena espirometría ya que un examen de baja   calidad lleva  a la toma de examenes innecesarios.

Actualmente se utilizan las normas de estandarización de la Sociedad Ameriacana del Tórax de 1994, requiriendo un equipo que grafique los flujos. Se debe calibrar diariamente dado que los sensores de flujo se obstruyen con secreciones. Además la enfermera o tecnólogo que tome el examen debe estar capacitado y entrenado para reconocer esfuerzos aceptables por medio de la evaluación de curvas flujo volumen. Se requiere la un rápido flujo peak espiratorio y una duración de la espiración de 6 segundos, requiriendo tres maniobras aceptables y los dos valores más altos no deben presentar diferencias mayores a 200cc.
 
Análisis de una espirometría.

En la interpretación de una espirometría se deben responder en forma ordenada las siguientes preguntas:

-¿se efectuó con una técnica adecuada?  Para responder a esta pregunta es necesario observar la curva flujo volumen.
-¿cón que valores de referencia se comparan los resultados? En la actualidad se deben exigir los valores de  referencia de Gutierrez . Debieran estar en desuso los valores de Knudson. Además se debe exigir que la espirometria incluya los datos de edad, sexo y estatura del paciente.

-¿qué patrón espirométrico presenta ?
-¿ cuál es el grado de alteración del patrón espirométrico?
-¿ estos resultados son modificados con el uso de broncodilatadores?
-¿ es posible obtener una conclusión de estos resultados o es necesario complementar el estudio con otros examenes?

No hay que olvidar que el análisis siempre debe integrar   la anamnesis , el examen físico y examenes básicos.
 
Test de Provocación con Metacolina

Evalua la hipereactividad de la via aerea, es un examen que permite sugerir el diagnóstico de asma pero debe ser evaluado en relación al contexto clínico del paciente. Esta indicada en casos en que la espirometría no evidencia el diagnóstico, en pacientes que presentan tos en relación a ejercicio, frío, infecciones, exposición inhalatoria y alergenos, o sea aquellos que tengan un valor pre-test de 30-70%. Además evalua gravedad y respuesta terapeútica.

Esta contraindicado en pacientes con VEF1< 50% o < 1 lt., problemas cardiovasculares como infarto miocárdico, o accidente vascular encefálico en los últimos tres meses, hipertensión arterial no controlada. (P.A.: > 200/100), embarazo y lactancia.
Hay que tener en consideración que hay medicamentos que disminuyen la respuesta bronquial como:

-broncodilatadores inhalatorios
-teofilinas
-hidroxicina, cetirizina
-antileucotrienos
-café, té, bebidas cola, chocolate.

También hay medicamentos que incrementan la hiperreactividad como:

-exposición a antigenos ambientales (1-3 semanas)
-contaminantes( 1 semana).
-infección respiratorias ( 3-6 semanas)
-tabaco

Método:

-Se toma espirometría basal.
-Se determina VEF1 de referencia.
-Se miden VEF1 posterior al uso de nebulizaciones  con uso de diluyente( control ) y dosis progresivas de metacolina (0.03;0.06;0.125;0.25;0.5;1;2;4;8;16).
-Usando dosis progresivas de metacolina se busca una caída del VEF1 del 20%. La concentración  que produce este efecto se denomina PC20.


Interpretación:

Análisis Categorización
>16    Normal <8  Positivo
4 – 16    Límite  
1 – 4     Leve > 8 negativo
<1   Moderada  

Un paciente asintomático con valores de PC20 entre 1 y 16 puede corresponder a un paciente :

-sintomático luego de ejercicio pero no lo percibe como anormal.
-Asmático leve con baja percepción sintomática.
-Post infección viral, exposición  a antigeno, rinitis alergica, fumador con EPOC.
-Asma en etapa subclínica.

Test de Difusión de Monoxido de Carbono
Mide la capacidad de transferencia de gas del aire inhalado a los glóbulos  rojos en los capilares pulmonares.
Este es un examen cuyas indicaciones son:

1)Diagnóstico diferencial de cuadros obstructivos de la vía aérea.:

-En el caso de enfisema la capacidad de difusión esta disminuida.
-Cuando los resultados son normales son sugerentes de bronquitis crónica obstructiva
-Pacientes con asma presentan  capacidad de difusión normal o aumentada.

2)Screening de enfermedad intersticial pulmonar inicial como sarcoidosis etapa 1, alveolitis extrínseca alérgica, radioterapia torácica, y uso de drogas con toxicidad pulmonar ( amiodarona, nitrofurantoina, bleomicina)., transplante pulmonar o de médula ósea, HIV y alto riesgo neumocistis.

3) Diagnóstico diferencial de enfermedad restrictiva. En el caso de las enfermedades intersticiales la capacidad de difusión esta disminuida.  En el caso de enfermedades extrapulmonares la difusión esta normal como ocurre en los casos de obesidad, derrame pleural, engrosamiento pleural, cifoescoliosis, o patología neuromuscular.

4) Detección de enfermedades vasculares pulmonares donde la difusión esta disminuida como en los casos de embolias pulmonares recurrentes, hipertensión pulmonar primaria, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea y esclerosis sistémica.
5)Evaluación de discapacidad de EPOC y enfermedades intersticiales.

6) Monitorización de enfermedades pulmonares.
 

METODOLOGIA

Se utiliza el método de una respiración que consiste en la inspiración rápida de CO al 0.3% y Helio al 10%, manteniendo la respiración por 10 segundos seguidos de una espiración rápida obteniéndose una muestra del aire exhalado que no incluya aire del espacio muerto para determinar  la captación de CO.
 
FISIOPATOLOGIA

a)Difusión de CO disminuida causada por:

-Engrosamiento de la membrana alveolocapilar.
-Disminución del área de superficie de membrana alveolar.
-Reducción del vollumen de glóbulos rojos en capilares pulmonares.

b)Difusión de CO aumentada es causada por:

-Reclutamiento capilar
-Posición supina
- Shunt izquierda – derecha

INTERPRETACION
                       Alto             >140%                                                                                                                                                                                                                   
                       Normal       80 – 140%
                       Límite         76 – 80%
                       Leve             61 – 75%
                       Moderado   41 – 60%
                       Avanzado    < 40%
 

1) Capacidad de difusión aumentada: policitemia, obesidad , asma hemorragia pulmonar, shunt izquierda a derecha, insuficiencia cardíaca leve izquierda, ejercicio previo a la sesión.

2) Capacidad de difusión disminuida con espirometria normal: anemia, embolia pulmonar recurrente, hipertensión pulmonar primaria, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, y esclerosis sistémica, enfermedad intersticial temprana y aumento de la carboxihemoglobina.

3) Capacidad de difusión disminuida con espirometría con patrón obstructivo: enfisema. Si hay obstrucción leve sospechar fibrosis quística, déficit de alfa1antitripsina, bronquiolitis obliterante, bronquiectasia o linfangioleiomatosis.

4) Capacidad de difusión disminuida y espirometría con patrón restrictivo son sugerentes de sarcoidosis, asbestosis, TBC miliar, y falla cardíaca congestiva.

Hay que tener en cuenta que la capacidad de difusión puede verse modificada en algunas situaciones como:

- En los casos de anemia debieran corregirse los valores según la concentración de hemoglobina.

-Los fumadores pueden aumentar la difusión de CO dado el mayor nivel de carboxihemoglobina que presentan estos pacientes.

-La altitud produce un aumento de la capacidad de difusión dado la menor cantidad de oxigeno ambiental.
Otra variable interesante en la relación capacidad de difusión / volumen alveolar la que es útil en la diferenciación  entre enfermedad intersticial y enfisema , y en el control de estas patologías.

Este es un examen que  tiene alta variabilidad de laboratorio en laboratorio, lo que hay que tener en      cuenta en la evaluación de un caso clínico.
 

CONCLUSIONES

Los estudios de función pulmonar son fundamentales en la evaluación de la patología pulmonar. En su interpretación es importante evaluar el equipamiento usado, su control de calidad, el personal que toma el examen, los valores de referencia utilizados y por sobre todo el paciente  para obtener una adecuada interpretación del estado funcional del paciente y así evitar  examenes complementarios innecesarios.


BIBLIOGRAFIA

1.Recomendaciones sobre informe espirométrico.Primera parte. Enferm. Respir.cir.torác. 4:97-103,1988.

2.Recomendaciones sobre informe espirométrico. Segunda parte. Enferm. Respir.cir.torác. 4:138-149,1988

3.American Thoracic Society. Standardization of Spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 152:1107-1136,1995.

4.Crapo. Pulmonary function testing. NEJM 331:25-30,1994.

5.American Thoracic Society. Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 161:309-329,2000.

6.Gutierrez y cols. Determinación de valores espirométricos en una población chilena normal mayor de 5 años a nivel del mar. Rev Méd Chile 124:1295-1306,1996.

7.Diffusing capacity for carbon monoxide. Paul Enright. UpToDate. Vol 9 N° 1.