Dr. Victor Vera
Dr. Fernando Saldias
Abril, 2001
 
INTRODUCCION

Son elementos de apoyo diagnóstico dentro de los cuales los más utilizados son: la espirometría, test de provocación con metacolina o ejercicio, y test de difusión con monóxido de carbono. Otros examenes de uso menos frecuentes son la medición de volumenes pulmonares (ej.: pletismografía), presiones respiratorias máximas y oximetría de pulso.
Es necesario que todo internista tenga adecuado conocimiento teórico básico de estos examenes en especial en aquello referente  a indicaciones, interpretación y analisis de los resultados en un contexto clínico.

ESPIROMETRIA

Examen que permite la medición de volumenes pulmonares. Es un examen barato que demora aproximadamente 15 minutos, sin riesgos, constituyendo el procedimiento más utilizado. Los volumenes que mide este examen son los siguientes:

Los valores normales de estos volúmenes son definidos operacionalmente como todos aquellos valores que estan por sobre el percentil 5 de la población. Estos valores dependen de variables como edad, sexo y estatura además de las características raciales de la población.

En la población chilena se utilizan para determinar los volúmenes normales los valores de referencia de Gutierrez y Cols (Rev. Méd Chile 1996; 124: 1295-1306), tomando en cuenta que los valores fueron obtenidos en una población mayor de 5 años que vive a nivel del mar.

Las indicaciones de espirometria son las siguientes:

a) Evaluación diagnóstica

b) Screening: se utiliza en personas  con factores de riesgo de enfermedad pulmonar y trabajadores expuestos a sustancias dañinas.
c)Medir efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar.
d)Riesgo preoperatorio: son contraindicación quirúrgica VEF1< 50% o VEF1< 0.8 lt.
e)Evaluar pronóstico
f)Monitorización-

g)Determinar discapacidad:  es uno de los exámenes fundamentales requeridos para acceder a jubilación.
 
Tipos de alteración espirométrica: (Sociedad Chilena de Enfermedades del Torax y tuberculosis) Existirían cuatro tipos de patrones (ver tabla 1).

Tabla 1

Patrón Restrictivo: son causados por:

Patrón Obstructivo con CVF normal: en el caso de presentar esta alteración es necesario determinar si esta es de origen central o bronquial. Son causas de obstrucción de vía aérea central tumores faringeos y laringeos, cuerpo extraño, compresión extrínseca. Son causa de obstrucción bronquial el asma bronquial y limitación crónica al flujo aéreo.

Patrón Obstructivo con CVF disminuido: son causados principalmente por patología obstructiva donde el volumen residual este aumentado. Ej.: EPOC.  También pueden ser causados por la asociación de una patología obstructiva y una enfermedad restrictiva. En caso de presentarse esta alteración el informe de la espirometría debe sugerir la necesidad de algún examen complementario diagnóstico.

Graduación de las alteraciones

Variabilidad  con brocodilatador
Se evalua la respuesta al uso de broncodilatadores inhalatorios. Hay tres tipos de respuesta:

Técnica

Es importante exigir una buena espirometría ya que un examen de baja   calidad lleva  a la toma de examenes innecesarios.

Actualmente se utilizan las normas de estandarización de la Sociedad Ameriacana del Tórax de 1994, requiriendo un equipo que grafique los flujos. Se debe calibrar diariamente dado que los sensores de flujo se obstruyen con secreciones. Además la enfermera o tecnólogo que tome el examen debe estar capacitado y entrenado para reconocer esfuerzos aceptables por medio de la evaluación de curvas flujo volumen. Se requiere la un rápido flujo peak espiratorio y una duración de la espiración de 6 segundos, requiriendo tres maniobras aceptables y los dos valores más altos no deben presentar diferencias mayores a 200cc.
 
Análisis de una espirometría.

En la interpretación de una espirometría se deben responder en forma ordenada las siguientes preguntas:

-¿se efectuó con una técnica adecuada?  Para responder a esta pregunta es necesario observar la curva flujo volumen.
-¿cón que valores de referencia se comparan los resultados? En la actualidad se deben exigir los valores de  referencia de Gutierrez . Debieran estar en desuso los valores de Knudson. Además se debe exigir que la espirometria incluya los datos de edad, sexo y estatura del paciente.

-¿qué patrón espirométrico presenta ?
-¿ cuál es el grado de alteración del patrón espirométrico?
-¿ estos resultados son modificados con el uso de broncodilatadores?
-¿ es posible obtener una conclusión de estos resultados o es necesario complementar el estudio con otros examenes?

No hay que olvidar que el análisis siempre debe integrar   la anamnesis , el examen físico y examenes básicos.
 
Test de Provocación con Metacolina

Evalua la hipereactividad de la via aerea, es un examen que permite sugerir el diagnóstico de asma pero debe ser evaluado en relación al contexto clínico del paciente. Esta indicada en casos en que la espirometría no evidencia el diagnóstico, en pacientes que presentan tos en relación a ejercicio, frío, infecciones, exposición inhalatoria y alergenos, o sea aquellos que tengan un valor pre-test de 30-70%. Además evalua gravedad y respuesta terapeútica.

Esta contraindicado en pacientes con VEF1< 50% o < 1 lt., problemas cardiovasculares como infarto miocárdico, o accidente vascular encefálico en los últimos tres meses, hipertensión arterial no controlada. (P.A.: > 200/100), embarazo y lactancia.
Hay que tener en consideración que hay medicamentos que disminuyen la respuesta bronquial como:

También hay medicamentos que incrementan la hiperreactividad como:

Método:

Interpretación:

Un paciente asintomático con valores de PC20 entre 1 y 16 puede corresponder a un paciente :

Test de Difusión de Monoxido de Carbono
Mide la capacidad de transferencia de gas del aire inhalado a los glóbulos  rojos en los capilares pulmonares.
Este es un examen cuyas indicaciones son:

1)Diagnóstico diferencial de cuadros obstructivos de la vía aérea.:

2)Screening de enfermedad intersticial pulmonar inicial como sarcoidosis etapa 1, alveolitis extrínseca alérgica, radioterapia torácica, y uso de drogas con toxicidad pulmonar ( amiodarona, nitrofurantoina, bleomicina)., transplante pulmonar o de médula ósea, HIV y alto riesgo neumocistis.

3) Diagnóstico diferencial de enfermedad restrictiva. En el caso de las enfermedades intersticiales la capacidad de difusión esta disminuida.  En el caso de enfermedades extrapulmonares la difusión esta normal como ocurre en los casos de obesidad, derrame pleural, engrosamiento pleural, cifoescoliosis, o patología neuromuscular.

4) Detección de enfermedades vasculares pulmonares donde la difusión esta disminuida como en los casos de embolias pulmonares recurrentes, hipertensión pulmonar primaria, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea y esclerosis sistémica.
5)Evaluación de discapacidad de EPOC y enfermedades intersticiales.

6) Monitorización de enfermedades pulmonares.
 

METODOLOGIA

Se utiliza el método de una respiración que consiste en la inspiración rápida de CO al 0.3% y Helio al 10%, manteniendo la respiración por 10 segundos seguidos de una espiración rápida obteniéndose una muestra del aire exhalado que no incluya aire del espacio muerto para determinar  la captación de CO.
 
FISIOPATOLOGIA

a)Difusión de CO disminuida causada por:

b)Difusión de CO aumentada es causada por:

INTERPRETACION
                       Alto             >140%                                                                                                                                                                                                                   
                       Normal       80 – 140%
                       Límite         76 – 80%
                       Leve             61 – 75%
                       Moderado   41 – 60%
                       Avanzado    < 40%
 

Hay que tener en cuenta que la capacidad de difusión puede verse modificada en algunas situaciones como:

Este es un examen que  tiene alta variabilidad de laboratorio en laboratorio, lo que hay que tener en      cuenta en la evaluación de un caso clínico.
 

CONCLUSIONES

Los estudios de función pulmonar son fundamentales en la evaluación de la patología pulmonar. En su interpretación es importante evaluar el equipamiento usado, su control de calidad, el personal que toma el examen, los valores de referencia utilizados y por sobre todo el paciente  para obtener una adecuada interpretación del estado funcional del paciente y así evitar  examenes complementarios innecesarios.

BIBLIOGRAFIA

1.Recomendaciones sobre informe espirométrico.Primera parte. Enferm. Respir.cir.torác. 4:97-103,1988.

2.Recomendaciones sobre informe espirométrico. Segunda parte. Enferm. Respir.cir.torác. 4:138-149,1988

3.American Thoracic Society. Standardization of Spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 152:1107-1136,1995.

4.Crapo. Pulmonary function testing. NEJM 331:25-30,1994.

5.American Thoracic Society. Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 161:309-329,2000.

6.Gutierrez y cols. Determinación de valores espirométricos en una población chilena normal mayor de 5 años a nivel del mar. Rev Méd Chile 124:1295-1306,1996.

7.Diffusing capacity for carbon monoxide. Paul Enright. UpToDate. Vol 9 N° 1.