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Dra. Claudia Bambs Sandoval
Dr. Pedro Paulo Marín.
Mayo de 2001
INTRODUCCION
El síndrome confusional agudo es uno de los trastornos cognitivos
más importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como
por su implicancia pronóstica, pudiendo ser la primera manifestación
de deterioro cognitivo. Además, puede ser la forma clínica
de presentación de patologías graves en el anciano o aparecer
en el curso de ellas, a veces asociado al tratamiento farmacológico
utilizado. Por otra parte, el desarrollo de síndrome confusional
agudo se asocia a importantes consecuencias del punto de vista económico
y social, pues los enfermos afectados requieren cuidados especiales
por parte del equipo de salud, tienen mayor riesgo de caídas (con
las complicaciones derivadas de éstas) y, generalmente, tienen
estadías hospitalarias más prolongadas.
DEFINICION
El síndrome confusional agudo, llamado también delirio,
corresponde a un trastorno cognitivo-conductual de curso agudo, fluctuante
y reversible, de etiología multifactorial, en el contexto de patología
médica o quirúrgica subyacente.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del delirio en los adultos mayores hospitalizados
se ha estimado en 10 a 60% (1).
Cerca del 30% de los pacientes ancianos con patología médica
presentan delirium en algún momento de su hospitalización.
En un contexto quirúrgico esta cifra varía de un 10 a 50%,
siendo mayor en cirugías cardíacas (30%) y de cadera (mayor
a 50%).(2).
En pacientes ambulatorios la prevalencia de delirium es considerablemente
menor y entre aquellos que residen en “nursing home” se estima
en 9 a 10% (3).
En el ámbito de la atención de urgencia estudios recientes
han reportado una incidencia de delirio de un 10%, pero sólo uno
de cada cinco casos es reconocido por el médico de urgencia (4,
5).
Existe una relación clara entre delirio y demencia: Se ha reportado
un 40% de delirio entre pacientes con demencia conocida a su ingreso al
hospital (6), mientras que del total de enfermos con delirio sólo
el 25% tiene demencia. En base a estos datos se postula que el delirio
puede ser el primer indicador de una demencia no reconocida. Por otra
parte, la demencia es uno de los factores de riesgo constitucionales para
el desarrollo de delirio (2).
El delirio rara vez afecta a individuos jóvenes, pero puede ocurrir
en el contexto de patologías graves, como fiebre tifoidea, neumonía
y malaria.
Se debe considerar que en el anciano el umbral de confusión es
mucho menor que en personas jóvenes, y en los ancianos con demencia
este umbral es aún menor.
El delirio en el anciano debe considerarse un síntoma y obliga
a buscar la patología desencadenante.
Al respecto, se sabe que el retraso en el diagnóstico y tratamiento
se asocian a mayor morbimortalidad (7).
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.
No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se desencadena
un síndrome confusional agudo en respuesta a ciertas noxas. No
se ha podido demostrar daño cerebral estructural (2).
Tanto las patologías corticales como las subcorticales constituyen
un factor de riesgo para delirio.
En el EEG destaca un enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa)
y aparición de actividad delta y theta en proporción al
deterioro cognitivo. Estos hallazgos son inespecíficos (2).
El delirio se considera una manifestación neuropsiquiátrica
inespecífica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral
con énfasis en un desbalance de neurotransmisores (acetilcolina,
GABA y dopamina) (8).
Existe evidencia a favor de la importancia del sistema colinérgico
en el desarrollo de delirio: drogas anticolinérgicas causan delirio
en voluntarios sanos y el efecto se revierte con anticolinesterásicos
como fisostigmina (2).
Por otra parte, mediadores inflamatorios como interleuquinas e interferón
alfa podrían tener un rol en el delirio, así como las endorfinas
(1,2).
CUADRO CLINICO
Por definición, se trata de un proceso agudo, de horas a días
de evolución. Típicamente sigue un curso fluctuante
durante el día, siendo mayor en las noches (fenómeno conocido
como “sundowning”).
En la etapa inicial es frecuente observar intranquilidad, hipersensibilidad
visual y auditiva e inversión del ciclo sueño-vigilia, todos
elementos que deberían alertar al equipo tratante.
En pacientes con demencia de base, el signo cardinal es el quiebre en
la evolución, con un rápido deterioro cognitivo. En el anciano
la manifestación más frecuente de delirio es la hipoactividad.
La agitación está presente en menos de un tercio de los
pacientes con delirio (9).
Factores de riesgo constitucionales
-Deterioro sensorial (visual o auditivo) y edad avanzada (a mayor
edad mayor riesgo de delirio).
-Demencia, Enfermedad de Parkinson, AVE: Estas condiciones están
presentes en casi la mitad de los enfermos con delirio.
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Factores de riesgo precipitantes
-Reacciones adversas a drogas: Presente en un 30% de los casos
de delirio (*)
-Infecciones urinarias, respiratorias y cutáneas.
-Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos.
-Estados de baja perfusión.
-Deprivación de alcohol y sedantes.
-Factores ambientales: Cambios de sala, falta de sueño
y otros (7).
-Trauma o cirugía reciente (8).
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La asociación de estos factores tiene un efecto multiplicativo
más que sumatorio.
(*) DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO.
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Narcóticos :
meperidina (alto riesgo), morfina (bajo riesgo)
Sedantes :
triazolam, alprazolam
Bloqueadores H2 : ranitidina, famotidina, nizatidina
Antiparkinsonianos : amantadina, levodopa/carbidopa, bromocriptina
Anticolinérgicos :
atropina, amitriptilina, difenhidramina, tioridazina
escopolamina, quinidina.
Otros
: digoxina, corticoides, propanolol,
clonidina, metildopa,
lidocaína,
HIN, rifampicina, AINE, etc.
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Subtipos clínicos de delirio:
1.Hiperalerta o hiperactivo: Agitado (fácil diagnóstico).
2.Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido (diagnóstico diferencial
con demencia y depresión).
3.Mixto: Alterna hiper e hipoactividad en el tiempo.
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Según una revisión de 1995 un 15% de los delirios serían
hiperactivos, un 19% hipoactivos y un 52% mixtos (8). No existe relación
directa entre la causa y el tipo de delirio, pero se ha visto asociación
entre la deprivación de alcohol y sedantes con el subtipo hiperactivo,
mientras que la encefalopatía hepática y renal se asocian
más al subtipo hipoactivo.
Criterios diagnósticos de delirio: DSM IV modificado (10).
A) Alteración de la conciencia (menor alerta al
ambiente), con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar
la atención.
B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación,
alteración del lenguaje) o aparición de disturbios
de la percepción no explicables por una demencia preexistente
o en desarrollo.
C) Desarrollo en un corto período (horas o días),
y con fluctuaciones a lo largo del día.
D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio
que el delirio es causado por:
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a- una enfermedad médica general, o
b- intoxicación o efecto colateral de drogas, o
c- privación de sustancias, o
d- múltiples factores.
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Recomendaciones prácticas para reconocer delirio (2):
1. Realizar test cognitivo en la 1 entrevista.
2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.
3. Revisar ficha de enfermería buscando datos sobre: desorientación,
comunicación inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones,
etc.
4. Realizar test de atención:
- serie 7
- invertir días de la semana
- escribir una frase.
5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye). (2):
a. Inatención.
b. Comienzo agudo y curso fluctuante.
c. Pensamiento desorganizado.
d. Alteración del nivel de conciencia.
Deben estar a y b presentes más c ó d.
ESTUDIO DIAGNOSTICO
-Evaluación general con: Hemograma-VHS, función
renal, glicemia, calcemia, electrolitos, orina.
-Niveles plasmáticos de drogas si corresponde, ej.: digoxina,
litio, quinidina.
-Función tiroidea y vitamina B12 si el deterioro es subagudo.
-Punción lumbar no de rutina. A considerar si no se encuentra
patología desencadenante.
-Estudio radiológico debe ser selectivo: Indicado en pacientes
con déficit focal o sospecha de trauma.
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TRATAMIENTO
Prevención
En todo enfermo geriátrico se debe evitar el uso de drogas anticolinérgicas,
sedantes y narcóticos; mantener una buena hidratación y
oxigenación; optimizar las medidas ambientales, con énfasis
en elementos de orientación (reloj, calendario); incorporar a los
familiares en los cuidados del enfermo. Todas estas medidas tienen mayor
relevancia en aquellos enfermos geriátricos con factores de riesgo
para delirio.
Tratamiento específico
Lo fundamental es el tratamiento de la enfermedad de base. Sin embargo,
en muchos casos el delirio tiene una evolución más prolongada
que la de la enfermedad desencadenante.
Tratamiento de soporte
La mayoría de las veces las medidas no farmacológicas son
suficientes: adecuada nutrición y aporte de vitaminas, cuidados
de enfermería, evitar la deprivación sensorial mediante
el uso de lentes y audífonos, evitar al máximo la contención
física dado que aumenta la agitación.
Al respecto, es preferible la vigilancia por una cuidadora o un
familiar cercano que tranquilice y reoriente al paciente (2). Sólo
en los casos de agitación importante se deben considerar las medidas
farmacológicas
:
-Haloperidol: El concepto es usar la dosis mínima posible (0,5
a 1 mg vo, iv o im).Tiene bajo riesgo de hipotensión y sedación,
pero puede causar síntomas extrapiramidales graves en ancianos,
especialmente aquellos con demencia. Su inicio de acción es 10
a 30 minutos por vía im, y más si se usa por vía
oral. Se recomienda partir con dosis de 0,5 mg im y repetir cada 30 minutos
doblando la dosis hasta controlar la agitación; al día siguiente
dar por vía oral la mitad de la dosis total requerida y mantenerla
hasta que pase el cuadro.
-Risperidona y olanzapina: Son fármacos con un buen efecto
antipsicótico y menos efectos laterales que haloperidol,
por lo que se recomienda su uso. La principal limitación
de este tipo de drogas es el costo elevado.
-Benzodiazepinas como lorazepam 0,5 a 1 mg tienen un inicio de
acción mucho más rápido (5 minutos por vía
parenteral), pero pueden empeorar la confusión y sedación.
Se consideran de elección en los casos de privación
de alcohol y sedantes. En estos casos, su uso en combinación
con neurolépticos ha demostrado reducir el riesgo de efectos
laterales extrapiramidales.
-Trazodona 25 a 50 mg vo en la noche: Recomendado en pacientes
con delirio inicial, para mantener el ciclo sueño-vigilia.
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PRONOSTICO
El delirio se asocia a un aumento de mortalidad entre 2 y 20 veces
(2). Además, la morbilidad a corto plazo también aumenta:
mayor estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones
médicas, acentuación del deterioro funcional y mayor riesgo
de institucionalización definitiva (7).
Un estudio mostró que sólo el 4% de los enfermos con delirio
recuperaron su estado cognitivo basal al momento del alta y a los 6 meses,
sólo un 18% (9,12). A más largo plazo, se estima que sólo
un tercio de los pacientes recuperan su independencia en la comunidad
a 2 años de un episodio de delirio (12).
Esto podría reflejar la progresión de una demencia no reconocida
(2).
Todo lo anterior enfatiza que si bien el delirio es una condición
reversible, a menudo es el comienzo de problemas muy serios para el anciano
y su entorno (familia y equipo de salud).
BIBLIOGRAFIA.
1. Texto: Principles of Family Practice. Cap.7.
2. Francis J. Delirium in Older Patient. J Am Geriatr Soc.
1992; 40:829- 838.. 3.Textbook: Principles and Practice of Geriatric Medicine.
Pathy. Pg 912- 914.
4. Naughton et al. Delirium and other cognitive impairment in older adults
in an emergency department. Ann Emerg Med 1995; 25:751.
5. Lewis et al. Unrecognized delirium in ED geriatric patients. Am J Emerg
Med 1995; 13: 142.
6. Lipowsky ZJ. Delirium in Elderly Patient. N Engl J Med.1989;
120 (9): 578-582.
7. Levkoff SE, Safran C, Cleary PD et al. Identification of factors
associated with the diagnosis of delirium in elderly hospitalized patients.
J.Am Geriatr Soc 1988; 36: 1099- 1104.
8. Rummans T, Evans J, Krahn LE et al. Delirium in elderly patients:Evaluation
and management. Mayo Clin Proc. 1995; 70: 989- 998.
9. Francis el al. A prospective study of delirium in hospitalized elderly.
JAMA 1990; 263: 1097.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington (DC): American
Psychiatric Association, 1994: 123- 133.
11. Von Mûhlenbrock. Contención física y Medicamentosa
en el anciano agitado.Revista Geriatrika. Abril 1996.
12. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of
older medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc. 1992;
40:601- 606.
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