Dr. Ladislao Morell  Cárcamo
Dr. Miguel Marchesse Rolle
Agosto, 2001
 
INTRODUCCION    

En el manejo del paciente inestable en emergencia, o en el traslado del mismo, la vía aérea ha sido un problema conceptual y práctico inherente  a la actividad.

Para ordenar los problemas se ha jerarquizado los distintos pasos en el manejo del paciente en riesgo vital. Es por esta razón que la vía aérea ocupa normalmente nuestra primera prioridad, para oxigenar y ventilar
.
Fue en la década de los setenta cuando se comenzó a aplicar la secuencia rápida de inducción en anestesia de urgencia, con el fin de facilitar la intubación y disminuir sus complicaciones en pacientes con estómago potencialmente lleno.

Este mismo concepto  ha trascendido a la sala de reanimación. Mejorando de esta manera el enfrentamiento de los pacientes. Sin embargo esta técnica no debe considerarse un algoritmo rígido sino que una guía que ayudará en el caso particular de cada individuo.

El concepto de manejo de vía aérea involucra mucho más que el proceso de intubación traqueal, cayendo con mucha frecuencia a la sobresimplificación del problema.
En este tópico revisaremos brevemente los conceptos anatómicos, prácticos y de manejo básico en el enfrentamiento de la  vía aérea.

ANATOMÍA 

Por vía aérea debemos entender no solo a las estructuras relacionadas con la laringe. Esto debido a que cualquier alteración anatómica previa a esta comprometerá nuestro concepto de manejo de vía aérea. En este sentido dividiremos la vía aérea en superior, media e inferior.

Superior :Se extiende desde la cara hasta la laringe. Su función es  humedificar  y dar soporte rígido a la entrada de aire. Es a través de ella que accederemos normalmente destacando aquí la epiglotis como punto de  referencia más común.

Media :Principalmente compuesta por la laringe, aquí esta el punto mas estrecho de la vía aérea.

Función fonatoria. A este nivel están las estructuras anatómicas involucradas en los reflejos de protección de la vía aérea. Es este el reparo anatómico más importante en nuestro enfrentamiento, siendo la visualización de la glotis el mejor signo al asegurar una vía aérea.

Inferior : Esta se extiende desde la tráquea. Abarca la mayor extensión de la vía aérea, y es el territorio donde funcionalmente queremos actuar.

La evolución de la técnica y el desarrollo de formas de rescate y traslado han ido provocando la aparición de diferentes materiales para asegurar la vía aérea.

Estos materiales  pueden ser divididos en dos grupos:

Provisorios y definitivos haciendo la salvedad en que esta diferencia es  arbitraria y que frente a un intento frustro  de intubación orotraqueal, un tubo “provisorio” puede ser nuestra vía aérea asegurada.

Esto ha venido a quedar de manifiesto en el desarrollo de   unidades de rescate  donde a manera de reducir retrasos se han creado valiosos materiales de intubación ciega.
A manera de ordenar  los diferentes equipamientos los revisaremos de acuerdo a sus diferentes accesos anatómicos.

ORALES

Orofaríngeos

-Cánula Mayo: Aparato en forma de signo de interrogación cuya utilidad radica en su facilidad de instalación y en el evitar el colapso de las partes blandas en la orofaringe. No evita la aspiración

-Mascarilla laríngea: Aparato formado por un tubo en cuyo extremo se localiza un anillo inflable que deberá hacer contacto con la entrada de la laringe. Esta   introducción es de manera ciega y no evita la aspiraciónTécnica más usada requiriendo sólo de un laringoscopio curvo   (de Macintosh, que daña menos la dentadura y se inserta en la vallécula) o recto (de Miller, que permite una mayor visualización de la cuerda y se introduce  posterior a epiglotis).  Esta es la técnica y vía más utilizada en nuestro medio. Requiere personal entrenado y los materiales necesarios para realizar el procedimiento.

La técnica básica consiste en colocar el paciente en decúbito dorsal a una altura lo suficientemente cómoda para realizar la laringoscopía. El cuello se extiende y se levanta la cabeza suavemente con una almohadilla, asemejando una posición de olfateo.



 Orofaringotraqueales  Aparatos con sistema mixto de tubos. De instalación ciega: Su objetivo se basa en que en un 95% la intubación será esofágica.

Con la insuflación de un balón faríngeo y con agujeros posteriores a este se lograra la ventilación . En caso de realizar intubación traqueal, este aparato tiene un canal  de ventilación traqueal separado. 


NASALES

Estos aparatos y técnicas generalmente son de uso electivo. Requiere  de la ausencia de traumas o alteraciones anatómicas de la vía aérea superior.

Nasofaríngeo  Cánula blanda con bisel romo que se introduce por una fosa nasal con lubricante.

Nasotraqueal Son biselados. Se introducen con el bisel  hacia cornetes. Exige para intubación ciega la persistencia de ventilación del paciente. Puede ayudarse con laringoscopía  y una pinza conductora.


QUIRÚRGICAS

Actualmente estas vías quedan reservadas a las cricotiroidotomías, debido a que es un procedimiento rápido, fácil y con pocas complicaciones en manos entrenadas.

Existen aparatos específicos para este procedimiento, con dilatadores y cánula especial.  Frente  a la inexistencia de esta vía existen alternativas con accesos finos que exigen el uso de un sistema de ventilación en jet. Si no se cuenta con el aparato existe la posibilidad de conectar el teflón (14 f) de la cricotiroidotomía a la red de oxígeno, procurando antes fabricar un sistema de válvula de oclusión digital, para asemejar el sistema de jet.


SECUENCIA RÁPIDA DE INDUCCIÓN

La secuencia rápida de inducción es un concepto de anestesia que ha trascendido al manejo de la vía aérea de un paciente en emergencia, a la cual también se le considera con estómago lleno y con alto riego de aspiración.

La inducción no es sino el uso de agentes  farmacológicos para llevar al paciente de un estado de conciencia a inconsciencia rápidamente. Las diferentes características de cada uno de ellos, lo harán atractivo en diferentes escenarios clínicos.

La SRI involucra  una serie de conceptos encaminados a realizar un acto médico con las mínimas   complicaciones posibles.

Para esto mencionaremos paso a paso las diferentes condiciones   y situaciones para evitar olvidarlas

1. - La decisión de intubar a un paciente exige el que todo el material este disponible y funcionando, teniendo preparada una o varias técnicas en caso de intentos frustros
2. - Establecer acceso venoso
3. - Preoxigenar con mascarilla facial y bolsa utilizando o no   un equipo provisorio(ej. Cánula Mayo) Iniciar presión cricoidea.
4. - Premedicar con todos aquellos fármacos que la condición del paciente exija.
5. - Inducción con el agente elegido.
6. - Agente paralizante  depolarizante o no depolarizante, según parezca necesario (Estos agentes no deberán usarse  si no existe una vía completamente segura)
7. - Laringoscopia e intubación
La contraindicación más importante para realizar una secuencia rápida de inducción es  la incapacidad de realizar una cricotiroidotomía.
La sospecha de daño medular no es una contraindicación de SRI, solo exige un tercer individuo para una intubación con alineamiento cervical (no tracción).


DROGAS

Inductores

La elección de los distintos agentes de inducción se basa esencialmente en la condición del paciente y en el propósito de la intubación.

El uso de agentes anestésicos barbitúricos debe considerar  la depresión miocárdica y la hipotensión, siendo en este sentido más segura la utilización de  no barbitúricos, que además afectan poco la perfusión cerebral.

Dentro de los agentes  más usados por su disponibilidad y costo están las benzodiacepinas, debiendo tener presente  que pueden provocar hipotensión  y reacciones paradojales.
De mucha utilidad son los opiáceos siendo seguros y con  pocos efectos depresores sobre la hemodinamia.

Mención aparte requiere los agentes disociativos como la ketamina, que tiene un efecto relajante sobre la musculatura bronquial, siendo de especial ayuda en pacientes con crisis asmáticas.
Se debe recordar siempre el lograr una buena inducción antes de usar relajantes musculares.

TABLA 1
Anestésicos
 
Barbitúricos 
No Barbitúricos
Benzodiacepinas

Opioides 
Pentotal:  3 a 5 mg/kg
Etomidato:0.1- Propofol :2mg/Kg
Midazolam: 0.1-0.3
Diazepam :0.05-0.2 mg/Kg
Morfina .0.05-0.1 mg/Kg
Disociativos Fentanyl 3-4 ug/Kg
Ketamina 1-2 mg/Kg

 Relajantes musculares El uso de relajantes para facilitar y agilizar la intubación   tiene dos puntos:

a)Determinar su uso
b)Determinar el tipo de relajante


El uso de relajantes  va a provocar apnea en nuestro paciente con todo lo que ello significa, por lo que debemos adelantarnos a la falla de la intubación con una segunda opción de vía aérea.  La elección del tipo se realiza entre dos grupos: Depolarizantes y no depolarizantes. Los primeros, cuyo principal exponente es la succinilcolina esta formada por dos moléculas  de acetilcolina que actúa a través de estimulación  no competitiva en la placa neuromuscular causando característicamente fasciculaciones al momento de su acción. Son de corto tiempo de duración siendo ideales en la SRI.Tiene pocos efectos hemodinámicos(bradicardia, hipotensión) Sin embargo debemos ser cautos en dos escenarios, en pacientes con hiperkalemia o en condiciones que pudieran acarrearlas (gran quemado) y pacientes con antecedentes de hipertermia maligna.Pueden aumentar la presión intracraneana, sin embargo esto no traduciría efectos clínicos.

Los agentes no depolarizantes actúan también a nivel de placa neuromuscular de manera competitiva. Existe una gran variedad, diferenciándose en diferentes perfiles hemodinámicos y tiempo de acción.Estos pueden ser revertidos con anticolinesterásicos.
 
Depolarizante Succinilcolina : 1-2 mg/Kg
No Depolarizante Rocuronium: 1 mg/Kg
  Vecuronium:; 0.1 mg/Kg 

En conclusión el enfrentamiento de una vía aérea exige mucha concentración y conocimiento del acto. Al indicar la intubación de un paciente debemos adelantarnos siempre a cualquier complicación iatrogénica, recordando que la mantención de la calma es el mejor enfrentamiento de una emergencia.
 

BIBLIOGRAFIA

1.-Polansky,M. Airway Management:The Basics Of Endotracheal Intubation. The Internet Journal of Academic Physician Assistants 1997 Vol1 N1.
2.-Pousman, R. Rapid Sequence Induction for Prehospital Providers. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2000 Vol4 N 1.
3.-Endotracheal Tube Management. UpToDate Vol9 N1.
4.-Manual de ATLS. Comité de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos.