En los vicios valvulares se trata de una estenosis o de una insuficiencia. La primera consiste en una válvula estrechada que produce un aumento de la resistencia al paso de la sangre y con ello, una sobrecarga de presión de la cámara proximal a la estenosis. La segunda consiste en un cierre valvular incompleto que produce una regurgitación de sangre y con ello, una sobrecarga de volumen de la cámara proximal a la insuficiencia. Pueden coexistir una estenosis y una insuficiencia. Así por ejemplo, en una estenosis producida por fusión de velos, éstos, además, pueden estar retraídos. Este vicio valvular doble se llama enfermedad valvular (Fig. 1-23).

 

Figura 1.23
a: válvula semilunar normal, b: insuficiencia por retracción de velos, c: estenosis por fusión de comisuras, d: enfermedad valvular: estenosis (por fusión de comisuras) e insuficiencia (por retracción de velos)

En los vicios valvulares pueden distinguirse dos formas según que la deformación primaria ocurra en el anillo o en los velos: son las formas anular y orificial, respectivamente. Además cabe distinguir los distintos mecanismos que pueden dar origen a estas formas y los procesos nosológicos correspondientes. En la tabla siguiente se indican formas, mecanismos y procesos principales en las válvulas izquierdas.

 

INSUFICIENCIAS VALVULARES

Formas

Mecanismos

Procesos

Anular

Distensión del anillo

Dilatación del miocardio

Orificial

Retracción de velos

E. reumática, E. lenta

Perforación de velos

Endocarditis infecciosas

Rigidez de velos

Calcificación: Endocarditis reumática, E. lenta

ESTENOSIS VALVULARES

Formas

Mecanismos

Procesos

Orificial

Fusión de velos

E. reumática, E.lenta

Obstrucción del orificio

Masas trombóticas (E. lenta), calcáreas (calcif. idiop.), mixomas

Rigidez de velos

Calcificación: E. reumática, Endocarditis lenta


Prácticamente no existen estenosis adquiridas por reducción del anillo valvular mismo. En verdad, son rarísimas (por calcificación idiopática del anillo mitral). Los mecanismos indicados en la tabla valen en principio para cualquier válvula, pero ocurren preferentemente en la mitral y en la válvula aórtica.

En la mitral se dan mecanismos particulares por alteración del aparato músculo-tendíneo, todos los cuales causan insuficiencia. Estos son: ruptura o retracción de músculos papilares (en infarto reciente o cicatriz de infarto, respectivamente), ruptura o elongación de cuerdas tendíneas (en la degeneración mixoide) y retracción de cuerdas tendíneas (en la endocarditis reumática). La degeneración mixoide en la vávula mitral suele producir insuficiencia por prolapso de un velo hacia la aurícula. Además, la calcificación idiopática de la mitral puede causar insuficiencia por tracción de los velos hacia la aurícula, o estenosis por estrechamiento del orificio.

Por otra parte, dado que el anillo valvular aórtico está engranado con la túnica media de la aorta, en esta válvula se dan algunos mecanismos particulares debidos a procesos que afectan primariamente esa túnica y que se extienden eventualmente hasta la vávula. Estos mecanismos también producen insuficiencia y son: diástasis de comisuras (en la aortitis luética) y luxación del anillo (por disección de la media). Además, en la aortitis sifilítica el proceso inflamatorio puede afectar los velos con retracción o destrucción.

Considerados en conjunto, los mecanismos que causan insuficiencia son más frecuentes que los que producen estenosis. Especialmente en la mitral la estenosis pura es poco frecuente ya que las más de las veces están afectadas las cuerdas tendíneas por retracción. En este último caso, la válvula estenótica, por tracción hacia abajo, se presenta como una estenosis infundibular (en propiedad, con componente de insuficiencia). En el primer caso, cuando no hay tracción del orificio hacia abajo, se habla de estenosis en ojal . En la vávula aórtica la fusión extensa de velos entre sí lleva a la formación de un tabique, que al retraerse, deja sólo un rafe, y la válvula puede dar la impresión de una bicúspide (en propiedad, es una válvula pseudobicúspide).